Dr. Leonard Jason © Facebook

Door Leonard A. Jason, 16 februari 2015

Op 10 februari 2015 werd het langverwachte rapport van het Institute of Medicine (IOM) uitgebracht met betrekking tot een nieuwe naam – Systemic Exertion Intolerance Disease – en case definitie voor chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Omdat ik geciteerd werd m.b.t. dit rapport in een artikel in de New York Times, deels omdat ik vele jaren aan deze onderwerpen gewerkt heb, hebben honderden patiënten mij gecontacteerd gedurende de laatste paar dagen.

De reacties van patiënten waren op zijn best gemengd, en sommige van de kritische opmerkingen zijn:

• “Deze nieuwe naam is een gruwel!”
• “Absoluut schandalig en onaanvaardbaar!”
• “Ik vind het zeer beledigend en misleiden.”
• “Het is zielig, vernederend en denigrerend.”
• “Het is het equivalent van de ziekte van Parkinson Systemic Shaking Intolerance Disease (Systemische Schud Intolerantie Ziekte).”
• “(Het) is een duidelijke uitnodiging voor de bevooroordeelden en onwetenden om ‘watjes’ en ‘luie nietsnutten’ te veronderstellen.
• “Het woord ‘inspanning’ betekent voor de meeste mensen iets substantieels, zoals het opheffen van iets heel zwaar of het lopen van een marathon – niet iets triviaal, zoals het opheffen van een vork naar je mond of de weg afleggen van de hal naar de badkamer. Aangezien het vermijden van aanzienlijke inspanning niet erg moeilijk is, lijkt me de kans extreem hoog dat mensen die nog niet goed geïnformeerd zijn de problemen van het hebben van deze ziekte op basis van deze naam zullen onderschatten.”

Verschillende mensen waren zelfs nog kritischer in hun reacties – en suggereerden dat de geïnitieerde inspanning van het Institute of Medicine voor naamswijziging een ander imperialistisch VS avontuur vertegenwoordigde, die begonnen is in 1988 toen het Centers for Disease Control de naam veranderde van Myalgische Encefalomyelitis (ME) in chronisch vermoeidheidssyndroom. Deze personen meldden me dat patiënten en belangengroepen van over de hele wereld deze laatste poging om hun ziekte te hernoemen, zouden opvatten als vervreemdend, expansionistisch en uitbuitend. De IOM beweerde dat de term ME niet medisch accuraat is, maar de namen van vele andere ziekten vereisten geen wetenschappelijke accuraatheid (vb. malaria betekent slechte lucht). Ongeacht van hoe men zich voelt over de term ME, veel patiënten ondersteunen deze naam met klem. Onze onderzoeksgroep heeft geconstateerd dat een meer medisch-klinkende naam zoals ME meer kans heeft om arts-assistenten te beïnvloeden om een fysiologische oorzaak aan de ziekte toe te schrijven. Als reactie op een vorige blog post die ik geschreven heb over het onderwerp naamsverandering, gaf Justin Reilly een inzichtelijke historische commentaar: al 25 jaar lang hebben patiënten “ongeoorloofde praktijken en internationale verwaarlozing” ervaren (ook goed beschreven in Hillary Johnson’s Osler’s Web). Dit is de sleutel tot het begrijpen van de verontwaardiging en woede van de patiënten t.o.v. het IOM.

Dus hoe heeft dit kunnen gebeuren? Het Institute of Medicine is een van ons lands meest prestigieuze organisaties, en de IOM panelleden omvatten een aantal vooraanstaande onderzoekers en artsen op vlak van ME en CVS, velen van hen zijn vrienden en collega’s van mij. Hun review van de literatuur was over het algemeen uitgebreid; hun conclusies waren ook gerechtvaardigd met betrekking tot de ernst van de ziekte, identificatie van de belangrijkste symptomen, en aanbevelingen voor de nood voor meer financiële middelen. Maar deze belangrijke bijdragen kunnen worden bezoedeld door de reacties van de patiënten op de naamsverandering. De IOM heeft advies gevraagd van veel patiënten evenals van wetenschappers, en ik was uitgenodigd om het IOM toe te spreken in de lente over de kwestie van de case definities. Hun proces in het maken van belangrijke beslissingen verliep echter geheim, en zoals voor de meeste IOM initiatieven op dit gebied is dit begrijpelijk om fair en onbevooroordeeld te zijn in deliberaties. Als gevolg van patiënten die in het verleden uitgesloten en machteloos waren, was er behoefte aan een meer transparant, interactief en open proces.

Dus wat kan er op dit moment gedaan worden? Nodige en transformerende verandering zou bereikt kunnen worden door het creatief ondersteunen van structurele capaciteiten die patiënten betrekken. Dit zou kunnen gaan over het voortdurend verzamelen van gegevens en interactieve feedback, welke worden doorgelicht door een brede basis van ‘poortwachters’ waaronder wetenschappers, patiënten en overheidsgroepen. Dit zou bereikt kunnen worden door ofwel de Chronic Fatigue Syndrom Advisory Committee (die aanbevelingen maakt aan de Minister van het US Department of Health and Human Services) of de International Association of ME/CFS (de wetenschappelijke organisatie), men kan een naamswijziging werkgroep aanstellen met internationaal lidmaatschap om deel te nemen aan een proces van stemmende patiënten en wetenschappers, en namen en resultaten delen met grote kiesdistricten, met een proces dat collaboratief, open, interactief en inclusief is. Verschillende namen zouden heel goed van toepassing kunnen zijn op verschillende groepen van patiënten, en er is empirisch bewijs voor dit soort differentiatie. De belangrijkste gatekeepers waaronder de patiënten, wetenschappers, artsen en ambtenaren kunnen gezamenlijk en op transparante wijze samenwerken om een consensus te bouwen voor verandering, en het meest cruciale, opdat alle partijen betrokken zijn in het besluitvormend proces.

Leonard A. Jason is professor psychologie aan de DePaul University, directeur van het Center for Community Research en auteur van Principles of Social Change.

© Vertaling ME-gids van “How disease names can stigmatize” (Leonard Jason, OUP blog, 16 februari 2015)

Reactie van Dr. Lucinda Bateman op het artikel van Dr. Leonard Jason

Dr. Lucinda Bateman © Twitter

Verklaring van Dr. Lucinda Bateman over de controverse rond het IOM rapport over ME/CVS, nieuwe diagnostische criteria en de naam Systemische Inspanningsintolerantie Ziekte (SEID):

De IOM heeft het controversiële contract van DHHS (gefinancierd door NIH, CDC, FDA, en AHRQ) geaccepteerd en een jaar lang aan het project gewerkt in 2014. Een “Charge to the Committee” moest “evidence-based diagnostische criteria voor gebruik door artsen ontwikkelen” wat het evalueren betrof peer reviewed wetenschappelijke publicaties van hogere kwaliteit om te bepalen welke ziektecriteria het best ondersteund worden door bewijsmateriaal. Een bijkomende taak was om “aan te bevelen of er nieuwe terminologie voor ME/CVS aangenomen zou moeten worden.” Het comité richtte zich intensief op het complexe project en vermeed de verleiding om verder te gaan of zich buiten de taakopdracht te begeven. Het contract is nu voltooid en het rapport werd afgeleverd aan de sponsor. Het complete rapport kan online worden geraadpleegd op http://iom.edu/Reports/2015/ME-CFS.aspx.

Nu dat ik zeer vertrouwd ben met het IOM proces, heb ik respect voor het proces en verwacht ik niet dat het IOM verandert wat ze doen alleen maar omdat de wetenschappelijke, klinische en politiek raadsels rond ME/CVS bijzonder moeilijk zijn. Het IOM tackelt bijna altijd uitdagende taken. Het IOM is gerespecteerd deels omwille van zijn deelname aan een proces met hoge standaarden. Het IOM proces is geen transparant, publiek interactief of open proces. Het is een vertrouwelijke, intern interactieve, collaboratieve en “consensus bouwende methodologie” dat een intellectuele en interpersoonlijke uitdaging was voor degene die belast waren met de taak.

Het stond niet in de verklaring van de taak of “Committee Charge” van dit specifieke project om de etiologie/oorzaak van de ziekte te bepalen, het risico van bloeddonatie te bepalen, de beste behandelingen te bepalen, studies te ontwerpen of implementeren om case definities te valideren of vergelijken, of de inhoud van het rapport te veranderen op basis van hoe het onthaald zou kunnen worden.

De klinische diagnostische criteria in het rapport zijn de kernsymptomen die rechtstreeks afgeleid zijn uit de gepubliceerde ME/CVS literatuur – waarvan een groot deel afkomstig van Dr. L. Jasons werk en de CDC multi-site studie – geïnformeerd door zelfgerapporteerde symptomen van patiënten of ME/CVS-specialisten (Klimas, Peterson, Natelson, Levine, Lapp, Podell, Kogelnik, Komaroff en Bateman) en de SolveCFS Biobank. Deze symptomen zijn belangrijke aspecten van ME/CVS ziekte [substantieel verminderde functionele capaciteit en vermoeidheid, PEM, niet-verkwikkende slaap, neurocognitieve stoornissen en/of orthostatische intolerantie/ autonome dysfunctie] die artsen voorheen vaak gemist hebben, maar die ze onmiddellijk zouden moeten identificeren en beoordelen om een diagnose te stellen en zorg te bieden. De symptomen moeten een matige tot ernstige intensiteit hebben en consistent aanwezig zijn in de tijd, een belangrijke parameter die ondersteund wordt door Dr. Jasons onderzoek. Het rapport bevat ook andere vaak voorkomende symptomen en manifestaties van deze ziekte die niet beschouwd worden als “de kern” of specifiek voor de ziekte, niet zo universeel aanwezig in alle gevallen van ME/CVS, vaak voorkomen bij andere chronische aandoeningen, of niet sterk ondersteund worden door de evidentie. Niettemin zijn deze “andere symptomen” gewoonlijk aanwezig – pijn, infectieus begin, immuundefect en neuro-endocriene manifestaties – en wanneer aanwezig in patiënten die voldoen aan de hoofdcriteria, ondersteunen ze de diagnose. Het rapport stelt ook duidelijk dat het bewijs nog niet sterk genoeg is om duidelijke subgroepen af te bakenen, althans in een rapport van dit type en omvang.

Met betrekking tot het aannemen van nieuwe terminologie, heeft de commissie beslist dat het antwoord ja was. Terwijl nog steeds ondergedompeld in de wetenschap, de rijke input van patiënten, en de gecombineerde ervaring van de groep, heeft de commissie daarna een naam bedacht met de intentie om een duidelijk signaal te geven aan de artsen over de verregaande impact van de ziekte. Multisysteem. Activiteiten beperkend. Straffend. Vervolgens werd een agressief plan van disseminatie aan DHHS aanbevolen om het proces in gang te zetten om zieke ME/CVS/SEID patiënten terug in de medische en wetenschappelijke mainstream te brengen.

Het DHHS en de andere co-sponsors hebben het rapport en de aanbevelingen van het IOM ontvangen. In duidelijk contrast met het IOM proces, is het de verantwoordelijkheid van de Amerikaanse regering om deel te nemen aan een transparant, publiekelijk interactief en open proces met zijn burgers. De Chronic Fatigue Syndrome Advisory Committe (die aanbevelingen doet aan de Minister van het US Department of Health and Human Services), de Internationale Association of ME/CFS (de wetenschappelijke organisatie), en geïnteresseerde belangenbehartigers kunnen zeker input geven aan DHHS over welke naam goedgekeurd zou moeten worden, waarbij hopelijk de IOM aanbevelingen in overweging genomen worden.

Om een geïnteresseerde omstaander te citeren die de conflicterende publieke respons op het IOM rapport observeert: “Patiënten moet het rapport benutten, niet proberen om het te doden.”

Wat mezelf betreft…Ik hoop dat de Amerikaanse artsen meteen beginnen met de criteria te gebruiken en deze ziekte beginnen te identificeren in hun patiënten zodat ze medelevende en geïnformeerde zorg kunnen verlenen. Ik hoop dat het wetenschappelijke proces (grote, gecontroleerde, goed ontworpen en gefinancierde studies) en baanbrekende behandelingsideeën onmiddellijk volgen in een waanzinnig tempo. Ik hoop dat we alle overleg over de naamsverandering kunnen overstijgen en ons focussen op de mensen die ziek zijn. Ik hoop dat we subgroepen identificeren, meer diagnostische testen maken, ongrijpbare ziekteprocessen ontrafelen, en de criteria herzien op basis van grote wetenschappelijke ontwikkelingen binnen de volgende 3-5 jaar. Ik hoop dat deze conversatie binnenkort oud en achterhaald overkomt.

© Vertaling ME-gids van http://www.offerutah.org/batemanleonard.html

Reactie Dr. Nancy Klimas over de naamgeving

Dr. Nancy Klimas © Nova Southeastern University

Op 10 februari bracht het IOM hun rapport “Beyond Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrom: Redefining an illness” uit. De commissieleden van het IOM, die ik een toegewijde en vastbesloten groep vond, wilden heel graag ‘chronische vermoeidheid’ uit de naam van deze ziekte. Het comité voltooide een evidence review en kwam overeen dat er sterk bewijs was voor post-exertionele terugval, dysautonomie, en cognitieve disfunctie. Ze waren het er ook over eens dat er immuundisfunctie was zoals aangetoond door NK cel functionele defecten. Dus ze kwamen op de proppen met een naam die het meeste daarvan bevatte, Systemic Exertion Intolerance Disease (Systemische Inspanningsintolerantie Ziekte), waarbij ze accepteerden dat het niet perfect was, maar een stap voorwaarts, en ze vroegen om een kans om e.e.a. opnieuw te bekijken binnen 5 jaar. Dit omdat het traject van nieuwe kennis aanzienlijk is en op basis van de evidentie tegen die tijd meer ondersteuning zou kunnen geven. Ze waren het er ook over eens en stelden dat dit vakgebied ondergefinancierd was en waren geschokt door het gebrek aan kennis op het niveau van de primaire zorgverlener.

Voorlopig zou er geen perfecte naam zijn. De publieke getuigenis ging niet in die richting, noch de expert review. Wat gezegd kan worden is dat de huidige naam schadelijk was, en de commissie achtte het niet verstandig om hun hoofdtaak (een klinische case definitie) te voltooien zonder af te stappen van chronisch vermoeidheidssyndroom.

Wat zou jij gekozen hebben? Ik ben het er mee eens dat moeilijk is om de complexiteit en de ernst van deze ziekte met een acroniem vast te leggen, maar ik zie het als een stap voorwaarts.

Helaas was er in een evidence based review onvoldoende bewijs om de M in myalgische encefalomyelitis te ondersteunen. Als er een betere keuze is, is het nu tijd om op te staan en het te zeggen, al was het maar in reactie op dit rapport.

Dit is slechts mijn mening – Dr. Nancy Klimas

Vertaling ME-gids van https://www.facebook.com/NSUINIM/posts/601715776625953

Lees ook

• Reacties van ME/CVS-experts en commissieleden op het IOM-rapport 
• Het IOM geeft ME/CVS een nieuwe naam (SEID) en een nieuwe definitie. Pro’s en contra’s.