ME Association UK, 29 mei 2015

Onderzoeksresultaten over ziektemanagement van ME/CVS: CGT is niet effectief en GET doet symptomen vaak toenemen

“Geen beslissingen over me – zonder me”

Resultaten en diepgaande analyse van een patiëntenenquête uitgevoerd door de ME Association in 2012.

Een samenvatting van Deel 1 van ons rapport over de aanvaardbaarheid, werkzaamheid en veiligheid van cognitieve gedragstherapie (CGT), graduele oefentherapie (GET) en pacing, als beheersstrategieën voor ME/CVS-patiënten.

Deel 1 heeft betrekking op het gebruik van CGT, GET en pacing door zorgverleners wanneer aangeboden aan patiënten op individuele basis of in een groep. Deel 2 van het rapport zal verslag doen over zelfmanagement met behulp van deze benaderingen.

Deel 1 van het rapport is in zijn geheel gepubliceerd op de website van de MEA:

Deel 2 zal later worden gepubliceerd.

Hieronder vindt u de uitgebreide samenvatting van deel I terug.

Deel 1

Inleiding

Bewijs van patiëntenenquêtes die ervaringen van de drie belangrijkste therapeutische strategieën van ME/CVS rapporteren, hebben resultaten geproduceerd die aanzienlijk verschillen van wat er gepromoot wordt door sommige zorgverleners en beweerd wordt door het gepubliceerd onderzoeksbewijs.

In 2012 hebben we beslist dat er een nieuwe een meer gedetailleerde patiëntenenquête nodig is om de factoren te verklaren die kunnen bijdragen aan de door patiënten gerapporteerde uitkomsten.

Wanneer grote aantallen patiënten steeds opnieuw rapporteren dat de huidige gebruikte behandelstrategieën niet aanvaardbaar, werkzaam of veilig zijn zoals beweerd wordt dat ze zouden moeten zijn, dan zien wij het als onze verantwoordelijkheid om deze rapporten te onderzoeken, te pogen die te onderbouwen en dan te lobbyen voor verandering ten aanzien van klinische aanbevelingen.

Het is onze hoop dat dit nieuw bewijs het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kan overtuigen om de huidige klinische richtlijn over ME/CVS (CG53) te verbeteren, en ook duidelijke richtlijnen te bieden aan de NHS specialistische diensten en private zorgverleners over manieren waarop advies over het omgaan met de ziekte beter passend gemaakt kan worden voor iedereen die getroffen is door deze ziekte; hetgeen leidt tot betere door de patiënt gerapporteerde resultaten.

Methoden

Onze enquête werd in mei 2012 online gelanceerd en liep tot in augustus 2012. Deze was toegankelijk voor iedereen met myalgische encefalomyelitis, chronisch vermoeidheidssyndroom of postviraal vermoeidheidssyndroom, die we ME/CVS hebben genoemd.

We hebben vragen gesteld over behandeltrajecten en zelfbehandeling die uitgingen van CGT, GET of Pacing benaderingen, en we hebben ook de meningen onderzocht van degene die geen therapie aangeboden werden, een therapie geweigerd werden of niets hadden gedaan met een therapeutische aanbeveling.

Deze enquête werd in drie delen opgesplitst, een deel voor CGT, GET en Pacing, er werden in totaal 228 vragen gesteld en de enquête werd door 1428 respondenten ingevuld (hoewel niet elke vraag door elke respondent ingevuld werd).

Deel 1 van het rapport betreft de antwoorden van degene die een positieve diagnose van een zorgverlener gekregen hadden, een individuele of groepstherapie gevolgd hadden (al dan niet het aantal aanbevolen sessies afgemaakt) en de ernst van hun ziekte voor en na hun therapie aangegeven hadden, en of hun therapie al dan niet aangepast was aan hun behoeften.

Van deze respondenten hadden er 493 CGT-traject gevolgd, 233 een GET-traject en 22 een Pacingtraject. Sommige hadden verschillende trajecten voor meer dan een therapie gevolgd, anderen hadden een traject gevolgd dat uit meerdere therapieën bestond.

Deel 1 bevat 120 pagina’s kwantitatieve analyse (kijken naar de gegevens vanuit verschillende perspectieven), 10 pagina’s met conclusies en aanbevelingen, en wordt vergezeld van 130 pagina’s kwalitatieve gegevens (niet-numerieke gegevens die betrekking hebben op de geschreven beschrijvingen van de respondenten hun ervaringen).

Resultaten

We bestudeerden het effect dat de aangeboden trajecten hadden op de ernst van de ziekte, de symptomen (algemeen en individueel), invaliditeitsuitkeringen, werk, en onderwijs, en we keken naar de geschiktheid van de trajecten in relatie tot individuele behoeften van de patiënt en het effect dat CGT had op angst, depressie en stress.

We beschouwden ook de beschikbaarheid van de aangeboden trajecten binnen de NHS, de geschiktheid van de lengte van de sessies, de redenen waarom de trajecten niet volledig afgewerkt werden, de informatievoorziening aan de patiënten met betrekking tot het traject, de impact die de NICE-richtlijn CG53 (2007) heeft gehad op het aanbod, de doeltreffendheid van de trajecten gegeven door specialisten versus niet-specialisten, en we vergeleken onze resultaten met voorgaande patiëntenonderzoeken.

Voor dit samenvattend artikel geven we enkele voorbeelden – volledige resultaten en volledige analyse zijn verder in het rapport te lezen:

Voorbeeld A:

Met betrekking tot het effect dat de trajecten hadden op de ernst van de ziekte, hebben we vastgesteld dat GET resulteerde in de meest significante verandering: meer patiënten die dergelijk traject volgden, rapporteerden dat hun ziekte daardoor nog ernstiger geworden is (zie grafiek 4:1). 

Voorbeeld B:

Waar patiënten trajecten volgden die alleen verband hielden met CGT, GET of pacing, zonder overlappende elementen van de andere twee interventies, rapporteerden meer mensen verbetering in symptomen na hun pacingtraject dan degene die een van de twee andere trajecten volgden.

CGT had als resultaat dat 91% van de deelnemers vonden dat hun ME/CVS-symptomen niet verbeterden of verergerden, GET 88% en pacing 55%. GET werd beoordeeld als te hebben geleid tot een verergering van hun symptomen bij meer patiënten dan degenen die ofwel CGT ofwel Pacing trajecten volgden (zie grafiek: 3:4:2a).

Voorbeeld C:

Het was duidelijk dat de meerderheid van de patiënten die enkel pacing volgden, deze management benadering geschikter vonden voor hun behoeften dan degene die ofwel CGT ofwel GET volgden.

Voor slechts een kleine minderheid was een GET- of CGT-traject passend volgens de behoeften (zie grafiek: 3:4:2b).

Voorbeeld D:

Symptomen werden gerapporteerd als te zijn verbeterd of onveranderd gebleven door meer patiënten wanneer de therapeuten die een traject leidden, erkenden dat ME/CVS een lichamelijke ziekte was, dan wanneer therapeuten geloofden dat de ziekte psychologisch was.

Symptomen werden beoordeeld als duidelijk verergerd te zijn wanneer de trajecten werden geleid door therapeuten die deze psychologische overtuiging in stand hielden, zelfs voor pacing (zie grafieken: 3:4:9a and 3:4:11a).

Voorbeeld E:

Patiënten die geen trajecten aangeboden werden of die trajecten werden geweigerd, rapporteerden als hoofdreden dat er geen therapie beschikbaar was in hun omgeving.

Als tweede reden werd beoordeeld dat veel patiënten waarschijnlijk niet zouden profiteren van de aangeboden, en ook opmerkelijk was een gebrek aan toegang tot therapieën en geen beschikbare optie tot huisbezoek (zie Tabel 2).

Voorbeeld F:

Voor degene die een uitkering kregen, was het meest opvallend dat – ongeacht het traject dat gevolgd werd – de claims grotendeels hetzelfde gebleven waren, met weinigen wiens uitkering verminderde of volledig stopgezet kon worden.

Echter, netto gezien waren er stijgingen in uitkeringen na het volgen van CGT en GET in vergelijking met een lichte daling bij degene die pacing volgden (zie Tabel 3).

Aanbevelingen

De aanbevelingen in deel 1 zijn gebaseerd op de volledige resultaten uit de enquête met betrekking tot de drie belangrijkste therapeutische benaderingen, en luiden als volgt:

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

Onze conclusie is dat CGT in zijn huidige vorm niet aanbevolen dient te worden als primaire interventie voor mensen met ME/CVS.

CGT-trajecten, die gebaseerd zijn op het model dat abnormale overtuigingen en gedragingen verantwoordelijk zijn voor de instandhouding van de ziekte, horen geen rol te spelen in de behandeling van ME/CVS en verhogen het risico op het erger worden van de symptomen.

Het geloof van sommige CGT-therapeuten dat ME/CVS een psychologische ziekte is, was de hoofdfactor die leidde tot minder verbeterde symptomen, minder trajecten die aangepast waren aan de behoeften van de patiënt, meer symptomen die steeds erger werden, en meer trajecten die als ongeschikt beoordeeld werd.

Onze resultaten tonen aan dat graduele oefentherapie geen deel dient uit te maken van enig advies over activiteitenmanagement dat wordt gegeven bij het aanbieden van CGT, omdat dit ook tot een negatief effect op de resultaten leidde.

Er is een duidelijke behoefte aan een betere opleiding van medici. De gegevens tonen aan dat vermeend gebrek aan kennis en ervaring een direct effect had op de resultaten en zelfs een sleutelrol bleef waar de trajecten aangeboden werden in gespecialiseerde ziekenhuizen of anders gegeven werden door therapeuten met een specialisatie in ME/CVS.

Onze resultaten toonden echter aan dat, wanneer op de juiste wijze gebruikt, het praktische coping onderdeel [hoe kun je omgaan met ME/CVS] van CGT een positief effect kan hebben op het helpen van sommige patiënten om hun diagnose te accepteren en hun leven zo aan te passen om er zo goed mogelijk mee om te gaan.

CGT had ook een positief effect bij het helpen van sommige patiënten om te leren omgaan met comorbide problemen – angst, depressie, stress – die op elk moment kunnen voorkomen bij iemand met een langdurige invaliderende ziekte.

An appropriate model of CBT – one that helps patients learn practical coping skills and/or manage co-morbid issues such as those listed above – could be employed, where appropriate, for ME/CFS as it is for other chronic physical illnesses such as multiple sclerosis, Parkinson’s disease, cancer, heart disease, and arthritis etc.; and we recommend all patients should have access to such courses as well as access to follow-up courses and/or consultations as and when required.

Een geschikt model van CGT – eentje die patiënten praktische copingvaardigheden leert en/of leert omgaan met comorbide problemen zoals deze hierboven genoemd – zouden , waar nodig, toegepast kunnen worden voor ME/CVS zoals dit wordt gedaan voor andere chronische lichamelijke ziekten zoals multiple sclerose, ziekte van Parkinson, kanker, hart- en vaatziekten, en artritis, etc.; en wij bevelen aan dat alle patiënten toegang zouden moeten hebben tot dergelijke trajecten evenals toegang tot vervolgtrajecten en/of consultaties als en wanneer noodzakelijk.

Graduele oefentherapie (GET)

We besluiten dat GET met onmiddellijke ingang ingetrokken dient te worden als primaire interventie voor iedereen met ME/CVS.

Een van de belangrijkste factoren die ertoe leidde dat patiënten rapporteerden dat GET ongeschikt was, was de aard van GET zelf, vooral wanneer het gebruikt werd op basis van de stelling dat er geen onderliggende fysieke oorzaak is voor hun symptomen, en dat de patiënten in feite ziek zijn als gevolg van inactiviteit en deconditionering.

Een aanzienlijk aantal patiënten had advies gekregen over inspannings- en activiteitenmanagement dat als schadelijk werd beoordeeld omdat de symptomen erger of veel erger werden en tot terugval leidden. En is het vermeldenswaard dat ondanks de huidige NICE-aanbevelingen, een aanzienlijk aantal ernstig tot zeer ernstig zieke patiënten GET aanbevolen werden door artsen en/of deelgenomen hadden aan GET-trajecten.

De andere belangrijke factor die bijdraagt aan de slechte resultaten, was de onjuiste overtuiging waaraan vastgehouden wordt door sommige artsen dat ME/CVS een psychologische aandoening is, die leidt tot het foute advies dat met traning de ziekte overwonnen kan worden als de patiënten alleen maar zouden ‘doorzetten’ door de erger wordende symptomen heen.

We erkennen dat het onmogelijk is alle behandelingen voor een ziekte vrij zijn van bijwerkingen, maar als GET een geregistreed geneesmiddel zou zijn, geloven wij dat het aantal patiënten dat belangrijke nevenwerkingen rapporteerde tot een herziening van het gebruik ervan zou leiden door de regelgevende instanties.

Als een op fysieke inspanning gebaseerde therapie kan GET misschien nuttig zijn voor een subgroep die onder de ME/CVS-paraplu ondergebracht is, en die in staat is om regelmatige en progressieve toename van enige vorm van aerobe activiteit te verdragen, ongeacht hun symptomen. Niettemin is het identificeren van een patiënt die mogelijk in die subgroep hoort, problematisch en momenteel niet mogelijk.

Sommige patiënten gaven aan dat ze een traject hadden gevolgd met een zachte aanpak van graduele activiteit in plaats van een meer robuuste en gestructureerde aanpak van graduele fysieke inspanning. Er waren ook enkele meldingen waarbij patiënten verteld werden dat ze niet zouden moeten trainen wanneer ze zich te ziek voelden om dat te doen. Dit leidde voor sommigen tot een verbetering van de symptomen of het stabiliseren van de symptomen.

We concluderen echter dat GET, zoals het momenteel aangeboden wordt, niet beschouwd kan worden als een veilige en effectieve vorm van behandeling voor de meerderheid van de patiënten met ME/CVS. Het feit dat veel patiënten, inclusief degenen die zichzelf als ernstig beperkt beschouwen, verwezen worden naar gespecialiseerde diensten voor een behandeling die hen of slechter of veel slechter maakt, is duidelijk onacceptabel en in veel gevallen gevaarlijk.

GET dient daarom met onmiddellijke ingang teruggetrokken te worden door NICE en door NHS specialisten als een ‘one size fits all’ (uniforme) aanbevolen behandeling voor iedereen die een diagnose ME/CVS heeft. Dit advies dient te blijven totdat er betrouwbare methoden bestaan om te bepalen welke patiënten die onder de ME/CVS-paraplu vallen, het meeste kans maken om te vinden dat GET een veilige en effectieve vorm van management is.

Pacing

Pacing werd consistent aangetoond als de meest effectieve, veilige, acceptabele en geprefereerde vorm van activiteitenmanagement voor mensen met ME/CVS en zou daarom een essentieel onderdeel van elk ziekten management programma moeten zijn.

Voor sommigen kan verbetering een traag proces zijn zodat, hoewel ze misschien iets beter zijn tegen het einde van de therapie, de verbetering niet voldoende is om hen voor enige tijd onder te brengen in een betere categorie qua ernstgraad, misschien niet totdat ze zelf enkele jaren met hun ziekte hebben leren omgaan.

Het voordeel van pacing kan verband houden met het helpen van mensen om te leren omgaan met en zich aan te passen aan hun ziekte, eerder dan bij te dragen aan een significante verbetering in functioneren. Het aanleren van copingstrategieën leren kan trajecten helpen om deze beter aan te passen aan de behoeften van de patiënt, zelfs als zij niet leiden tot onmiddellijke of zelfs langetermijnverbetering van symptomen. Belangrijk is dat het kan voorkomen dat symptomen erger worden.

Echter, de voorgestelde verhogingen in activiteit, zowel mentaal als fysiek, moeten gradueel, flexibel en individueel op maat gemaakt zijn op basis van de mogelijkheden en omstandigheden van de patiënt, en niet progressief worden verhoogd zonder rekening te houden met de manier waarop de patiënt reageert.

Er moet een betere opleiding zijn voor de medici die zulke managementtrajecten moeten aanbieden en alle patiënten zouden toegang moeten hebben tot geschikte trajecten, vervolgtrajecten en/of consultaties als en wanneer nodig.

Pacing kan net zo toepasbaar zijn op iemand die ernstig getroffen is, als op iemand die mild of matig ziek is, hoewel bijkomende maatregelen genomen moeten worden om ervoor te zorgen dat een persoon die ernstig ziek is, gelijke toegang heeft tot de dienstverlening.

Wat is het volgende?

We zijn van mening dat de huidige NICE-richtlijn over ME/CVS met betrekking tot de aanbevelingen rond ziektemanagement behoefte heeft aan een aanzienlijke wijziging en de NHS specialistische diensten en privébeoefenaars moeten meer geschikte managementmethoden geadviseerd worden.µ

We zullen daarom een paper over ziektemanagement voorbereiden die beter de ervaring van de patiënt zal weerspiegelen waarbij gebruik gemaakt zal worden van het bewijs dat verkregen werd in dit rapport en in ons vorige Management Rapport. Deze paper zal ook de aspecten van de NICE Richtlijn uit 2007 belichten waarvan we voelen dat ze ondersteund worden door patiëntenbewijs maar niet hun weg gevonden hebben naar de geleverde patiëntenzorg.

Onze paper zal aanbevolen methoden over ziektemanagement detailleren en focussen op zaken zoals een meer gepersonaliseerde aanpak van de patiëntenzorg, het verbeteren van professionele opleiding, toegankelijkheid van trajecen en huisbezoeken, betere informatievoorziening voor patiënten en gedeelde besluitvorming.

We zijn reeds gestart met dit werk en sommige van onze conclusies en aanbevelingen die direct volgen uit de resultaten van dit onderzoek, worden gepresenteerd in deel 1 van het rapport.

We streven ernaar om de door de patiënt gerapporteerde resultaten te verbeteren met een meer omvattende en begripvolle benadering van ziektemanagement.

Onze dank

Wij zijn dank verschuldigd aan Ba Stafford voor haar toewijding en inzet bij het produceren van dit werk samen met de andere auteurs en degenen die hebben bijgedragen zonder wie niets van dit alles mogelijk zou zijn geweest: Neil en Mary Riley, Charles Shepherd, Russell Ecob, Simon McGrath en Russell Fleming. Een volledige lijst van iedereen die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit rapport – te veel om hier op te noemen maar zij gaven hun tijd en energie zo bereidwillig – zal verschijnen in het gepubliceerde rapport.

© ME Association 2015

Vertaald en geherpubliceerd met vriendelijke toestemming van ME Association (UK). Vertaling Zuiderzon en Meintje, ME-gids.

Lees ook

• Onderzoek ME Association: CGT is niet effectief en GET doet symptomen vaak toenemen (Toelichting Frank Twisk)