Groeipijnen
Het RECOVER-initiatief van de NIH oogst niet bepaald veel lof. Aan de positieve kant heeft de NIH duidelijk goed nagedacht over het project en een programma samengesteld dat is ontworpen om zinvolle resultaten op te leveren, d.w.z. resultaten die beklijven. Geen eenmalige onderzoeken meer, geen losse eindjes – alleen een methodische, rigoureuze benadering om long COVID te begrijpen en antwoorden te krijgen. Dat is de belofte.
Het is echter niet zo soepel verlopen. Het kostte het initiatief een jaar om te beginnen met het werven van patiënten; om de een of andere reden besloot het vreemd genoeg oorspronkelijk om evenveel jonge patiënten als volwassenen te bestuderen; de weinige studies die zijn uitgevoerd waren uiterst ondermaats; en ondanks het feit dat het Initiatief zes of meer maanden geleden had aangekondigd dat het met behandelingsstudies zou starten, is het er in totaal maar één begonnen.
Zelfveroorzaakte schade
Laten we RECOVER het voordeel van de twijfel geven en de mislukkingen toeschrijven aan de groeipijnen die met elk groot initiatief gepaard gaan. Onlangs is er echter een echte kopbreker opgedoken. MEAction bracht de bal aan het rollen toen het vorige week meldde dat het RECOVER-Initiatief verder ging met een oefenstudie bij long COVID. Geruchten over een oefenstudie doen eigenlijk al een tijdje de ronde. In zijn boek, “The Long Haul”, meldde Ryan Prior dat een 4 miljoen dollar kostende oefenstudie met “high-intensity interval” [HIIT] groen licht had gekregen, maar pas toen MEAction het meldde, was het duidelijk dat de studie er op het punt stond te gebeuren.
Over het knappen van een ballon gesproken. Het RECOVER-Initiatief heeft zichzelf blijkbaar bezaaid met ME/cvs-experts. Het zegt dat het naar hen luistert en toch gebeurt DIT. Op de ene manier geïnterpreteerd, is het in feite potentieel het slechtste nieuws dat de ME/cvs-gemeenschap kan krijgen: het RECOVER-Initiatief is biopsychosociaal geworden. (Dat is het bijna zeker niet, maar dat zal de interpretatie zijn). Een nieuwe strijd lijkt op de loer.
Eind februari stuurde MEAction een gedetailleerde brief naar de RECOVER Clinical Trials Steering Committee [Stuurcomité over klinische onderzoeken van RECOVER], waarin zij hun bezorgdheid uitten over het feit dat het onderzoek mensen zou omvatten met het ME/cvs-merk van long COVID. Verwijzend naar de methodologisch gebrekkige PACE-trial, en de jarenlange problemen die het veroorzaakte, en naar onderzoeken die aantonen dat een verstoord energieproductieproces aanwezig is bij ME/cvs, vroeg MEAction aan de NIH of zij rekening hielden met het bestaan van postexertionele malaise (PEM) in hun trial, verzocht dat het onderzoek alle patiënten met PEM zou uitsluiten, en dat de specificaties van de studie openbaar zouden worden gemaakt.
Rachel Fairbank, de auteur van het artikel op Nature.com, zette de PEM-vraag op scherp, toen ze opmerkte dat tot 60% van de long COVID-patiënten kan worden gecategoriseerd als ME/cvs en dat nog meer mensen PEM kunnen ervaren.
Natuurlijk moeten we niet vergeten dat long COVID een breed net uitwerpt, en naast een zeer prominente ME/cvs-subgroep ook mensen omvat met long-, nier-, en/of hartproblemen en mensen die op intensieve zorg hebben gelegen en door gebrek aan activiteit uit conditie zijn geraakt. Zoals MEAction in hun brief erkent, zouden andere cohorten baat kunnen hebben bij lichaamsbeweging.
MEAction heeft blijkbaar geen antwoord gekregen op haar brief, maar een artikel op Nature.com, “Long COVID exercise trials proposed by NIH raise alarm” [Oefenstudies bij long COVID voorgesteld door de NIH wekken bezorgdheid op], heeft de gemoederen flink verhit. Als RECOVER MEAction tenminste tijdelijk kon afwimpelen, vonden ze blijkbaar dat ze moesten reageren op de vragen van een vooraanstaand wetenschappelijk tijdschrift. Ze verklaarden:
“het agentschap werkt samen met vertegenwoordigers van patiënten bij het opstellen van het oefenprotocol”, en dat zij “in- en uitsluitingscriteria zullen opnemen om ervoor te zorgen dat mensen die schade zouden kunnen ondervinden van lichaamsbeweging niet in dit platformonderzoek worden opgenomen”.
Hoewel de duivel in de details zit, is dat bemoedigend. Wat we niet weten en waarschijnlijk nooit zullen weten, is welk effect de inspanningen van MEAction en andere belangenbehartigers hebben gehad op de samenstelling van de oefenstudie. Hoewel RECOVER ME/cvs-deskundigen en ME/cvs-patiënten in haar besluitvormingsproces heeft opgenomen, is het niet duidelijk hoe diep zij zijn ingebed of hoe goed er naar hen wordt geluisterd.
Ryan Prior meldde dat RECOVER vanaf november 2021 de patiënten en hun ervaringen niet op een zinvolle manier had betrokken. Dat verbaasde hem gezien de belangrijke rol die patiënten speelden bij de laatste grote nieuwe aandoening waarmee de NIH werd geconfronteerd – HIV. Je zou denken dat het Initiatief maar al te graag patiënten aan boord zou willen krijgen, gezien hoe weinig het wist over long COVID – maar dat is niet zo.
Prior meldde dat de Body Politic bij de NIH aandrong op speciale aandacht voor ME/cvs-onderzoek. Op dat moment vond de groep althans dat de leiding van het Initiatief slechts “een oppervlakkige kennis had op het gebied van postviraal onderzoek”, en waarschijnlijk gedoemd was het wiel opnieuw uit te vinden.
Het antwoord van het RECOVER-Initiatief op mijn vragen of het gebruik maakt van oefenstressoren om sneller inzicht te krijgen in long COVID, liet mij met een soortgelijke vraag zitten. De tijd zal natuurlijk leren wat RECOVER gaat doen – we weten nog heel weinig over hun studies, maar de antwoorden van het Initiatief en zijn financiering van studies die geen gebruik lijken te maken van oefenstressoren, leken niet veel goeds te voorspellen.
Lees ook
Afgezien daarvan lijkt het verbijsterend dat de NIH een dure oefenstudie zou kiezen als een van haar eerste klinische proeven. De voordelen van lichaamsbeweging zijn natuurlijk bekend voor mensen met long- of hartklachten. Ademhalingsoefeningen kunnen helpen bij longproblemen en intervaltraining kan helpen bij hartproblemen. Het lijkt echter waarschijnlijker dat een proef met lichaamsbeweging bij long COVID de deconditionering probeert aan te pakken die het gevolg is van een lang ziekenhuisverblijf of van een gebrek aan activiteit in de nasleep.
Het is echter niet zo dat de medische wereld niet volledig begrijpt dat lichaamsbeweging zonder een ME/cvs-achtige aandoening goed is voor patiënten die in een slechte conditie zijn geraakt. Daar is geen studie van 4 miljoen dollar voor nodig. Men hoopt dat RECOVER zich ervan bewust is dat, gezien de vaagheid van de term “langdurige COVID”, de resultaten van elk onderzoek naar lichaamsbeweging, hoe zorgvuldig de ME/cvs-achtige long COVID-groep ook wordt uitgesloten, verkeerd geïnterpreteerd zullen worden als betrekking hebbend op alle langdurige COVID-patiënten. Waarom dat risico lopen?
De ME/cvs-gemeenschap heeft natuurlijk jarenlang te maken gehad met de gevolgen van klinische onderzoeken naar lichaamsbeweging. De hele geschiedenis van graduele oefentherapie (GET) bij ME/cvs was gebaseerd op de stelling dat mensen met ME/cvs gedeconditioneerd waren geraakt, en dat als oefening dat eenmaal had opgelost, ze weer gezond zouden worden. Ondanks de bescheiden resultaten van de studies naar cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET), kwamen CGT en GET uiteindelijk terecht in het kleine veld van klinische onderzoeken met ME/cvs.
Lees ook
Na verloop van tijd hebben fysiologische studies gaten geslagen in de deconditioneringshypothese. Een grote studie toonde nadrukkelijk aan dat, hoewel deconditionering aanwezig is bij ME/cvs, het geen invloed had op het vermogen om energie te produceren; d.w.z. de energieproductie was aangetast, of iemand nu gedeconditioneerd was of niet.
Lees ook
- Deconditioning Denied: Could a Large ME/CFS Study Put an End to the Deconditioning Myth? [in het Engels]
Evenzo toonden de invasieve inspanningsstudies van David Systrom aan dat mensen met ME/cvs en/of long COVID de tegenovergestelde resultaten vertonen die verwacht worden bij deconditionering. Workwells tweedaagse inspanningsprotocol toonde definitief aan dat inspanning op de ene dag het vermogen van ME/cvs-patiënten om energie te produceren, de volgende dag een klap geeft. Dit soort gespecialiseerde studies wees op kernproblemen bij ME/cvs – iets wat studies met graduele oefeningen nooit konden doen.
Lees ook
- Workwell’s Two-Day Exercise Tests and Breaking the Deconditioning Dilemma in Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) [in het Engels]
Belangrijk is echter dat de resultaten van eendaagse CPET-onderzoeken misleidend kunnen zijn. Zij geven vaak aan dat er inderdaad sprake is van deconditionering, wat de auteurs ertoe brengt oefentherapie voor te stellen als oplossing. Eén long COVID-studie beweerde zelfs dat de aanwezigheid van deconditionering aangeeft dat er geen “organische” aandoening is. Er loopt een Schotse long COVID-studie naar weerstandsoefeningen.
Andere studies die meer omzichtig zijn, bieden hoop dat het veld van long COVID uiteindelijk niet het wiel opnieuw hoeft uit te vinden wat betreft lichaamsbeweging. Een in het Journal of the American Medical Association (JAMA) gepubliceerd onderzoek van de University of California San Francisco naar 38 inspanningsstudies concludeerde dat deconditionering vaak voorkomt bij langdurige COVID, maar ook “problemen met zuurstofextractie” – een belangrijke ME/cvs-bevinding van David Systrom. Het concludeerde dat:
“Andere mogelijke mechanismen voor inspanningsintolerantie dan deconditionering zijn onder meer een veranderde autonome functie (bv. chronotrope incompetentie, disfunctionele ademhaling), endotheeldisfunctie en musculaire of mitochondriale pathologie.”
Pleiten tegen graduele oefentherapie (GET) kan echter een beetje lastig zijn. Misschien omdat veel GET-studies de Oxford-criteria gebruikten, tonen ze over het algemeen niet aan dat er schade is aangericht. Een systematische review uit 2017 vond bijvoorbeeld dat “geen bewijs suggereert dat oefentherapie de uitkomsten kan verslechteren”. Het is misschien beter om, gezien de beperkte positieve voordelen die GET biedt, te vragen of het überhaupt de moeite waard is om het na te streven. De conclusie van datzelfde onderzoek dat mensen met ME/cvs “zich minder vermoeid kunnen voelen” zal waarschijnlijk niet het vuur aan de schenen leggen bij patiënten of hun pleitbezorgers.
Charles McCone, een long COVID-patiënt die al lang samenwerkt met het RECOVER Initiative, is zeker niet enthousiast over de belofte van een onderzoek naar lichaamsbeweging. Hij vertelde Nature dat hij het “verbijsterend en ontmoedigend” vond dat het Initiatief geld uitgeeft aan een oefenstudie. Hij merkte op dat “tientallen geneesmiddelen [voor long COVID] zijn geïdentificeerd als veelbelovende kandidaten die onmiddellijk verder moeten worden bestudeerd”, en McCone gaf de kicker “De financiering is beperkt”. (Nature meldde echter dat het RECOVER-Initiatief 172 miljoen dollar wil besteden aan klinische onderzoeken).
Hierin ligt de grote vraag. Waarom 4 miljoen dollar uitgeven aan een onderzoek dat vrijwel zeker bescheiden resultaten oplevert? Dit zou immers geen klein onderzoek zijn – het zou ongeveer half zo groot zijn als het PACE-onderzoek naar ME/cvs – nog steeds met gemak het grootste onderzoek dat ooit naar ME/cvs is gedaan. (Mijn tweede gedachte na het horen over de studie was dat het RECOVER Initiative te veel geld had… Mijn eerste gedachte was “zijn ze serieus over long COVID?”; d.w.z. hebben ze de ME/cvs-literatuur beoordeeld?). Lisa McCorkell, een medeoprichter van het Patiëntgeleide Onderzoekscollaboratief voor long COVID vroeg zich ook af: “Waarom?”.
“In een wereld waar er honderden dingen zijn om te testen, waarom kiezen we dit ene ding waarvan we weten dat het potentieel heeft om schade te veroorzaken bij een aanzienlijk deel van de patiënten?”
Het RECOVER-Initiatief heeft tot nu toe één behandelingsstudie lopen. Is een oefenstudie echt een tweede? Is het echt de moeite waard om de grootste long COVID-subgroep van patiënten te vervreemden – om nog maar te zwijgen van de hele ME/cvs-gemeenschap?
De ME/cvs-gemeenschap weet heel goed hoe zelfs bescheiden resultaten door journalisten en artsen kunnen worden vertaald in conclusies die onderzoeksinspanningen, doktersprotocollen en het publiek op een vruchteloos pad sturen. Kijk naar wat er gebeurd is met fibromyalgie. Een paar bescheiden resultaten hebben ertoe geleid dat het onderzoek naar fibromyalgie vrijwel is overgenomen door studies over lichaamsbeweging. Tientallen oefenstudies bij fibromyalgie hebben dat kleine veld het afgelopen jaar overspoeld.
Dat zal niet gebeuren met het RECOVER-Initiatief – het is gewoon te groot, maar het had letterlijk geen betere manier kunnen vinden om zijn belangrijkste klanten van zich te vervreemden of meer negatieve aandacht te trekken – iets wat het zeker niet nodig heeft – en misschien alleen maar begint te krijgen. Nature.com is niet het enige grote mediakanaal dat zich hiermee bezighoudt. Stat News verdiept zich ook in de studie – en dat is het echt goede nieuws: de media kijkt…
© Health Rising, 1 april 2023. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
