David Tuller, DrPH, 30 oktober 2015
David Tullers onderzoek in drie delen van de PACE-studie voor chronisch vermoeidheidssyndroom, “Trial by error,” heeft enorm veel aandacht gekregen. Hoewel de PACE-onderzoekers de pogingen van David afgewezen hebben om hen te interviewen, hebben zij nu gevraagd om het recht om te antwoorden. Vandaag post Virology Blog hun reactie op het verhaal van David (NL), en hieronder zijn reactie op hun reactie.
Volgens de communicatieafdeling van de Queen Mary universiteit, hebben de PACE-onderzoekers op de sociale media beledigingen ontvangen als gevolg van de posts van David Tuller. Toen ik de artikelen publiceerde van de heer Tuller was het mijn bedoeling om een forum te bieden aan de discussie over de controversiële PACE-resultaten. Belediging van welke soort dan ook zou niet moeten hebben plaatsvinden en mogen geen deel uitmaken van deze discussie. – vrr
In december vorig jaar [2014] bood ik aan om naar Londen te vliegen voor een ontmoeting met de belangrijkste PACE-onderzoekers om mijn vele bezwaren te bespreken. Zij weigerden het aanbod. Dr. White citeerde mijn vorige verslaggeving over het onderwerp als de reden en stelde “wij denken dat ons werk voor zichzelf spreekt.” Pogingen om hen een handreiking te doen door interviews twee weken geleden, bleken ook niet succesvol.
Nadat mijn verhaal vorige week op Virology Blog was geplaatst, e-mailde een PR-manager voor geneeskunde en tandheelkunde van de marketing- en communicatieafdeling van Queen Mary University Dr. Racaniello. Hij verzocht, namens de PACE-auteurs, het recht om te reageren. (Queen Mary University is de thuisbasis van Dr. White).
Die reactie kwam woensdag aan. Mijn eerste neiging, toen ik het had gelezen, was dat ik het meeste van hun kritiek al had weerlegd in mijn artikel van 14.000 woorden, dus het leek tijdverspilling om betrokken te worden in een verder uitgebreid debat.
Later op de dag echter e-mailde de PR-manager voor geneeskunde en tandheelkunde van de marketing- en communicatieafdeling van Queen Mary University Dr. Racaniello opnieuw, met een dringend verzoek om de reactie zo spoedig mogelijk te publiceren. De PACE-onderzoekers, zei hij, ontvingen “veel beledigingen” op sociale media als gevolg van mijn posts, dus zij wilden de “misinformatie” zo snel mogelijk corrigeren.
Omdat ik een dag of twee nodig had om een zorgvuldige reactie voor te bereiden op de weerlegging van het PACE-Team, ging Dr. Racaniello akkoord met het tegelijk posten van beide reacties op vrijdagochtend.
Op donderdag ontving Dr. Racaniello opnieuw een verzoek van de PR-manager voor geneeskunde en tandheelkunde van de marketing en communicatieafdeling van Queen Mary University. Ontevreden met de publicatietijdlijn op vrijdag drong hij opnieuw aan op versnelde publicatie omdat “Davids blogposts een aantal onjuistheden bevatten, een aanzienlijke hoeveelheid reputatieschade kunnen veroorzaken en hij geen commentaar vroeg aan een van de auteurs van de studie voordat de Virology Blog werd gepubliceerd.”
De aanklacht dat ik geen commentaar van de auteurs heb gevraagd was in tegenspraak met de feiten, zoals Dr. Racaniello wist. (Het is altijd mogelijk om te redetwisten over nauwkeurigheid en reputatieschade). Gezien het feit dat een groot deel van het argument rond een versnelde plaatsing berustte op de PR-manager zijn “disfunctionele cognitie” dat ik op een oneerlijke manier had verzuimd om de PACE-auteurs te voorzien van een mogelijkheid om te reageren, besloot Dr. Racaniello om zich te houden aan zijn van te voren geplande plaatsingsschema.
Voordat ik de specifieke kritiek van de PACE-auteurs ga behandelen, wil ik mij oprecht verontschuldigen tegenover Dr. White, Dr. Chalder, Dr. Sharpe en hun collega’s namens eenieder die mijn bespreking van wat er mis ging met de PACE-stduei zou kunnen hebben geïnterpreteerd als een vrijbrief om de onderzoekers doelwit te maken van “beledigingen”. Dat was duidelijk niet mijn bedoeling van het onderzoeken van hun werk en ik dring er bij iedereen op aan die zulk gedrag vertoont, om er onmiddellijk mee te stoppen. Niemand zou moeten lijden onder beledigingen, hetzij online hetzij in de analoge wereld, en alle slachtoffers van misbruik verdienen enorme sympathie en medeleven.
Echter, in dit geval, lijkt het of ikzelf beschuldigd word van het hebben aangezet tot een campagne van “beledigingen” op sociale media en potentieel reputatieschade heb berokkend door ogenschijnlijk onjuiste en verkeerd geïnformeerde verslaggeving. Vanwege de ernst van deze beschuldigingen en vanwege het feit dat dergelijke beschuldigingen de neiging hebben om op te duiken in nieuwsberichten, denk ik dat het verstandig is om de kritiek van de PACE-auteurs te weerleggen in veel groter detail dan ik anders zou doen. (Ik verontschuldig mij vooraf aan de obsessievelingen en anderen die vinden dat zij zich door dit verweer moeten ploegen; Ik dring er bij je op aan om er voor te zorgen dat je je niet te veel inspant!)
In hun poging om de “onjuiste informatie” en “onnauwkeurigheden” te corrigeren in mijn verhaal over de PACE-studie, doen de auteurs beweringen en bieden toelichting aan die vergelijkbaar zijn met hetgeen zij al eerder hebben gepresenteerd in gepubliceerde commentaren en artikels. In het verleden hebben redacteurs van tijdschriften, peer reviewers, reporters, volksgezondheidsambtenaren en de Britse medische en academische gevestigde orde verbazingwekkend genoeg deze soort van niet-responsieve antwoorden geaccepteerd als adequate verklaringen voor enkele van de fundamentele fouten van de studie. Ik doe dat niet.
Niets van wat zij hebben geschreven in hun reactie, behandelt of lost de kernproblemen op waarover ik vorige week heb geschreven. Zij hebben veel van de vragen die ik heb gesteld, genegeerd in het artikel. In hun reactie hebben zij ook geen melding gemaakt van de verwoestende kritiek op het onderzoek door toponderzoekers van Columbia, Stanford, University College Londen en elders. Zij hebben niet besproken waarom belangrijke rapporten dit jaar van het Institute of Medicine en the National Institutes of Health portretten van de ziekte hebben gepresenteerd die sterk in tegenspraak zijn met de basis en de benadering van PACE .
Ik zal hun overzicht van de bevindingen negeren en mij richten op de specifieke kritiek op mijn werk. (Ik zal echter hier noemen dat mijn artikel besprak waarom hun claims van kosteneffectiviteit voor cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie gebaseerd zijn op onjuiste uitspraken in een artikel dat werd gepubliceerd in PLos One in 2012).
13% van de patiënten was reeds “hersteld” bij aanmelding voor het onderzoek
Ik heb niet geschreven dat 13% van de deelnemers “hersteld” waren bij de start, zoals de PACE-auteurs stellen. Ik schreef dat zij “hersteld” of al bij de “herstel”-drempel waren van twee specifieke indicatoren, fysiek functioneren en vermoeidheid, bij de start, een andere stelling en een accurate.
De auteurs erkennen in ieder geval dat 13% van de steekproef “binnen de normale range” was bij de start. Voor het artikel uit 2013 in Psychological Medicine werden deze drempels van “normaalwaarden” herbestemd als twee van de vier vereiste “herstel”-criteria.
En dat roept de vraag op: Waarom was in eerste instantie 13% van de steekproef bij de start “binnen de normale range” of “hersteld” volgens enige indicator? Waarom overlapten de toelatingscriteria voor handicap met de uitkomstenscores voor het “binnen de normaalwaarden” zijn of “hersteld” zijn? De PACE-auteurs hebben nooit enige verklaring verstrekt voor deze anomalie.
In hun antwoord stellen de auteurs dat zij andere criteria hadden ontworpen waaraan door iemand moest worden voldaan om te kunnen spreken van “hersteld”. Dit is waar; zoals ik vorige week schreef, moesten deelnemers voldoen aan “herstel”-criteria op vier verschillende indicatoren om te worden beschouwd als “hersteld”. De PACE-auteurs leverden geen gegevens voor twee van de indicatoren in het artikel in The Lancet van 2011, dus in dat artikel konden zij geen resultaten rapporteren voor “herstel”.
Echter, op de persconferentie waarop het artikel van 2011 in The Lancet werd gepresenteerd, sprak Trudie Chalder over mensen die voldeden aan de overlappende drempels voor handicap/“normaalwaarden” als terug te zijn gekeerd naar “normaal” – een expliciete “herstel”-claim. In een commentaar dat in The Lancet werd gepubliceerd samen met het PACE-studie zelf, refereerden collega’s van het PACE-team aan deze bizarre “normaalwaarden”-drempels voor fysiek functioneren en vermoeidheid als “een strikt criterium voor herstel”. Zoals ik heb gedocumenteerd, werd het commentaar in The Lancet besproken met de PACE-auteurs vóór publicatie; de zin “strikt criterium voor herstel” heeft die discussie klaarblijkelijk overleefd.
Veel van de verslaggeving over het artikel van 2011 rapporteerde dat patiënten “terug naar normaal waren gegaan” of “hersteld”, op basis van de uitspraak van Dr. Chalder en het commentaar van The Lancet. De PACE-auteurs deden geen publiekelijke poging om het verslag te corrigeren in de maanden na deze duidelijk inaccurate nieuwsberichtgeving, totdat zij een brief publiceerden in The Lancet.
In de reactie op Virology Blog zeggen zij dat zij “normaalwaarden” hadden besproken in het artikel in The Lancet, en niet “herstel”. Maar zij hebben niet uitgelegd waarom Chalder sprak over deelnemers die “teruggingen naar normaal” en waarom hun collega’s schreven dat de nonsens “normaalwaarden”-drempels een “strikt criterium voor herstel” vertegenwoordigden.
Bovendien hebben zij nog steeds geen reactie gegeven op de essentiële vragen: Hoe is deze analyse zinvol? Wat zijn de implicaties voor de bevindingen als 13% al “binnen normale range” of “hersteld” zijn op een van de twee primaire uitkomstmetingen? Hoe kunnen zij “gehandicapt” genoeg zijn bij de twee primaire metingen om in aanmerking te komen voor de studie als zij al “binnen normaalwaarden” zijn of “hersteld”? En waarom gebruikte het PACE-team de verkeerde statistische methodes om hun “normaalwaarden” te berekenen als zij wisten dat de methode niet juist was voor de gegevensbronnen die zij hadden?
Bevooroordeeldheid (bias) werd veroorzaakt door een nieuwsbrief die citaten gaf van patiënten en de aansturing van de behandeling door de Engelse regering vermeldde. Een van de belangrijkste onderzoekers zat in de richtlijnencommissie.
De PACE-auteurs geloven blijkbaar dat het passend is om positieve getuigenissen te verspreiden gedurende een onderzoek zo lang de therapieën of interventies maar niet genoemd worden. (James Coyne ontleedde gisteren deze ongebruikelijke positionering).
Dit is hun argument: “Het lijkt nogal onwaarschijnlijk dat deze nieuwsbrief vooroordelen zou kunnen hebben veroorzaakt bij deelnemers omdat enige invloed op hun scores alle behandelingsgroepen evenzeer gelijk zou beïnvloeden.” Blijkbaar geloven de PACE-onderzoekers dat als je alle groepen van je onderzoek in een positieve richting beïnvloedt, je geen bevooroordeeldheid inbrengt in je onderzoek. Het is moeilijk om te weten wat je moet zeggen op dit argument.
Verder redeneren de PACE-onderzoekers dat de nieuwe behandelrichtlijnen van de Britse regering alom bekend waren. Daarom, beweren ze, gaf het niet dat in het midden van een studie die de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie test – zij deelnemers hadden geïnformeerd dat de overheid cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie al had goedgekeurd “op basis van het best beschikbare bewijs”.
Zij hebben het fout. Zij introduceerden een ongecontroleerde, onvoorspelbare co-interventie in hun studie en zij hebben geen idee wat de invloed zou kunnen geweest zijn op elk van de vier groepen.
In hun reactie stellen de PACE-auteurs dat het nieuwsbriefartikel voor de deelnemers, in aanvulling op cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie, een derde interventie bevatte, activiteitenmanagement. Zoals zij correct stellen, heb ik deze derde interventie niet genoemd in mijn artikel op Virology Blog. De PACE-auteurs schrijven nu: “Deze drie (niet twee zoals David Tuller stelt) therapieën waren degene die werden getest in het onderzoek, dus het is moeilijk om in te zien hoe dit zou kunnen leiden tot bevooroordeeldheid in de richting van de ene of de andere therapie.”
Deze uitspraak is nonsens. Hun derde interventie werd “adaptieve pacingtherapie” genoemd en zij ontwikkelden deze specifiek voor het testen in de PACE-trial. Het is onduidelijk waarom zij nu stellen dat hun derde interventie ‘activiteitenmanagement’ betrof, of waarom zij denken dat deelnemers zouden weten dat ‘activiteitenmanagement’ synoniem was met adaptieve pacingtherapie. Tenslotte, cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie bevatten ook een vorm van “activiteitenmanagement”. Nauwkeurigheid in taal doet er toe in wetenschap.
Ten slotte zeggen de onderzoekers dat Jessica Bavinton, een co-auteur van het artikel uit 2011, het PACE-team reeds had verlaten voordat zij in dienst trad van de overheidscommissie die de PACE-therapieën ondersteunde. Dat zou kunnen, maar het is irrelevant ten aanzien van de vraag die ik stelde in mijn artikel: of haar dubbele rol een belangenconflict vormde die openbaar gemaakt had moeten worden aan de deelnemers in het nieuwsbriefartikel over de Britse behandelingsrichtlijnen. Het PACE-nieuwsbriefartikel presenteerde het werk van de Britse richtlijnencommissie alsof dit onafhankelijk was van de PACE-trial zelf, terwijl het dit niet was.
Bevooroordeeldheid werd veroorzaakt door het veranderen van de twee primaire uitkomsten en de manier waarop deze werden geanalyseerd
De PACE-auteurs lijken te denken dat het acceptabel is om de methoden om de primaire uitkomsten te beoordelen, te veranderen gedurende een onderzoek, zo lang zij maar goedkeuring krijgen van de commissie, het in de krant aankondigen en een soort van redelijk klinkende verklaring geven voor de reden waarom zij deze verandering hebben toegepast. Zij hebben het fout.
Zij moeten daarnaast ook de veranderingen rechtvaardigen met referenties of citaten die hun nieuwe interpretaties van hun indicatoren ondersteunen, en zij moeten gevoeligheidsanalyses uitvoeren om de gevolgen van de veranderingen op hun bevindingen te beoordelen. Dan moeten zij uitleggen waarom hun geprefereerde bevindingen robuuster zijn dan de initiële bevindingen van de data in het protocol zoals geformuleerd. Zij hebben deze stappen niet gezet voor elk van de vele veranderingen die zij hebben toegepast in hun protocol.
De PACE-auteurs noemen de verandering van bimodaal naar Likert-achtige scoring op de Chalder Fatigue Scale. Zij herhalen hun eerdere uitleg van de reden waarom zij deze verandering hebben toegepast. Maar zij hebben genegeerd wat ik in mijn artikel schreef – dat in het jaar voordat PACE werd gepubliceerd, haar “zuster”-onderzoek, dat de FINE-trial werd genoemd, geen significante bevindingen vond op de schaal voor fysiek functioneren en vermoeidheid aan het eind van het onderzoek en alleen gematigde vooruitgang vond in een post hoc analyse nadat zij dezelfde wijziging in scoring hadden toegepast die PACE later maakte. De FINE-studie werd niet genoemd in PACE. De PACE-auteurs hebben niet uitgelegd waarom zij deze significante informatie over hun “zuster”-onderzoek hebben weggelaten.
Betreffende het verlaten van de originele methode van het beoordelen van de scores m.b.t. fysiek functioneren, is dit wat zij zeggen in hun reactie: “Wij besloten dat deze gecombineerde methode [de methode van hun protocol] moeilijk klinisch te interpreteren zou zijn, en niet onze hoofdvraag zou beantwoorden van het vergelijken van de effectiviteit van de behandelingsgroepen onderling. Wij kozen daarom om in plaats daarvan de gemiddelde scores van iedere uitkomstmeting met elkaar te vergelijken van iedere groep.” Zij vermelden dat zij goedkeuring kregen van de commissie en dat de veranderingen toegepast zijn voordat de uitkomstengegevens werden onderzocht.
De auteurs hebben deze argumenten eerder naar voren gebracht. Zij hebben echter niet gereageerd op de vragen die ik in mijn artikel heb gesteld. Waarom hebben zij geen gevoeligheidsanalyses gerapporteerd voor de veranderingen die zij hebben aangebracht in de methodes om de primaire uitkomstmetingen te onderzoeken? (Gevoeligheidsanalyses kunnen onderzoeken op welke manier veranderingen in aannames of variabelen de uitkomsten kunnen beïnvloeden). Wat stimuleerde hen om hun onderzoeksmethodes opnieuw te overwegen halverwege het onderzoek? Waren zij bezorgd dat een op het gemiddelde gebaseerde meting in tegenstelling tot hun originele protocolmeting geen informatie zou opleveren over de verhoudingen van deelnemers die beter of slechter werden? Wat voor informatie dan ook over de verhoudingen van deelnemers die beter of slechter werden, waren afkomstig uit post hoc analyses – waarvan er een de verbazende analyse van “normaalwaarden” was.
Bovendien was dit een ongeblindeerd onderzoek en onderzoekers hebben in het algemeen een idee van de uitkomstentrends voordat zij de gegevens van de uitkomsten onderzoeken. Toen de PACE-auteurs de veranderingen aangebracht hebben, hadden zij toen al een idee van uitkomsttrends? Zij hebben die vraag niet beantwoord.
Onze interpretatie was misleidend nadat de criteria voor het bepalen van herstel waren veranderd
De PACE-auteurs versoepelden alle vier van hun criteria voor “herstel” in hun artikel uit 2013 en citeerden geen commissies die deze algehele herdefiniëring van dit cruciale concept goedkeurden. Drie van deze versoepelingen bevatten verruimde drempelwaarden; de vierde betrof het opsplitsen van een categorie in twee subcategorieën – één ruimer en één beperkender. De auteurs gaven de volledige resultaten voor de ruimere categorie van “herstel”.
De PACE-auteurs zeggen nu dat zij de “herstel”-drempels bij drie van de variabelen hebben veranderd “omdat wij geloofden dat de gereviseerde drempels herstel beter weergaven.” Opnieuw denken zij blijkbaar dat simpelweg stellen dat hun overtuiging dat de revisies beter waren, het toepassen van de veranderingen rechtvaardigt.
Laten wij dit even beoordelen. De drempelwaarden voor “herstel” van fysiek functioneren zakten van 85 op 100 in het protocol naar een score van 60 in het artikel uit 2013. En deze “herstel”-score van 60 was lager dan de toelatingsscore van 65 om in aanmerking te komen voor de studie. De PACE-auteurs hebben niet uitgelegd hoe de lagere score van 60 “beter herstel weergaf” – vooral omdat de toelatingsscore van 65 al een ernstigere invaliditeit vertegenwoordigde. Vergelijkbare problemen beïnvloedden de “herstel”- drempel op de vermoeidheidsschaal.
De PACE-auteurs rapporteerden ook dat “wij degenen bijvoegden die zich “veel” (en “erg veel”) beter voelden in hun algehele gezondheid” als een van de criteria voor “herstel”. Dit is waar. Zij verwijzen naar de Clinical Global Impression Scale. In het protocol moeten deelnemers een 1 scoren (“erg veel beter”) op deze schaal om als “hersteld” beschouwd te worden op deze indicator. In het artikel van 2013 konden de deelnemers een 1 (“erg veel beter”) of een 2 (“veel beter”) scoren. De PACE-auteurs gaven geen citaten om deze uitgebreide interpretatie van de schaal te ondersteunen. Zij legden in het artikel simpelweg uit dat zij nu dachten dat “veel beter” het proces van herstel weerspiegelde en dus zouden ook degenen die een score van 2 gaven beschouwd moeten worden als zijnde de drempel van de schaal voor “herstel” te hebben bereikt.
Bij het vierde criterium – niet meer voldoen aan de drie casusdefinities die werden gebruikt om de ziekte in het onderzoek te definiëren – gaven de PACE-auteurs zichzelf een andere optie. Degenen die niet voldeden aan de belangrijkste casusdefinitie van het onderzoek maar nog wel voldeden aan een of beide of de andere twee, kwamen nu in aanmerking voor een nieuwe categorie “onderzoekherstel” genaamd. Zij legden niet uit waarom of wanneer zij deze verandering toepasten.
De PACE-auteurs leverden geen gevoeligheidsanalyses om de impact te meten van de significante veranderingen in de vier afzonderlijke criteria voor “herstel”, evenals in de algehele herdefiniëring. En vergeet niet dat deelnemers aan de start reeds konden voldoen aan de voorwaarden voor “herstel” voor een of twee van de vier criteria – de schalen voor fysiek functioneren en vermoeidheid. En 13% van hen was dit al.
Verzoeken om gegevens onder de wet op de vrijheid van informatie werden verworpen als ergerlijk
De PACE-auteurs hebben verzoeken om de data zoals in het protocol geformuleerd, verworpen en vele andere verzoeken voor documenten en data eveneens – tenminste twee voor “ergerlijk” zijn, zoals zij nu rapporteren. In mijn artikel stel ik incorrect dat de verzoeken om data zoals in het protocol geformuleerd, werden verworpen als “ergerlijk”. Feitelijk zijn eerdere verzoeken om protocoldata verworpen om andere redenen.
Een recent verzoek dat als “ergerlijk” werd verworpen, betrof het artikel van de PACE-onderzoekers uit 2015 in The Lancet Psychiatry. In deze paper hebben zij hun laatste “objectieve” resultaatmeting gepubliceerd (behalve voor loon, die zij nog steeds niet hebben gepubliceerd) – een meting van fitheid die een “stappentest” (of stepstest) wordt genoemd. Maar zij publiceerden een kleine grafiek op een pagina met veel andere kleine grafieken, niet de actuele aantallen op basis waarvan de grafiek was getekend.
De grafiek was te klein om gegevens aan te kunnen ontlenen, maar het leek er op dat de groepen met cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie het slechter deden dan de andere twee. Een verzoek om de gegevens van de stappentest op basis waarvan zij de grafiek hebben getekend, werd verworpen als “ergerlijk”.
Niettemin verontschuldig ik mij bij de PACE-auteurs dat ik het deed lijken alsof zij de term “ergerlijk” uitgebreider gebruikten in het verwerpen van verzoeken om informatie dan zij echt hebben gedaan. Ik verontschuldig mij ook voor het incorrect stellen dat verzoeken om de data zoals in het protocol gespecificeerd, specifiek werden verworpen als “ergerlijk”.
Dit is waarschijnlijk een goed moment om het herhaalde refrein van de PACE-auteurs te bespreken over dat patiëntenvertrouwelijkheid hen er van weerhield om ruwe gegevens vrij te geven en andere informatie uit het onderzoek. Zij stellen: “Het veiligstellen van persoonlijke medische gegevens was een onderneming die was vervat in de toestemmingsprocedure en is daarom ethisch bindend; dus wij kunnen deze gegevens niet publiekelijk vrijgeven. Het is belangrijk om er aan te denken dat simpele methodes van anonimisering [sic] niet altijd de identiteit van een persoon beschermt, aangezien zij kan worden herkend uit persoonlijke en medische informatie.”
Dit argument tegen het vrijgeven van gegevens blijft niet echt overeind, gezien het feit dat onderzoekers voortdurend gegevens met elkaar delen zonder daarbij de vertrouwelijkheid te compromitteren. Echt, het is niet zo moeilijk om te doen!
(Het is ook nodig om aan te geven dat de toewijding van de PACE-auteurs aan de bescherming van deelnemers niet was uitgebreid naar het vervullen van de belofte uit hun protocol om de deelnemers te informeren over hun “mogelijke belangenconflicten” – zie onder.)
Subjectieve en objectieve resultaten
De PACE-auteurs voegden meerdere objectieve metingen toe aan hun protocol. Al deze waren niet in staat om echt behandelsucces of “herstel” aan te tonen. De uiterst bescheiden verbeteringen in de wandeltest van de groep die oefentherapie volgde, liet hen nog steeds ernstiger geïnvalideerd achter dan mensen met pacemakers, patiënten met cystische fibrose (nvdr. mucoviscidose) en relatief gezonde vrouwen boven de 70 jaar.
De auteurs schrijven nu: “Wij interpreteerden deze gegevens in het licht van hun context en validiteit.”
Wat het PACE-team eigenlijk deed, was hun eigen objectieve gegevens verwerpen als irrelevant of per slot van rekening eigenlijk niet objectief. Daarbij citeerden zij verschillende redenen die zij in overweging moesten genomen hebben voordat zij deze metingen aan het onderzoek toevoegden als “objectieve” uitkomsten. Zij gaven een voorbeeld in hun reactie. Zij selecteerden werkgegevens als een objectieve meting van functioneren, en toen – zoals zij uitleggen in hun reactie, en al eerder hebben uitgelegd – beslisten zij achteraf dat het per slot van rekening geen objectieve meting van functioneren was, om die en die reden.
De PACE-auteurs beschouwen deze manier van interpreteren van gegevens “in het licht van hun context en validiteit”. Op mij maakt het de indruk van het opgooien van gegevens die ze niet leuk vinden.
Wat zij zouden moeten doen, maar niet hebben gedaan, is vragen of het falen van al hun objectieve metingen zou kunnen betekenen dat zij aan de betekenis, betrouwbaarheid en validiteit van hun gerapporteerde subjectieve resultaten moeten beginnen twijfelen.
Er werd een bevooroordeeldheid (bias) veroorzaakt door de betrokkenheid van veel onderzoekers bij verzekeringsmaatschappijen en een fout in het niet verklaren van banden met verzekeringsmaatschappijen in informatie betreffende toestemming
De PACE-auteurs hebben hier de bezorgdheden die ik in mijn artikel heb genoemd, ernstig foutief weergegeven. Ik stelde niet dat bias werd veroorzaakt door hun betrokkenheid bij verzekeringsmaatschappijen. Ik stelde dat zij een internationaal document m.b.t. onderzoeksethiek geschonden hebben en een belofte gebroken hebben die zij in hun protocol hebben gedaan om deelnemers te informeren over “enige mogelijke belangenconflicten”. Of de bevooroordeeldheid ook echt optrad, is niet het punt.
In hun goedgekeurde protocol beloofden de auteurs om zich te houden aan de Verklaring van Helsinki, een fundamenteel document over mensenrechten dat expliciet is over wat wettige geïnformeerde toestemming [informed consent] betekent: Toekomstige deelnemers moeten “adequaat geïnformeerd” worden over “mogelijke belangenconflicten”. De PACE-auteurs suggereren nu dat deze bekendmaking onnodig was omdat 1) de conflicten immers niet echt conflicten waren; 2) zij deze “non-conflicten“ als potentiële belangenconflicten bekendmaakten in The Lancet en andere publicaties, 3) zij vele onderzoekers hadden maar slechts drie ervan hadden banden met verzekeraars, en 4) zij deelnemers informeerden over wie het onderzoek financierde.
Deze antwoorden zijn niet serieus. Zij doen niets om te verklaren waarom de PACE-auteurs hun eigen belofte hebben gebroken om deelnemers te informeren over “mogelijke belangenconflicten”. Het is niet acceptabel om te beloven een mensenrechtenverklaring te volgen, toestemming te krijgen voor een studie, en dan lastige voorschriften te negeren. Niemand is erg bezorgd over PACE-onderzoeker #19; mensen zijn bezorgd omdat de drie PACE-hoofdonderzoekers arbeidsongeschiktheidsverzekeraars hebben geadviseerd dat cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie eisers uit de uitkering en aan het werk kan krijgen.
Dat de PACE-auteurs de passende bekendmakingen deden aan de redacties van tijdschriften, is irrelevant; het is onduidelijk waarom zij dit als verdediging opwerpen. De Verklaring van Helsinki gaat over het beschermen van menselijke proefpersonen, niet over het beschermen van redacties van tijdschriften en tijdschriftlezers. En het verstrekken van informatie aan deelnemers over financieringsbronnen, hoe ethisch dat ook mag zijn, is niet het zelfde als het openbaar maken van informatie over “mogelijke belangenconflicten”. De PACE-auteurs weten dat.
Bovendien lijken de PACE-auteurs het begrip “belangenconflict” behoorlijk eng te definiëren. Alleen omdat de verzekeraars niet betrokken waren bij de studie zelf, betekent niet dat er geen belangenconflict is, en ontslaat de PACE-auteurs niet van de belofte die zij hebben gedaan om de onderzoeksdeelnemers te informeren over deze banden. Niemand dwong hen de Verklaring van Helsinki in hun protocol te citeren als onderdeel van het proces van het verwerven van toestemmingen voor hun onderzoek.
Zoals het nu is, lijkt de PACE-studie van geen van de 641 deelnemers een legitieme informed consent (geïnformeerde toestemming) te hebben, behalve de beloften die de onderzoekers in hun protocol zelf hebben gedaan. Dit is een ernstige ethische overtreding.
Ik heb andere zorgen opgeworpen in mijn artikel die de auteurs niet hebben behandeld. Ik zal iedereen veel verdriet besparen en deze hier niet herhalen.
Ik wil twee aanvullende kleine fouten erkennen, in het laatste gedeelte van het artikel refereerde ik aan het medicijn rituximab als aan een “anti-inflammatoir” medicijn. Hoewel het anti-inflammatoire effecten heeft, zou rituximab beter aangeduid kunnen worden als een “immunomodulerend” geneesmiddel.
Ook schreef ik in het eerste gedeelte van het artikel, dat Dr. Chalder en Dr. Sharpe niet reageerden op e-mails die ik hen vorig jaar in december [2014] heb gestuurd, met de vraag naar interviews. Echter, gedurende een recent overzicht van e-mails van december vorig jaar, vond ik een return e-mail van Dr. Sharpe die ik was vergeten. In de e-mail wees Dr. Sharpe mijn verzoek om een interview af.
Ik verontschuldig mij ten opzichte van Dr. Sharpe voor het suggereren dat hij niet had gereageerd op mijn e-mail in december vorig jaar.
© 
David Tuller voor Virology Blog. Vertaling Meintje, hulp poppetje, redactie ME-gids.
Lees ook
