De tekenen dat er iets aan de hand was, waren er al vroeg. Als kind had Tracy een laag uithoudingsvermogen – ze zou na ongeveer 20 minuten tennis tegen de muur botsen – en was ‘s ochtends vaak ziek. Maar pas halverwege haar 30e, na jaren van aanhoudende wijdverspreide pijn, het onvermogen om energetisch gelijke tred te houden met anderen van haar leeftijd en twee ernstige auto-ongelukken, werd de diagnose fibromyalgie gesteld. Een paar jaar en een paar artsen later kreeg ze de diagnose ME/cvs (chronischevermoeidheidssyndroom) van een ME/cvs-deskundige, waarvan ze zei dat die “juist leek”.
De laboratoriumresultaten, waaronder een aan- en afnemende epstein-barrvirusreactivatie en de mestcelactivatie wezen inderdaad recht in de richting van ME/cvs. Afgezien van een lage dosis naltrexone (LDN) die haar redde van pijn die “levensbedreigend” aanvoelde, hielp er niet veel en werd haar vermoeidheid na verloop van tijd alleen maar erger.
Andere (schijnbaar losstaande) ervaringen deden zich in de loop der jaren ook voor: ze verslikte zich af en toe bij het eten of soms gewoon bij het nemen van een slokje water; haar ogen werden snel moe; telkens als ze een antibioticakuur kreeg, bleef de ernstige vermoeidheid weken of maanden aanhouden.
In 2020 kreeg ze ademhalingsmoeilijkheden (COVID werd uitgesloten) en een nieuwe reeks symptomen trad op minder dan twee weken na het krijgen van de tweede in de reeks van twee Pfizer-vaccinaties. (Ze kreeg haar injecties met zes maanden tussen vanwege een langdurige slechte reactie op de eerste injectie en de aanbeveling van haar arts om zes maanden te wachten met de tweede).
Op een avond tijdens het eten had ze moeite om haar tong in haar mond te bewegen. Er volgden problemen met slikken en kauwen. Af en toe verslikte ze zich. Later kwamen spraakstoornissen (onduidelijke spraak), zware en hangende oogleden en verergerde vermoeidheid.
Tracy vermoedde samen met een gastro-enteroloog dat eosinofiele oesofagitis de verslikking zou kunnen verklaren, maar ze werd er niet op getest. Ze werd echter getest en negatief bevonden voor slokdarmdysmotiliteit door een KNO-arts in Mass General in Boston. Maar het onderzoek vond ‘s ochtends plaats en haar symptomen traden meestal ‘s middags op. In Mass General werd ze doorverwezen naar een ergotherapeut die haar voorstelde haar slik- en verslikkingsprobleem op te lossen door mindfulness te beoefenen tijdens het eten – een suggestie die Tracy kon waarderen omdat ze mindfulness meditatie doceert, maar het bleek dat een gebrek aan mindfulness niet het probleem was.
Toen had ze geluk. Een bezoek aan een neuroloog en een eenvoudige bloedtest gaven haar symptomen een naam: ze had myasthenia gravis (MG). Gezien haar lange geschiedenis met ME/cvs en FM was ze een beetje geschokt dat er een eenvoudige test voor een ziekte bestond, maar die bestond wel.
Hoewel verschillende tests (neurologisch onderzoek, ijstest, zenuwgeleiding, EMG) worden gebruikt om myasthenia gravis (MG) te diagnosticeren, heeft het positieve antilichaamresultaat haar diagnose bevestigd. (Tachtig tot vijfentachtig procent van de mensen met MG test er positief op).
Haar diagnose riep een vraag op: kan ze een milder geval van myasthenia gravis hebben gehad dat plotseling tot uitbarsting kwam na het vaccin, of had ze ME/cvs en heeft ze nu ME/cvs en myasthenia gravis? (Een review vond dat een klein aantal gevallen van MG in verband werd gebracht met een vaccinatie, maar concludeerde dat het aantal te klein was om te concluderen dat ze het gevolg waren van de vaccinatie. Ironisch genoeg toonde één studie aan dat mensen die al MG hadden en gevaccineerd waren, het beter deden met COVID-19 dan degenen die niet gevaccineerd waren.
Niemand weet het, en Tracy gaat ervan uit dat ze ME/cvs had en dat het vaccin de onderliggende myasthenia gravis veroorzaakte, maar het verband tussen ME/cvs en myasthenia gravis is inderdaad intrigerend – vanwege de overlappende symptomen en omdat het medicijn pyridostigmine bromide, of Mestinon, dat gebruikt wordt om sommigen met ME/cvs te behandelen, een primaire behandeling is voor MG.
Er is veel aan MG dat het moeilijk kan maken om het te onderscheiden van ME/cvs of langdurige COVID, dus weten wat de specifieke symptomen van MG zijn en dat je, in tegenstelling tot ME/cvs, gemakkelijk getest en behandeld kan worden voor MG, kan een betekenisvol verschil maken in een leven.
Het is tijd om myasthenia gravis en ME/cvs van naderbij te bekijken.
Is het myasthenia gravis (MG) of ME/cvs?
Myasthenia gravis (Grieks voor ernstige spierzwakte) of MG heeft een toepasselijke naam. Bij MG blokkeren of vernietigen antilichamen de receptoren in de spieren die reageren op de neurotransmitter acetylcholine.
De spieren in de ogen, het gezicht, de keel, de nek, de romp (middenrif) en de ledematen reageren niet goed omdat ze niet genoeg zenuwsignalen krijgen om goed te kunnen bewegen. Dit veroorzaakt problemen met zien, spreken, slikken, kauwen, het gebruik van de handen en armen, lopen en ademhalen.
Meer specifiek manifesteert oogzwakte zich als gespannen, wazig of dubbel zien (vaak maar niet altijd het eerste herkende symptoom, en soms de enige manifestatie van MG, bekend als oculaire MG). Andere veel voorkomende symptomen zijn problemen met het kauwen en doorslikken van voedsel, zich vaak verslikken, onduidelijke of nasale spraak, moeite om de armen boven het hoofd te heffen, loopproblemen, kortademigheid en… je erg moe voelen.
Bij MG kan spierzwakte het middenrif aantasten, waardoor het vermogen om te ademen wordt aangetast. Daarom hebben sommige patiënten een thuisbeademingsapparaat nodig. Wanneer deze spieren volledig beginnen te falen, treedt er een myasthenische crisis op, waarvoor een bezoek aan de spoed en soms intubatie nodig is.
Een onderdeel van de indoctrinatie van MG-patiënten is bereid zijn om spoedartsen op te leiden omdat, net als bij ME/cvs, de meeste spoedartsen niet goed op de hoogte zijn van de ziekte; de resultaten voor MG-patiënten kunnen fataal zijn. Bijvoorbeeld, veel medicijnen – inclusief maar niet beperkt tot magnesium, bètablokkers, calciumkanaalblokkers, verapamil, ciproflaxine-antibiotica, spierverslappers en zelfs medicijnen tegen angst en slaap – kunnen MG verergeren. (Als je een slechte reactie hebt gehad op sommige van deze medicijnen, kan dat een reden zijn om je te laten testen op MG).
Een imitatie van ME/cvs of langdurige COVID?
MG kan verward worden met ME/cvs omdat MG ook extreme vermoeidheid met zich meebrengt, “opflakkeringen” heeft die opflakkeringen of crashes van ME nabootsen, en problemen oplevert met de alledaagse taken van het dagelijks leven, net als ME.
Mensen met MG kunnen zich te zwak voelen om gewoon hun tanden te poetsen of hun haar te kammen; hebben moeite met douchen; hebben moeite om op te staan uit hun stoel zonder zichzelf omhoog te duwen met hun armen; ervaren vermoeide ogen van het lezen, vinden het moeilijk om voedsel fijn te hakken of te koken omdat hun armen te zwaar aanvoelen of hun benen te moe zijn om te staan; zijn niet in staat om boodschappen te doen door een gebrek aan uithoudingsvermogen… of hebben problemen met, zoals Tracy rapporteert, “gewoon ademhalen,”. Veel mensen met ernstigere ME/cvs ervaren deze symptomen natuurlijk ook.
Andere symptomen van MG die ME/cvs nabootsen, en soms ook langdurige COVID, zijn onder andere intolerantie voor lichaamsbeweging, intolerantie voor hete temperaturen (vooral hitte is een uitdaging; zelfs hete douches verergeren MG), fel licht/zonlicht en problemen met alcohol.
De spierpijn is niet ongewoon bij MG. Veroorzaakt door overbelaste, verzwakte spieren kan het ook fibromyalgie nabootsen. Hoewel de resultaten niet definitief zijn, hebben sommige onderzoeken verhoogde niveaus van AChR-antilichamen en verhoogde percentages polymorfismen in AChR-genen bij ME/cvs gevonden en reviews wijzen aan dat COVID-19 het risico op MG verhoogt.
Zoals bij zoveel auto-immuunziekten is vermoeidheid een belangrijke klacht en net als bij ME/cvs kan lichaamsbeweging MG verergeren. Terwijl de tekstboeken zeggen dat de vermoeidheid bij MG gelokaliseerd is, d.w.z. specifiek voor de spieren die erdoor zijn aangetast, melden veel patiënten dat ze algemene vermoeidheid en zelfs hersenmist hebben, hoewel dit vaak wordt toegeschreven aan slapeloosheid door de steroïde prednison die voor de behandeling wordt voorgeschreven.
Verder verbeteren de symptomen van MG, net als bij ME/cvs en langdurige COVID, vaak met rust; en kunnen opflakkeringen het gevolg zijn van operaties, infecties, stress en menstruatie.
Tot slot is MG, net als ME/cvs en langdurige COVID, een “sneeuwvlokziekte”. Elke patiënt manifesteert zich anders; de verschillende symptomen kunnen in elke constellatie voorkomen; de symptomen schommelen vaak van uur tot uur, van dag tot dag, van maand tot maand of van jaar tot jaar; opflakkeringen kunnen ontstaan door zowel bekende als onbekende triggers; en de symptomen kunnen ook zonder bekende reden gedurende willekeurige perioden in volledige remissie gaan.
Omdat Tracy al naar een specialist ging voor ME/cvs, MCAS en fibromyalgie, werd aangenomen dat deze diagnoses alleen al de oorzaak waren van de meeste van haar symptomen en dat wat niet duidelijk werd begrepen deel uitmaakte van het gebruikelijke ME/cvs-mysterie. Er werd niet verder gezocht – totdat haar probleem met het doorslikken van haar eigen speeksel zo ernstig werd dat ze niet meer kon eten, en haar zeer zorgzame en bezorgde huisarts haar aanraadde om naar een neuroloog te gaan…”onmiddellijk!”.
Mestinon, myasthenia gravis (MG), ME/cvs en aanverwante ziekten
De twee ziekten hebben veel symptomen gemeen, maar het verband met Mestinon is misschien wel het meest intrigerend. Mestinon – de eerstelijnsbehandeling voor MG – zorgt ervoor dat er meer acetylcholine beschikbaar is door het acetylcholinesterase enzym (AChE) te remmen in het afbreken van acetylcholine. Acetylcholine beïnvloedt verschillende zenuwen, waaronder de nervus vagus.
Mestinon wordt off-label gebruikt bij ME/cvs, fibromyalgie, het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), orthostatische hypotensie (OH), het Ehlers Danlosyndroom (EDS) en langdurige COVID. Rapporten over het gebruik van Mestinon bij ME/cvs gaan terug tot de jaren 1990 en Mestinon is met succes getest bij fibromyalgie.
- Mestinon voor chronischevermoeidheidssyndroom (ME/cvs), fibromyalgie, POTS en langdurige COVID [in het Engels]
Wat Mestinon precies doet bij ME/cvs, POTS en langdurige COVID is onduidelijk, maar David Systrom denkt dat het helpt de bloedtoevoer naar de spieren bij ME/cvs te verhogen door de afgifte van noradrenaline te triggeren. Het kan ook de werking van het parasympathische zenuwstelsel (nervus vagus) verbeteren.
De studie van Systrom naar ME/cvs suggereert dat Mestinon de zuurstofopname, end-tidal kooldioxideniveaus [maximale waarde van CO2 in de uitademingslucht en ventilatie-efficiëntie tijdens inspanning kan verbeteren. De LIFT-studie van de Open Medicine Foundation, die zowel Mestinon als naltrexon in lage dosis bevat, zou ons veel meer moeten vertellen over wat Mestinon doet bij ME/cvs.
Lifting ME/CFS: de unieke klinische studie van de OMF met twee –geneesmiddelen gaat binnenkort van start [in het Engels]
Gemiste diagnose?
Tracy’s MG-diagnose na tientallen jaren ME/cvs en FM roept de vraag op of sommige mensen die gediagnosticeerd zijn met ME/cvs in werkelijkheid MG zouden kunnen hebben of ook MG zouden kunnen hebben. Net als ME/cvs wordt MG niet goed onderwezen in de medische opleiding en veel mensen met MG doen er jaren over voordat de diagnose wordt gesteld. Reumatologen, die doorgaans auto-immuunziekten diagnosticeren en vaak fibromyalgiepatiënten zien, kunnen de diagnose missen omdat MG zenuwen en spieren aantast.
De “Essentials of ME/CFS Diagnosis and Management” van de Mayo Clinic van 2021 vermeldt myasthenia gravis als een van de “medische aandoeningen die lijken op ME/cvs”. Maar zoals Tracy’s geval liet zien, kunnen zelfs de beste ME/cvs-artsen het over het hoofd zien. Dat zelfs neurologen routinematig de diagnose missen, is niet verrassend. (“Neuromusculaire” neurologen zijn bijzonder behulpzaam bij het zoeken naar een diagnose).
Wie heeft de meeste kans om MG te hebben? Hier volgen enkele ideeën. Merk op dat, net als bij ME/cvs, de symptomen sterk kunnen variëren.
- Mensen die een van de volgende MG-symptomen vertonen: problemen met kauwen, slikken of spreken (onduidelijke spraak of nasale toon), verslikken, dubbel of wazig zien, hangende oogleden, kortademigheid, spieren die gemakkelijk vermoeid raken.
- Mensen die goed reageren op Mestinon of IVIG of mensen die slecht reageren op geneesmiddelen/supplementen zoals bètablokkers, calciumkanaalblokkers, verapamil, magnesium, ciproflaxine-antibiotica, spierverslappers of een van de vele andere geneesmiddelen op de lijst met geneesmiddelen waar voorzichtigheid bij geboden is voor myasthenia gravis.
- Mensen bij wie de symptomen zich later op de dag manifesteren of verergeren, een klassieke ervaring bij MG.
Duidelijk diagnostisch pad
Het fijne aan MG is dat er, in tegenstelling tot ME/cvs en langdurige COVID, een duidelijk diagnostisch traject bestaat dat de meeste, zo niet alle, MG-gevallen kan opsporen. Het diagnostische algoritme gaat ongeveer als volgt: de klinische voorgeschiedenis wordt afgenomen, gevolgd door tests van specifieke spiergroepen en soms, voor oculaire MG, een ijstest. (Als een oogspier zwak blijkt te zijn, zal ijs erop leggen de spier versterken). Als deze resultaten positief zijn, volgt een reeks antilichaamtesten (acetylcholinereceptorantilichaam (AChR), anti-muSK-antilichaamtest (MuSK), een zenuwstimulatietest en een EMG-test.
Positieve resultaten leiden tot een duidelijke diagnose van myasthenia gravis.
En positieve resultaten worden gevolgd door een MRI voor thymus of thymusweefsel, omdat verwijdering van de thymus, indien aanwezig, MG kan verbeteren.
Wat voor soort arts moet ik raadplegen?
Hoewel MG een auto-immuunziekte is (die meestal door reumatologen wordt behandeld), wordt het eigenlijk gediagnosticeerd en behandeld door neurologen – en het beste is een “neuromusculaire” neuroloog als je er een kunt vinden.
Voordelen
Hoewel de diagnose van een auto-immuunziekte ontmoedigend kan lijken, kan het ook voordelen hebben. In tegenstelling tot ME/cvs werd een reeks geneesmiddelen goedgekeurd door de FDA om MG te behandelen.
Bewezen langetermijnbehandelingen zijn prednison, mycofenolaatmofetil (Cellcept), azathioprine (Imuran), IVIG, plasmaferese en pyridostigminebromide (Mestinon). Bovendien zijn er de afgelopen jaren nieuwe en verbeterde, meer doelgerichte behandelingen gekomen, waaronder eculizumab (Soliris®), efgartigimod (Vyvgart®), ravulizumab (Ultomiris®), rozanolixizumab-noli (Rystiggo) en zilucoplan (ZILBRYSQ®), en er lopen momenteel onderzoeken naar stamceltransplantatie en gentherapie.
Uiteindelijk is het van cruciaal belang om de diagnose MG te krijgen of uit te sluiten, want als je MG hebt en de diagnose niet krijgt, loop je het risico dat je overlijdt. Zoals de neuroloog die de diagnose bij Tracy stelde, uitlegde: “myasthenia betekent ‘spierzwakte’ en gravis betekent ‘graf’ – omdat het mensen daar vroeger plaatste en je nog steeds kan plaatsen als je onbehandeld blijft.”
Tegenwoordig verbeteren de meeste MG-patiënten met behandeling en velen keren zelfs terug naar een “normaal” leven.
Waarom zoveel medicijnen voor MG maar niet voor ME of langdurige COVID?
Waarom heeft een zeldzame ziekte als MG (70.000 – VS) zoveel FDA-goedgekeurde medicijnen terwijl een veel meer voorkomende ziekte als ME/cvs (@3 miljoen VS) er geen heeft? Het is niet omdat ME/cvs genegeerd wordt. Dat komt omdat we precies weten waar het probleem ligt bij MG (de neuromusculaire overgang) en dat weten we niet bij ME/cvs.
Dat heeft onderzoekers in staat gesteld om een breed scala aan autoantilichamen te ontdekken die de ziekte aanvallen, om patiënten effectiever in te delen, om een verscheidenheid aan immuungerelateerde behandelingen te ontwikkelen en om het percentage valsnegatieve diagnoses te verminderen. Kortom, het vinden van het expliciete doelwit maakt het voor medicijnfabrikanten winstgevend om medicijnen te ontwikkelen, zelfs voor een zeldzame aandoening als MG.
Met dank aan Tracy voor haar hulp bij deze blog.
Bronnen
- Myasthenia Gravis Foundation of America
- International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis
- Myasthenia Gravis Cautionary Drugs List
De kernpunten
- Als kind had Tracy een laag uithoudingsvermogen en was ze ‘s ochtends vaak ziek, maar pas halverwege haar 30e, na jaren van aanhoudende wijdverspreide pijn, het onvermogen om energetisch mee te kunnen met anderen van haar leeftijd en twee ernstige auto-ongelukken, kreeg ze de diagnose fibromyalgie en vervolgens ME/cvs.
- Soms had ze wat vreemde ervaringen: ze verslikte zich af en toe bij het eten of soms bij het nemen van een slokje water; ze had vermoeide ogen en was erg moe na het nemen van antibiotica. In 2020 begon ze ademhalingsmoeilijkheden te krijgen (COVID werd uitgesloten) en een nieuwe reeks symptomen trad op minder dan twee weken na het krijgen van de tweede van de reeks van twee Pfizer-vaccinaties.
- Op een avond tijdens het eten had ze moeite om haar tong in haar mond te bewegen. Er volgden problemen met slikken en kauwen. Soms verslikte ze zich. Later kwamen spraakstoornissen (onduidelijke spraak), zware en hangende oogleden en verergerde vermoeidheid.
- Het duurde even, maar uiteindelijk werd de diagnose myasthenia gravis gesteld – een zeldzame auto-immuunziekte die verhindert dat zenuwsignalen de spieren activeren.
- Dat bracht een vraag naar boven: Kan ze een milder geval van myasthenia gravis (MG) hebben gehad dat plotseling tot uitbarsting kwam na het vaccin, of had ze ME/cvs en heeft ze nu ME/cvs en myasthenia gravis (MG)?
- MG manifesteert zich vaak, maar niet altijd, eerst als oogzwakte (gespannen, wazig of dubbel zicht). Andere veel voorkomende manifestaties zijn problemen met het kauwen en doorslikken van voedsel, zich vaak verslikken, onduidelijke of nasale spraak, moeite om de armen boven het hoofd te heffen, loopproblemen, kortademigheid en… je erg moe voelen.
- Omdat spierzwakte invloed kan hebben op het middenrif, waardoor iemands vermogen om te ademen wordt aangetast, kan in ernstige gevallen een thuisbeademing nodig zijn en kan dit leiden tot wat bekend staat als een “myasthenische crisis”, resulterend in een bezoek aan de spoed.
- De lijst van gelijkaardige symptomen bij MG en ME/cvs is lang. Ook MG gaat gepaard met extreme vermoeidheid, heeft “opflakkeringen” die opflakkeringen of crashes van ME nabootsen, en geeft problemen met de alledaagse taken van het dagelijks leven, net als ME.
- Mensen met MG kunnen zich te zwak voelen om gewoon hun tanden te poetsen of hun haar te kammen; hebben moeite met douchen; kunnen moeilijk opstaan uit hun stoel zonder zichzelf met hun armen omhoog te duwen; hebben vermoeide ogen van het lezen; vinden het moeilijk om voedsel te hakken of te koken omdat hun armen te zwaar aanvoelen of hun benen te moe zijn om te staan; kunnen geen boodschappen doen door een gebrek aan uithoudingsvermogen… of hebben moeite om, zoals Tracy zegt, “gewoon te ademen”.
- Andere symptomen van MG die ME/cvs nabootsen, en soms langdurige COVID, zijn onder andere intolerantie voor lichaamsbeweging, intolerantie voor hete temperaturen (vooral hitte is een uitdaging; zelfs hete douches verergeren MG), fel licht/zonlicht en problemen met alcohol.
- Net als ME/cvs is MG een “sneeuwvlokziekte”. Elke patiënt manifesteert zich anders; de verschillende symptomen kunnen in om het even welke constellatie voorkomen; de symptomen schommelen vaak van uur tot uur, van dag tot dag, van maand tot maand of van jaar tot jaar; opflakkeringen kunnen het gevolg zijn van zowel bekende als onbekende triggers; en de symptomen kunnen ook in volledige remissie gaan voor willekeurige periodes zonder bekende reden.
- Interessant is dat het eerstelijnsmedicijn voor MG Mestinon is, een medicijn dat nu ook gebruikt wordt bij ME/cvs, POTS en Ehlers-Danlossyndroom.
- MG wordt vermeld als een differentiële diagnose voor ME/cvs, maar er werd aangenomen dat Tracy’s symptomen allemaal verband hielden met haar ME/cvs en FM. Pas toen haar slikproblemen zo erg werden dat haar huisarts haar vertelde naar een neuroloog te gaan, liet ze zich testen.
- Een goede eigenschap van MG is dat het, in tegenstelling tot ME/cvs en FM, een duidelijk diagnostisch pad heeft en via een verscheidenheid aan testen definitief gediagnosticeerd kan worden. Omdat, in tegenstelling tot ME/cvs, het probleem bij MG duidelijk geïdentificeerd is, ondanks het feit dat het een zeldzame ziekte is, werden er veel medicijnen voor goedgekeurd en lijken er nog meer op komst. Bijgevolg zijn sommige mensen met MG in staat om een bijna normaal leven te leiden.
- Aan de andere kant kan het hebben van MG zonder dat de diagnose wordt gesteld gevaarlijk zijn, omdat het, als het niet wordt behandeld, tot zeer ernstige gevolgen kan leiden (vandaar het “gravis” in de naam).
- Hoewel MG een auto-immuunziekte is (die meestal behandeld wordt door reumatologen), wordt het eigenlijk gediagnosticeerd en behandeld door neurologen – en het beste is een “neuromusculaire” neuroloog – als je er één kunt vinden.
© Health Rising, 11 juni 2024. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
