Cort Johnson, Health Rising, 19 augustus 2018
POTS en ME/CVS vertonen overeenkomsten en verschillen. Veroorzaken verschillende processen gelijkaardige problemen in beide ziektes?
Ondanks het huidige gebrek aan consensus over de onderliggende biologie van CVS, is er voldoende bewijs… om een afwijking van het autonome zenuwstelsel naar voren te brengen als verbindende pathologische factor. Newton et al., 2013
Enkele jaren geleden ontdekte men in een onderzoek door een interessante samenloop van omstandigheden dat patiënten met hyperadrenerge POTS en patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) misschien niet zo veel van elkaar verschillen als gedacht.
Beide ziektes delen gelijkaardige symptomen en bepaalde bevindingen. Problemen met bloedpooling [bloed verzamelt zich door de zwaartekracht in het onderlichaam, n.v.d.r.] en/of de hersenen veroorzaken bij hyperadrenerge POTS-patiënten sterk verhoogde norepinefrinewaarden. Bij ME/CVS zijn norepinefrinewaarden niet voldoende bestudeerd, maar één grotere studie vond verhoogde waarden.
POTS is echter niet aanwezig in alle of waarschijnlijk de meeste ME/CVS-patiënten. Grubb waarschuwde dat men beter niet te veel belang hecht aan POTS-criteria, maar een grote Australische studie (n=306) vond toch dat POTS aanwezig is in slechts 11% van de ME/CVS-patiënten. Die POTS-positieve ME/CVS-patiënten waar interessant genoeg meestal jonger dan de patiënten zonder POTS. Newtons grote (n=179) Britse studie kwam tot gelijkaardige bevindingen.
POTS was aanwezig in ongeveer hetzelfde percentage patiënten (13%), die meestal jonger waren dan de patiënten die geen POTS hadden.
De overlap tussen POTS en ME/CVS lijkt veel groter te zijn dan de overlap tussen ME/CVS en POTS; dat wil zeggen dat veel meer mensen met POTS lijken te voldoen aan de criteria voor ME/CVS, dan omgekeerd. (Vergelijk de 64% POTS-patiënten die voldeden aan de criteria voor ME/CVS met de 10-15% ME/CVS-patiënten die voldeden aan de criteria voor POTS in een studie van Biaggioni uit 2012.)
Die discrepantie lijkt logisch, gezien de rigoureuzere biologische criteria voor POTS, en de minder rigoureuze, op symptomen gebaseerde criteria voor chronisch vermoeidheidssyndroom. POTS mag dan wel een syndroom zijn – een biologische staat die veroorzaakt kan worden op verschillende manieren – maar ME/CVS blijft toch nog steeds een soort van vuilnisbakdiagnose. Wie weet hoe veel subgroepen er misschien wel onder zitten.
Stagnerende hypoxie
Meteen nadat ze gekanteld werden, hadden POTS-patiënten een onmiddellijke daling van 30% in hun cerebrale bloedstroom. In een poging om dat tekort op te vangen, sloeg hun hart aan het pompen – het ging bijna dubbel zo snel slaan, van een normale 78 slagen per minuut tot 130 slagen per minuut. Die compensatie leek tenminste deels te werken, want hun hartminuutvolume (gepompt bloedvolume) bleef stabiel.
En toch kwam er dertig procent minder bloed aan in de hersenen. Terwijl hun hartslag veel harder ging, werd door chemoreceptoren, die signalen van verminderde bloeddruk oppikken, een verandering in hun ademhalingspatroon uitgelokt, wat resulteerde in hyperventilatie. (Sommige studies suggereren dat de chemoreceptoren in POTS mogelijk niet naar behoren functioneren.) De hyperventilatie zorgde voor lagere CO2-niveaus, wat er vervolgens voor zorgde dat de bloedvaten in hun hersenen samentrokken. Dit verlaagde de bloedstroom, en ook de zuurstoflevering (oeps!) aan de hersenen.
Stagnerende hypoxie komt voor wanneer zuurstofrijk bloed te traag stroomt om voldoende hoeveelheden zuurstof aan te leveren.
Het gevolg daarvan is een aandoening die ischemische of “stagnerende” hypoxie heet. Stagnerende hypoxie komt voor wanneer het zuurstofgehalte in het bloed normaal is, maar de bloedstroom te traag gaat om normale hoeveelheden zuurstof af te leveren. (Die aandoening lijkt ME/CVS-patiënten op het lijf geschreven, want ze hebben meestal normale zuurstofgehaltes in hun bloed, maar lijken die zuurstof niet naar behoren te gebruiken.)
Opvallend genoeg waren de onderzoekers in staat om de steeds groter wordende problemen van deze hyperadrenerge POTS-patiënten op te lossen op de eenvoudigst mogelijke manier: door hen CO2 te geven. CO 2 normaliseerde de bloedstroom naar hun hersenen en stopte hun tachycardie (hartkloppingen).
Eén groep POTS-patiënten die “door cerebrale bloedstroom aangedreven POTS” wordt genoemd, gebruikt een licht ander reactiepad, maar leidt tot hetzelfde resultaat. Deze groep van patiënten, die kortademig worden als ze rechtstaan, wordt gekarakteriseerd door aanvankelijk grote dalingen in cerebrale bloedstroom als ze rechtstaan. De onmiddellijke daling in bloedstroom naar de hersenen veroorzaakt stagnerende hypoxie, wat de chemoreflex activeert, waaruit hyperventilatie voortkomt, wat dan weer resulteert in verminderde CO2-niveaus, activering van het sympathisch zenuwstelsel en hartkloppingen (tachycardie).
Een verband met chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS)?
“Hoewel CVS traditioneel beschouwd wordt als een ziekte met primaire afwijkingen van het centrale zenuwstelsel en secundaire perifere gevolgen, wijzen onze resultaten op mogelijke alternatieve ziektemechanismes. Het is mogelijk dat CVS aangedreven wordt door een primaire perifere afwijking… waarbij een beschadigde celmembraanfunctie van de skeletspier een onderliggende factor is van de geobserveerde afwijkingen.” He et. al., 2013
Die resultaten leken wel erg veel op de bevindingen van Dr. Newton uit 2013, in een kleine groep ME/CVS-patiënten. Newton gebruikte de valsalvamanoevre in plaats van de kanteltafeltest als stressor voor haar patiënten, maar vond ook verminderde cerebrale bloedstroom, waarvan ze dacht dat die wellicht verband hield met hyperventilatie en verminderde CO 2-waarden. En alsof dat nog niet erg genoeg was, lokte de dalende pH-waarde van het bloed het “Bohr-effect” uit, wat de CO2-waarden nog meer deed dalen.
De klap op de vuurpijl was dat Newton een link wist te leggen tussen de vernauwde bloedstroom en een verhoogde zuurtegraad in het bloed (verlaagde pH van het bloed), veroorzaakt door problemen met energieproductie in de spieren. (Het had dus niks te maken met een primair hersenprobleem of bloedpooling.)
Het is fascinerend dat Vermeulens conclusie, nl. dat het verminderde aerobische metabolisme, waarschijnlijk veroorzaakt werd door problemen met zuurstoflevering en het gevolg daarvan, nl. stagnerende hypoxie. Natelson kwam ook tot de conclusie dat lage bloedstroom verantwoordelijk was voor de vermindering van 20% in de aerobische capaciteit die hij vond bij mensen met ME/CVS.
Beiden suggereren dat problemen met energieproductie bij ME/CVS eerder te wijten zijn aan leveringsproblemen, bijv. problemen met de aders, dan aan problemen met energieproductie op cellulair niveau.
Hetzelfde geldt misschien voor fibromyalgie: daarvoor suggereren studies dat hypoxie, geproduceerd door lage bloedstroom, pijn en vermoeidheid en zelfs allodynie veroorzaken.
Verschillende paden, gelijkaardige gevolgen?
Newtons studie suggereerde dat ME/CVS en hyperadrenerge POTS-patiënten misschien via verschillende paden uitkomen bij hetzelfde eindresultaat: vernauwde bloedvaten die de bloedstroom naar de hersenen verlagen. Bij hyperadrenerge POTS zijn problemen met bloedpooling in het onderlichaam een belangrijke oorzaak, terwijl bij ME/CVS problemen met energieproductie en verminderde bloedstroom naar de spieren wellicht het probleem zijn. Beide resulteren in hyperventilatie, verminderde CO2-waarden en verminderde bloedlevering aan de hersenen. (Verminderde bloedstroom naar de hersenen is in beide aandoeningen gedocumenteerd.)
Schade aan de zenuwen aan de binnenkant van de bloedvaten in het onderlichaam speelt een belangrijke rol bij POTS. Newtons studie en anderen wijzen erop dat het misschien problemen met de kleine bloedvaten zijn die de zuurstoflevering aan de spieren bij ME/CVS belemmeren.
Spijtig genoeg weten we niet veel over energieproductie in POTS. Het is mogelijk dat er vergelijkbare energieproblemen bestaan bij POTS, maar dan zeker niet in dezelfde mate.
Het is aanlokkelijk om POTS te bekijken als “ME/CVS plus orthostatische intolerantie”, met uitzondering dan van de ernstige inspanningsproblemen bij ME/CVS. Matige lichaamsbeweging lijkt over het algemeen veel beter te verdragen bij POTS en fibromyalgie. Gelet op wat we weten over de geschiedenis van deze ziektes, lijkt dit wel logisch.
Het waren tenslotte ME/CVS-experts, en geen specialisten in POTS of fibromyalgie, die de term postexertionele malaise (PEM) tientallen jaar geleden bedachten. PEM wordt beschouwd als het kernsymptoom van ME/CVS, terwijl duizeligheid/flauwvallen en wijdverspreide pijn kernsymptomen zijn van POTS en fibromyalgie. Erg nauwkeurig afgestelde, op hartslag gebaseerde “bewegingsprogramma’s” zijn ontwikkeld voor ME/CVS, maar voor zover ik weet niet voor POTS of FM. Energieproductie is een belangrijk onderzoeksthema geworden voor ME/CVS, maar nog niet voor deze andere ziektes.
Inspanning lijkt een riskantere aangelegenheid te zijn bij ME/CVS, mogelijk omdat problemen met energieproductie in de periferie (de spieren) een fundamenteler probleem zijn. Ernstige vermoeidheid daarentegen is ook erg courant bij POTS en FM; postexertionele malaise komt voor bij alle drie de ziektes, en zo goed als geen van die patiënten kunnen marathons lopen. Problemen met energieproductie zijn wellicht ernstiger bij ME/CVS, terwijl cardiovasculaire controle (hartkloppingen bij rechtstaan) een belangrijkere rol speelt bij POTS.
Maar al deze ziektes hebben waarschijnlijk gelijkaardige problemen met het autonome zenuwstelsel, problemen met orthostatische intolerantie, verminderd bloedvolume, auto-immuniteitsproblemen en waarschijnlijk problemen met energieproductie. Grote studies die deze ziektes in tandem onderzoeken, om te proberen kernafwijkingen en onderscheidende factoren te vinden, zouden interessant zijn en zouden uiteindelijk tot een nieuwe reeks ziekte-entiteiten kunnen leiden.
Longspecialist David Systrom en neuroloog Anne Oaklander uit Boston zullen misschien een aantal antwoorden kunnen geven op deze complexe vragen. Systrom heeft invasieve inspanningsdata van een grote groep patiënten met ME/CVS, POTS en FM. Anne Oaklander ontdekte de problemen met dunne zenuwvezels in FM. Beiden geloven ze dat auto-immune processen die de autonome zenuwen in heel het lichaam aantasten, waarschijnlijk een grote rol spelen in deze ziektes. Ik weet niet of Systrom en Oaklander samenwerken met dysautonomiespecialisten, maar het combineren van Systroms CPET-data met Oaklanders data over dunne zenuwvezels en data van kanteltafeltesten zouden ons iets meer kunnen vertellen over wie wat heeft.
Dit soort analyses zijn op komst, op kleinere schaal, voor ME/CVS, in de intramurale studie van NIH. Daar wordt inspanning gecombineerd met kanteltafeltesten, energieproductietesten, dunne zenuwvezeltesten en veel meer. Een blog over die studie is op komst.
Artikels over de Conferentie van Dysautonomia International van 2018:
Conferentie Dysautonomia International deel III: de auto-immuunrevolutie in POTS
© Health Rising. Vertaling Abby, redactie Zuiderzon, ME-gids.
