1. Wat is er aan de hand?
2. Hoe is de nieuwe richtlijn anders dan de oude?
3. Waarom wordt de nieuwe richtlijn verwelkomd?
4. Waarom was de oude richtlijn problematisch?
5. Hoe is NICE tot de nieuwe richtlijn gekomen?
6. Was NICE te streng in het gebruik van het GRADE-systeem om onderzoek uit het verleden te verwerpen?
7. Was het evaluatieproces van NICE verstoord door patiëntenbelangen ten koste van wetenschappelijke nauwkeurigheid?
8. Is het juist om te verwijzen naar CGT en GET als “evidence-based” behandelingen voor ME/CFS?
9. Waarom volharden sommige artsen in het verdedigen van de oude behandelingen gebaseerd op CGT/GET?
10. Wat heeft dit te maken met langdurige COVID?
* * *
1. Wat is er aan de hand?
Deze week publiceert het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk een nieuwe richtlijn voor de diagnose en de behandeling van een reeks aandoeningen die worden aangeduid als “myalgische encefalomyelitis (of encefalopathie)” of “chronisch vermoeidheidssyndroom” (ME/cvs). “ME/cvs” is een breed acroniem dat vaak wordt gebruikt om naar vele aandoeningen te verwijzen. Er wordt geschat dat tussen 0,5% en 1% van de bevolking in aanmerking komt voor de diagnose ME/cvs, wat neerkomt op meer dan 300.000 mensen in het VK. De nieuwe richtlijn zal op 18 augustus worden gepubliceerd.
* * *
2. Waarin verschilt de nieuwe richtlijn van de oude?
De belangrijkste verschillen betreffen de aanbevelingen voor behandeling. De oude richtlijn, gepubliceerd in 2007, suggereerde dat ME/cvs kon worden behandeld met een combinatie van cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET). In wezen benaderde de oude Britse richtlijn ME/cvs alsof het een psychologische ziekte was. Daarentegen definieert de Wereldgezondheidsorganisatie ME/cvs als een neurologische ziekte, die is opgenomen in de sectie neurologische stoornissen van de ICD-10, haar ziekteclassificatiesysteem.
Op basis van de inhoud van het ontwerp dat afgelopen november werd gepubliceerd, weten we nu dat de nieuwe richtlijn zich stevig verwijdert van het oude Britse standpunt. De nieuwe richtlijn stelt dat noch GET noch CGT gebruikt zouden mogen worden als behandeling voor ME/cvs, en dat artsen CGT alleen zouden mogen overwegen als een vorm van psychotherapie voor patiënten die in psychische nood verkeren en die psychologische steun vragen. In de nieuwe richtlijn heeft NICE de formele behandelingsnormen voor ME/cvs grondig herzien. Het heeft dit gedaan op basis van een review van het relevante onderzoek, waarvan het grootste deel werd uitgevoerd na 2007.
* * *
3. Waarom wordt de nieuwe richtlijn verwelkomd?
De nieuwe richtlijn wordt verwelkomd door klinische deskundigen, onderzoekswetenschappers en patiëntenbelangengroepen over de hele wereld.
Het Verenigd Koninkrijk is een uitzondering geweest in behandelingsnormen voor ME/cvs. ME werd voor het eerst geclassificeerd als een neurologische ziekte door de Wereldgezondheidsorganisatie in 1969. In de Verenigde Staten definieert de relevante National Academy ME/cvs als een fysiologische aandoening die een fysiologische (geen gedragsmatige) behandeling vereist. De gezondheidsraden in België en Nederland hebben eveneens geconcludeerd dat CGT en GET niet langer door bewijs worden ondersteund.
De wetenschappelijke gemeenschap beschouwt ME/cvs al lang als een lichamelijke en niet als een psychiatrische ziekte, waarvoor CGT en GET waarschijnlijk ondoeltreffende behandelingen zijn. Hoewel de exacte fysiologie van ME/cvs onduidelijk blijft, wordt er wereldwijd intensief medisch onderzoek naar gedaan.
Veel patiëntengroepen hebben de aandacht gevestigd op de ondoeltreffendheid van CGT en GET als behandeling. In het bijzonder is door patiënten op grote schaal gemeld dat GET verdere schade aan hun gezondheid veroorzaakt. Maar omdat NICE vroeger CGT en GET als goedgekeurde behandelingen had vermeld, waren ME/cvs-patiënten in Groot-Brittannië vaak niet in staat om clinici aan te klagen die aandrongen op deze behandelingen. Belangengroepen van patiënten geven al tientallen jaren ruchtbaarheid aan deze kwestie, maar hun standpunten werden vaak verworpen. Op basis van hun bezwaar tegen de oude NICE-richtlijn worden ME/cvs-patiënten in de media vaak afgeschilderd als dwarsliggers, fakers of onredelijke zeurpieten.
* * *
4. Waarom was de oude richtlijn problematisch?
De oude richtlijn bevorderde therapieën die door patiënten, artsen en wetenschappers op grote schaal als ineffectief werden beschouwd.
Zoals vermeld, rapporteerden veel patiënten dat GET hun gezondheid eerder verslechterde dan verbeterde. Door prioriteit te geven aan psychologische en gedragsbehandelingen, klasseerde de oude NICE-richtlijn ME/cvs algemeen als een psychiatrische aandoening, en niet als een fysiologische. In praktische termen betekende dit dat patiënten werden doorverwezen naar psychiatrische diensten in plaats van naar andere medische specialismen waar ze een meer doeltreffende behandeling hadden kunnen krijgen.
In cultureel opzicht had het kaderen van ME/cvs als een psychiatrische aandoening vaak een stigmatiserend effect op patiënten, door te suggereren dat ze een psychische aandoening hadden en dus niet in staat waren om hun eigen symptomen te begrijpen.
De oude richtlijn was ook problematisch omdat het suggereerde dat CGT en GET ondersteund werden door sterk onderzoeksbewijs. In feite was het specifieke onderzoeksbewijs dat door de NICE-richtlijn van 2007 werd aangehaald, beperkt, waarbij het slechts een handvol studies omvatte, en zeer voorbarig was.
* * *
5. Hoe is NICE tot de nieuwe richtlijn gekomen?
In overeenstemming met haar normale gang van zaken heeft NICE een reviewgroep ingesteld om de kwesties te overwegen en het beschikbare onderzoeksbewijs over behandelingen voor ME/cvs te beoordelen. Het proces begon in 2017.
De voorzitter en vicevoorzitter van de reviewgroep waren medische specialisten. De rest van de groep bestond uit dertien artsen (vier medisch specialisten, een professor in de geneeskunde, twee senior academici, een maatschappelijk werker, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een diëtist, een huisarts en een klinisch diensthoofd) en vijf “leken”-leden die patiëntengroepen vertegenwoordigden.
Als onderdeel van de review werd onder leiding van de groep een beoordeling uitgevoerd van het onderzoek naar behandelingen voor ME/cvs. Het onderzoeksbewijs werd geëvalueerd met behulp van het GRADE-raamwerk, een algemeen aanvaard systeem voor het formuleren van aanbevelingen voor de klinische praktijk.
Op basis van deze evaluatie hechtte de reviewgroep kwaliteitsoordelen aan elk stukje onderzoeksbewijs met betrekking tot het gebruik van CGT en GET als behandelingen voor ME/cvs. Over 172 individuele uitkomsten over CGT, onderzocht over meerdere studies, bleek al het bewijsmateriaal voor CGT van “lage” of “zeer lage” kwaliteit te zijn. Evenzo werd voor 64 individuele uitkomsten over GET, die in meerdere studies werden onderzocht, alle bewijs voor GET van “lage” of “zeer lage” kwaliteit bevonden.
Bijgevolg bepaalde de evaluatiegroep dat het gebruik van CGT of GET als behandeling voor ME/cvs niet ondersteund werd door onderzoeksbewijs.
Zoals gebruikelijk werden de volledige details van de GRADE-evaluaties door de onderzoeksgroep gepresenteerd in een document van 356 pagina’s dat publiekelijk beschikbaar werd gesteld op de relevante website van NICE. In tegenstelling tot wat sommige media melden, heeft de reviewgroep van NICE hun nieuwe richtlijn niet gebaseerd op “kwalitatieve” feedback van patiënten over behandelingen.
* * *
6. Was NICE overdreven streng in het gebruik van het ‘GRADE’-systeem om onderzoek uit het verleden te verwerpen?
Het GRADE-systeem wordt door onderzoeksorganisaties algemeen onderschreven als een middel om evidence-based geneeskunde te bevorderen. Het is rigoureus, gedetailleerd en gecodificeerd. Het GRADE-systeem evalueert onderzoek door rekening te houden met vijf factoren: inherente studiebias (bv. een gebrek aan “blindering” in een studie); onnauwkeurigheid in metingen; inconsistentie tussen studies; indirectheid van bevindingen (d.w.z. of resultaten worden afgeleid uit kernonderzoeksopzetten dan wel of zij toevallig en mogelijk willekeurig naar voren komen als onverwachte secundaire bevindingen); en publicatiebias (d.w.z. de mate waarin medische vakbladen selectief zijn in hun keuze welke studieresultaten worden gepubliceerd).
Er is niets inherent aan gedragstherapeutisch of psychologisch onderzoek dat niet door het GRADE-systeem wordt voorzien. Het belangrijkste doel van GRADE is om objectieve evaluaties te produceren en om de problemen te minimaliseren die ontstaan wanneer aan artsen gevraagd wordt om subjectief hun eigen voorkeursbehandeling te evalueren. Dergelijke vooringenomenheden zijn bijzonder gebruikelijk in gedragsonderzoek, zodat het gebruik van GRADE in ieder geval bijzonder geschikt is bij het evalueren van behandelingen zoals CGT en GET.
* * *
7. Werd het reviewproces van NICE verstoord door patiëntenbelangen ten koste van de wetenschappelijke nauwkeurigheid?
Zoals hierboven beschreven, bestond slechts een kleine subgroep van de NICE-reviewgroep uit vertegenwoordigers van patiënten. Een grote meerderheid van de leden waren klinisch opgeleide professionals met specialistische kennis en hoge posities in hun vakgebied. De gedetailleerde evaluatie van onderzoek werd uitgevoerd met behulp van het GRADE-systeem, zodat de conclusies betreffende evidence-based behandelingsopties werden geleid door empirische resultaten en niet door lobbyen of onderhandelen.
* * *
8. Is het juist om naar CGT en GET te verwijzen als ‘evidence-based’ behandelingen voor ME/cvs?
Neen.
* * *
9. Waarom volharden sommige artsen in het verdedigen van de oude, op CGT/GET gebaseerde behandelingen?
Processen zoals NICE-reviews zijn nodig omdat klinisch oordeel alleen onvoldoende is voor het trekken van consistente conclusies over behandelingsopties. Artsen zijn mensen, of ze nu diensthoofden, senior academici of buitengewone hoogleraren zijn. Ze zijn onderhevig aan menselijke zwakheden. Tot deze zwakheden behoort het probleem dat zij van nature op hun hoede zijn voor alles wat de status quo verstoort, vooral wanneer de eigen professionele reputatie wordt bedreigd.
Het is begrijpelijk dat veel artsen hun praktijk hebben gebaseerd op de vorige NICE-richtlijn. Ze hebben tijd en moeite geïnvesteerd in het ontwikkelen van diensten rond het aanbieden van CGT en GET aan ME/cvs-patiënten. Het herzien van deze diensten in het licht van de nieuwe NICE-richtlijn zal vooral voor deze artsen een uitdaging zijn, zowel om psychologische als om logistieke redenen.
* * *
10. Wat heeft dit te maken met langdurige COVID?
Veel symptomen van langdurige COVID lijken op die van ME/cvs, en sommige medische autoriteiten zijn van oordeel dat de twee aandoeningen met elkaar in verband kunnen worden gebracht door een gemeenschappelijke onderliggende pathologie. Sommige artsen hebben al geprobeerd een behandelingsstandaard vast te stellen waarbij patiënten met langdurige COVID met GET en CGT worden behandeld. NICE heeft een “snelle richtlijn” gepubliceerd voor de behandeling van langdurige COVID, en heeft voorzichtig gewaarschuwd tegen het gebruik van GET voor langdurige COVID. Door CGT en GET als behandelingen af te wijzen, benadrukt de nieuwe richtlijn voor ME/cvs het gebrek aan onderzoeksbewijs dat bestaat voor het gebruik van deze therapieën bij aan vermoeidheid gerelateerde aandoeningen, waaronder langdurige COVID.
Als zodanig reikt de relevantie van de nieuwe NICE-richtlijn voor ME/cvs veel verder dan de patiënten en families die getroffen zijn door deze slopende aandoening.
© The Science Bit, 15 augustus 2021. Vertaling Zuiderzon, redactie NAHdine en Abby, ME-gids.
NICE stelt publicatie uit van bijgewerkte richtlijn over diagnose en behandeling van ME/cvs
NICE heeft vandaag (17 augustus 2021) het besluit genomen om de publicatie van zijn bijgewerkte richtlijn over de diagnose en het behandelen van myalgische encefalomyelitis (of encefalopathie)/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs) uit te stellen.
NICE, 17 augustus 2021.
De richtlijn erkent dat ME/cvs een complexe, multisystemische, chronische medische aandoening is waarbij er geen universele aanpak bestaat voor het beheersen van de symptomen. De oorzaken van ME/cvs worden nog steeds slecht begrepen en daarom bestaan er sterke meningen over de behandeling van deze invaliderende aandoening.
Vanwege de problemen die tijdens de voorpublicatieperiode van de definitieve richtlijn naar voren zijn gekomen, moeten wij de tijd nemen om na te denken over de volgende stappen. We zullen hiervoor gesprekken voeren met professionele groepen en de patiëntenbelangengroepen. We moeten dit doen zodat de richtlijn wordt ondersteund.
NICE heeft zijn gebruikelijke rigoureuze methodologie en procedures toegepast bij het ontwikkelen van deze richtlijn, maar ondanks de beste inspanningen van de commissie, die deze tot op de letter heeft gevolgd om het beschikbare bewijsmateriaal en de werkelijke, doorleefde ervaring en getuigenissen van mensen met ME/cvs samen te brengen, zijn wij niet in staat geweest een richtlijn te produceren die door iedereen wordt gesteund.
Wij willen iedereen bedanken die heeft bijgedragen aan deze richtlijn en in het bijzonder de commissie en de patiëntengroepen die zo ijverig hebben gewerkt. Maar tenzij de aanbevelingen in de richtlijn worden ondersteund en geïmplementeerd door professionals en de NHS, bestaat de kans dat mensen met ME/cvs niet de zorg en hulp krijgen die zij nodig hebben.
Om de gewenste impact te hebben, moeten de aanbevelingen gesteund worden door degenen die ze zullen implementeren en NICE zal nu onderzoeken of deze steun kan worden bereikt.
© National Institute for Care and Health Excellence. Vertaling Abby, ME-gids.
