Amerikaans Agentschap voor Gezondheidsonderzoek en Kwaliteit concludeert: GET is nutteloos, CGT is ineffectief

Jennie Spotila, Occupy ME, 16 augustus, 2016

Mary Dimmock heeft Jennie Spotila op deze kwestie gewezen, en is coauteur van dit artikel.

In antwoord op verzoeken door de Amerikaanse patiëntenorganisaties en belangenbehartigers, heeft het Amerikaanse Agentschap voor Gezondheidsonderzoek en –kwaliteit (AHRQ) een Addendum toegevoegd aan hun bewijsreview over ME/CVS uit 2014. Dit addendum degradeert de conclusies van de doeltreffendheid van cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET), en dit heeft enorme implicaties voor medisch onderwijs en behandelingsaanbevelingen.

Eindelijk doet AHRQ een heranalyse

In de bewijsreview van AHRQ uit 2014 stond oorspronkelijk dat de behandeling met CGT en GET vermoeidheid, functioneren, algemene verbeteringen, en tewerkstelling verbeterde bij ME/CVS-patiënten. Deze conclusie was gebaseerd op een analyse die studies combineerde gebruikmakend van een van de zeven definities voor CVS en ME alsof ze dezelfde ziekte vertegenwoordigden. We wezen op deze fatale fout in onze opmerkingen op het concept van de bewijsreview. De review zelf erkende dat de definities van CVS niet de meest kenmerkende symptomen van de ziekte vereisten, dat er geen behandelingsstudies definities van ME/CVS of ME gebruikten, en dat de Oxford definitie zo breed was dat het patiënten met andere ziekten zou insluiten en daarvoor teruggetrokken zou moeten worden. Het rapport Pathways to Prevention van de NIH uit 2015 was het erover eens dat de Oxford definitie teruggetrokken werd, en stelde dat het “vooruitgang zou belemmeren en schade veroorzaken.” En toch behield de bewijsreview van de AHRQ uit 2014 zijn conclusie dat sommige “ME/CVS”-patiënten baat zouden kunnen hebben bij CGT en GET, op basis van een aanzienlijk deel van studies die de Oxford definitie gebruikten.

Na de publicatie van de analyse van de PACE-trial door David Tuller in oktober 2015 riepen belangenorganisaties en belangenbehartigers voor ME de AHRQ op om de PACE-studie opnieuw te analyseren, om de resultaten van de studies op basis van de Oxford criteria te analyseren apart van de studies die andere definities gebruiken, en om de studies naar CGT te analyseren apart van andere vormen van therapie. Naar aanleiding van verzoeken in november 2015 en opnieuw in februari 2016, stemde de AHRQ ermee in om de auteurs te vragen om de studies per definitie te heranalyseren en om CGT apart te houden van studies naar andere therapieën. Ze weigerden een nieuwe analyse van de PACE-studie, die ze geclassificeerd hadden als een goede studie met “ongedetecteerde” reporting bias.

Deze nieuwe analyse werd eind juli gepubliceerd in een addendum bij het origineel rapport (zie pagina 1-16 van het gelinkte rapport). Deze geüpdatete review analyseerde opnieuw de effectiviteit van GET, CGT en andere vormen van therapie, eerst inclusief studies die gebruik maakten van de Oxford criteria, en daarna nadat de studies op basis van Oxford criteria uitgesloten werden. Zoals we voorspelden, noodzaakte het weglaten van de studies op basis van de Oxford criteria een significante degradatie in de conclusies van de review.

GET is niet effectief voor ME-patiënten

De bewijsreview van 2014 had vier studies naar GET en twee andere inspanningsstudies (qigong en orthostatische training) in zijn analyse gecombineerd en concludeerde, “GET verbeterde de metingen van vermoeidheid, functioneren en klinische, algemene indruk van verandering in vergelijking met controles.”

Het Addendum heranalyseerde enkel de vier studies naar GET, waarvan drie de Oxford-defintie gebruikten. Wanneer alle vier de studies naar GET tezamen werden geanalyseerd, rapporteerde het Addendum een matige bewijskracht van verbeterde functie en algemene verbetering en lage bewijskracht van verbeterde vermoeidheid en tewerkstelling. Maar wanneer de studies op basis van de Oxford criteria van de analyse uitgesloten werden, rapporteerde het Addendum dat er onvoldoende bewijs was van effectiviteit van GET voor elke uitkomstmaat.

CGT is nauwelijks effectief

De bewijsreview uit 2014 combineerde CGT en andere therapieën in zijn analyse en concludeerde dat deze therapieën gezamenlijk vermoeidheid, functioneren, levenskwaliteit en algehele verbetering verbeterden. Het Addendum erkende dat “CGT een unieke aanpak is met betwistbare uitgangspunten met betrekking tot de theorie van bewegingsangst die bijdraagt aan het voortduren van symptomen bij ME/CVS”, en analyseerde opnieuw de zeven studies naar CGT apart van de andere studies van therapieën. Het Addendum analyseerde ook de studies naar CGT op basis van Oxford apart van de studies naar CGT op basis van de Fukuda criteria, hoewel een studie (Deale 1997, 2001) foutief geclassificeerd lijkt te zijn.

Wanneer alle zeven studies naar CGT opnieuw geanalyseerd werden, rapporteerde het Addendum lage bewijskracht voor verbeterd functioneren, vermoeidheid en algehele verbetering; onvoldoende bewijs van verbetering in tewerkstelling; en lage bewijskracht dat CGT de levenskwaliteit niet verbeterde (nvdr. er is voldoende doch matige bewijs dat CGT de levenskwaliteit niet verbetert). Toen de studies op basis van Oxford uitgesloten werden van de nieuwe analyse, vond het Addendum onvoldoende bewijs van effectiviteit van CGT op functioneren, tewerkstelling en algehele verbetering en een lage bewijskracht van verbeterde vermoeidheid.

Gevolgen en hoe het nu verder moet

Het Addendum komt tot een vernietigende conclusie, verhuld achter droge verwoordingen:

Het addendum heeft verschillen in doeltreffendheid en nadelen van behandelingen volgens verschillende gevalsdefinities opgetekend, en wierp licht op de studies die de Oxford criteria gebruikten en hoe deze studies onze conclusies beïnvloedden. Daarnaast werden de studies die CGT evalueerden onafhankelijk beschouwd van andere begeleidings- en gedragstherapieën. Onze gevoeligheidsanalyse resulteerde in een degradatie van onze bewijskracht op verschillende uitkomstmaten die toegeschreven kunnen worden aan een afname in kracht, dominantie van een grote studie, of gebrek aan studies die andere inclusiecriteria gebruiken dan de Oxford gevalsdefinitie. Wat flagrant ontbreekt in deze literatuur, zijn studies die de doeltreffendheid van interventies in de behandeling van personen die voldoen aan de definities voor ME of ME/CVS.

Met andere woorden, er is geen bewijs dat de conclusie ondersteunt dat CGT en GET effectieve behandelingen zijn voor ME of ME/CVS-patiënten.

En DAT is een baanbrekende conclusie.

CGT en GET blijven vandaag nog steeds de meest voorkomende behandelingsaanbevelingen via de reguliere “evidence-based” medische voorlichting. Aanbevelingen voor CGT en GET zijn rechtstreeks gebaseerd op studies op basis van Oxfordstudies zoals PACE, of onrechtstreeks via bewijsreviews zoals AHRQ en Cochrane die Oxfordstudies zwaar lieten doorwegen. Tegelijkertijd hebben deze behandelingsaanbevelingen talrijke patiëntenenquêtes genegeerd die de schadelijke gevolgen van CGT en GET gerapporteerd hebben. Het daaruit voortvloeiende medisch onderwijs, inclusief dat van CDC en de belangrijkste aanbieders van medische voorlichting zoals UpToDate, verwarren medische zorgverleners over de aard van de ziekte en brengen patiënten behoorlijk in gevaar door ongeschikte behandeling.

Aanbevelingen voor CGT en GET zijn zo alomtegenwoordig geworden dat ze ook terug te vinden zijn in de opleidingsprogramma’s van medische genootschappen. De American Academy of Family Physicians bracht in 2016 een evaluatie van de behoeften voor onderwijs van leden die specificeerde dat CGT en GET “vermoeidheid, arbeidsparticipatie en maatschappelijk functioneren, angst, en postexertionele malaise verbeterde”, en riep de behoefte uit voor meer opleiding van artsen in het gebruik van oefentherapieën.

Het probleem, zoals de nieuwe analyse gevonden heeft, is dat wanneer je de studies op basis van de Oxfordcriteria verwijdert, het positieve effect van CGT en GET verdwijnt. Het addendum merkt op dat “het gebruiken van de Oxford gevalsdefinitie resulteert in een hoog risico om patiënten in te sluiten die een andere ziekte hebben die gepaard gaat met vermoeidheid of wiens aandoening spontaan verbeterd na verloop van tijd.” CGT en GET lijkt bij deze patiënten in beperkte mate te helpen. De aanbeveling van een van deze therapieën aan ME en ME/CVS-patiënten is echter ongepast.

Dit Addendum wijst op een belangrijk probleem dat het medisch onderwijs en de bewijsreviews in dit vakgebied lange tijd vervormd heeft. Het is medisch ongepast om aanbevelingen te doen voor een behandeling van ziekte op basis van studies bij patiënten die niet de ziekte hebben. CDC, UpToDate, AAFP en andere bronnen van medische voorlichting moeten hun aanbevelingen veranderingen voor behandelingen van ME/CVS. Verder moet de NIH de kloof in behandelingsstudies voor ME- en ME/CVS-patiënten dichten door interventiestudies voor deze patiënten te financieren.

Er is geen bewijs dat CGT en GET doeltreffende behandelingen zijn voor ons, en daarom kunnen deze behandelingen niet langer aanbevolen worden. Als de CDC en anderen volharden in het doen van aanbevelingen waarvoor er geen bewijs van effectiviteit bestaat bij ME/CVS-patiënten, zal het niet alleen verder verwarring zaaien, maar ook patiënten in gevaar brengen. Een dergelijke onwetenschappelijke aanbeveling gaat in tegen de principes van evidence-based medicine en wordt niet geaccepteerd bij andere ziekten. Het zal ook hier niet getolereerd worden.

© Occupy ME. Vertaling Zuiderzon, redactie Abby, ME-gids.