ME/CFS Skeptic, 11 november 2020
Op 10 november 2020 heeft de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) een langverwachte ontwerptekst gepubliceerd voor zijn nieuwe richtlijn over myalgische encephalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom. Het document onthult hoe NICE op het punt staat een drastische wijziging te maken in de aanbeveling van aanpak door zorgverleners. Terwijl de vorige richtlijn graduele oefentherapie adviseert, ontmoedigt het huidig concept expliciet deze aanpak omwille van de lage kwaliteit van bewijs en meerdere rapporteringen van schade.
Achtergrond: info over NICE en de vorige richtlijn
NICE is een agentschap van de Britse National Health Service (NHS) dat richtlijnen en aanbevelingen publiceert over de doeltreffendheid van behandelingen en medische procedures. Het stelt een divers panel van deskundigen samen (waaronder patiëntenvertegenwoordigers) om het huidig bewijs te bespreken en evalueren na een systematische review van de wetenschappelijke literatuur. De gebruikte methodologie is vrij grondig, wat van de NICE-richtlijnen een gerespecteerde bron in het Verenigd Koninkrijk en in het buitenland maakt.
De NICE-richtlijn over ME/CVS uit 2007 was echter nogal controversieel. Eén patiëntenvertegenwoordiger nam ontslag uit de richtlijnontwikkelingsgroep omdat deze het niet eens was met de uiteindelijke aanbevelingen. Na de publicatie van de richtlijn startten twee personen met ME/CVS een juridische Juridische Toetsing van de richtlijn, maar zonder succes. Toen de richtlijn van 2007 meer dan 10 jaar na zijn publicatie herzien werd, drongen vrijwel alle patiëntenorganisaties aan op een wijziging.
De richtlijn uit 2007 was zo controversieel omdat het twee interventies aanraadde – graduele oefentherapie (GET) en cognitieve gedragstherapie (CGT) – waarna patiënten regelmatig schade rapporteerden. Beide behandelingen veronderstellen dat ME/CVS bestendigd wordt door omkeerbare fysiologische veranderingen van deconditionering en het vermijden van activiteit. GET en CGT hebben daarom als doel om het niveau van (lichamelijke) activiteit te verhogen en niet-helpende gedachten over rust, slaap en bewegingsangst aan te pakken. Het hoofdidee is om de grenzen die patiënten ervaren te verleggen en gradueel hun fysieke capaciteit uit te breiden onder begeleiding van een zorgverlener.
Een citaat uit de notulen van de GDP-meetings kenmerkt deze gedachtegang. Iemand zei dat het “fout zou zijn als we een filosofie zouden aannemen om patiënten grotendeels te ondersteunen in hun handicap. We moeten dit gevoel van hopeloosheid veranderen.” Zo instrueerde de richtlijn zorgverleners om “voorzichtig optimisme aan te moedigen.” Het stelde (zonder degelijk bewijs) dat “de meeste mensen met CVS/ME na verloop van tijd zullen verbeteren en sommigen zullen herstellen en in staat zijn om werk en normale activiteiten te hervatten.” GET en CGT waren de ideale manier om patiënten te helpen verbeteren en herstellen. Het doel was om de activiteiten op te drijven tot 30 minuten laag intensief oefenen gedurende 5 van de 7 dagen, een niveau waarin zelfs veel gezonde personen niet slagen te onderhouden.
Graduele oefentherapie niet langer aanbevolen
Het ontwerp voor de nieuwe NICE-richtlijn over ME/CVS maakt een draai van 180 graden. Het beveelt expliciet aan om “geen enkel programma aan te bieden dat gebaseerd is op vaste incrementele toenames in lichamelijke activiteit of oefening, bijvoorbeeld graduele oefentherapie” of “gestructureerde activiteit of oefenprogramma’s die gebaseerd zijn op deconditionering als de oorzaak van ME/CVS.”
Deze drastische koerswijziging heeft twee belangrijke redenen. Ten eerste is er de consistente rapportage van schade. Als voorbereiding op de nieuwe NICE-richtlijnontwikkeling voerden onderzoekers van Oxford Brookes University een enquête uit waarin 80% van de patiënten die GET startten, zeiden dat het hun symptomen verergerde. Hoewel de enquête mogelijk beïnvloed is door selectiebias (patiënten die verslechterden na GET hadden misschien meer de neiging om deel te nemen), zijn de resultaten in lijn met meerdere andere enquêtes die uitgevoerd waren in het Verenigd Koninkrijk en daarbuiten.
Deze rapporten over schade waren al in 2007 bekend. Toen merkte een lid van de richtlijnontwikkelingsgroep op dat “de richtlijn moet erkennen dat sommige mensen zullen verslechteren na het volgen van een GET-programma.” Een ander lid antwoordde echter assertief dat “als de richtlijn een boodschap geeft dat het een aanzienlijk risico heeft, dan zullen patiënten geen GET aangeboden krijgen.” In de NICE-richtlijn verscheen weinig voorzichtigheid over het gebruik van GET. Verslechtering werd vooral toegeschreven aan ongeschikte toepassing van GET in plaats van de behandeling zelf, een verklaring die steeds onwaarschijnlijker werd naarmate er meer onderzoeken over schade werden gepubliceerd.
Een tweede reden voor de koerswijziging is het bewijs van lage kwaliteit ter ondersteuning van GET. In 2007 suggereerden slechts een handvol kleine studies verbeteringen na GET. Deze studies vertoonden meerdere tekortkomingen en werden gepubliceerd door voorstanders van de interventie. Sindsdien probeerden twee grote studies – de FINE– en PACE-trial – deze bevindingen te repliceren. In beide studies was er geen significante verbetering in de GET-groep in vergelijking met de controlegroep.
Hoewel het concept waarschuwde tegen GET, benadrukt het het belang van ‘fysiek onderhoud’, dat gedefinieerd wordt als “het opnemen in de dagelijkse activiteit van een bewegingsniveau dat de symptomen niet verergert en ervoor zorgt dat de gewrichts- en spierflexibiliteit niet verder verslechtert dan tot nu toe door de aandoening veroorzaakt werd.” Dit is om mogelijke complicaties van langdurige immobiliteit te vermijden bij patiënten met matige tot ernstige ME/CVS zoals contracturen, drukwonden, diepe veneuze trombose en osteoporose.
CGT om patiënten te helpen omgaan met hun ziekte, niet om ze te behandelen of genezen
Het concept bevat ook een belangrijke wijziging met betrekking tot CGT. Om het duidelijk uit te leggen is het nuttig om onderscheid te maken tussen twee types van CGT.
Het eerste type CGT is het type dat traditioneel gebruikt wordt voor ME/CVS en dat aanbevolen wordt in de vorige richtlijn als een evidence-based behandeling. Het gaat ervan uit dat patiënten met ME/CVS niet-helpende gedachten en gedragingen hebben zoals perfectionisme, bewegingsangst, catastrofering en somatisatie, die hun symptomen in stand houden. Door deze niet-helpende gedachten en gedragingen te veranderen, werd aangenomen dat CGT ME/CVS kan behandelen en patiënten kan helpen om beter te worden. De vorige NICE-richtlijn legde uit dat CGT zich richt op het “aanpakken van overmatige waakzaamheid voor symptomen” of “het uitdagen van gedachten en verwachtingen die van invloed kunnen zijn op verbetering van symptomen en resultaten.”
Het ontwerp voor de nieuwe NICE-richtlijn maakt een tweede drastische verandering door te stellen dat CGT niet aangeboden zou moeten worden als behandeling of genezing van ME/CVS. In plaats daarvan noemt het een ander soort CGT, een die “niet veronderstelt dat mensen ‘abnormale’ ziektegedachten en –gedragingen hebben als een onderliggende oorzaak van hun ME/CVS.” Dit type CGT focust op het ondersteunen van patiënten in het omgaan met hun symptomen of het omgaan met een handicap. Het ontwerp stelt dat dit soort CGT aangeboden kan worden aan patiënten als ze bijvoorbeeld ondersteuning willen, door het verminderen van het psychologische leed [distress duidt op onaangename emoties omtrent fysieke symptomen, waarbij die emoties de symptomen negatief beïnvloeden, n.v.d.r.] dat gepaard gaat met het hebben van een chronische ziekte. Volgende de NICE-commissie, “toonde het kwalitatief bewijs dat mensen met ME/CVS CGT nuttig vonden als het gegeven werd door een therapeut die ME/CVS begrijpt.”
Wees je ervan bewust dat er momenteel geen behandeling of remedie is
Helaas is er geen behandeling beschikbaar om GET of CGT te vervangen in het ontwerp voor de nieuwe NICE-richtlijn. In de laatste 13 jaar is er weinig vooruitgang geboekt in de behandeling van ME/CVS. Volgens het concept “was het bewijs voor niet-farmacologische en farmacologische interventies voor ME/CVS heterogeen en niet overtuigend, met beperkt wijs voor om het even welke interventie, en dit ondersteunde de ervaring van de commissie.” Daarom stelt het concept duidelijk: “wees je ervan bewust dat er geen huidige behandeling of genezing (niet-farmacologisch of farmacologisch) voor ME/CVS is.”
De bedoeling van deze verklaring is zeer waarschijnlijk dat het aanprijzen van kwakzalverij en remedies tegen ME/CVS wordt voorkomen. Het concept raadt zelfs zorgverleners expliciet aan om het ‘Lightning Process’ niet aan te bieden, een pseudowetenschappelijke aanpak gebaseerd op osteopathie, levenscoaching en neurolinguistisch programmeren dat populair is in de ME/CVS-gemeenschap, deels omdat sommige academici er geloofwaardigheid aan hebben gegeven.
De tekst legt ook uit dat“er momenteel geen diagnostische test voor ME/CVS is” en de ziekte “wordt alleen op klinische gronden (h)erkend.” Dit geeft een duidelijke boodschap aan patiënten, dat als hun dokters beweren diagnostische testen of behandelingen te gebruiken voor ME/CVS, deze niet ondersteund worden door betrouwbaar bewijs.
De theorie van de energie-envelop
Het concept richt zich sterk op activiteitenmanagementstrategie die traditioneel ‘pacing’ wordt genoemd binnen de ME/CVS-patiëntengemeenschap, maar die de tekst in iets andere termen labelt en definieert.
Het sleutelwoord hier is ‘energie-envelop’: de hoeveelheid energie die een persoon heeft om alle activiteiten te doen zonder een toename van symptomen uit te lokken. Het ontwerp legt uit dat ME/CVS gekenmerkt wordt door een verergering van symptomen na inspanning, die vaak vertraagd begint en een verlengde hersteltijd vraagt. In de wetenschappelijke literatuur wordt dit postexertionele malaise genoemd.
Het concept beveelt een zelfmanagementstrategie aan die patiënten helpt om deze symptoomopflakkeringen te vermijden en binnen hun energie-envelop te blijven. De tekst stelt bijvoorbeeld dat patiënten aangeraden zouden moeten worden: “om niet meer energie te gebruiken dan ze denken te hebben – ze moeten hun dagelijkse activiteit plannen om binnen hun energie-envelop te blijven en de activiteit niet door te zetten.” Het document benadrukt ook “om activiteit te vermijden als de eerste stap, perioden van rust en activiteit te plannen, en de behoefte aan preventieve rust op te nemen.”
Vroege diagnose en beheer
Een gebied waarop het ontwerp akkoord gaat met de vorige richtlijn is de nood aan vroege diagnose en beheer. Het beveelt aan om een diagnose van ME/CVS in overweging te nemen als patiënten zich presenteren met symptomen van invaliderende vermoeidheid, postexertionele malaise, niet-verkwikkende slaap en cognitieve problemen, dit alles voor minimum 6 weken (4 weken bij kinderen en jonge mensen). De commissie argumenteert dat het ongebruikelijk zou zijn dat een acute ziekte, inclusief een virale ziekte, langer dan 6 weken aanhoudt.
Het concept adviseert om “niet te wachten met het stellen van een voorlopige diagnose van ME/CVS” en dat artsen op dit punt door kunnen gaan met het uitvoeren van testen om alternatieve verklaringen voor de symptomen uit te sluiten. Ze moeten uitleggen dat dit geen invloed heeft op de voorlopige diagnose van ME/CVS van de patiënt. De tekst beveelt aan om een diagnose van ME/CVS te stellen na een periode van 3 maanden, wat sneller is dan de 6 maanden die gespecificeerd worden in de Fukuda-criteria, de meest gebruikte gevalsdefinitie in onderzoek, en de 4 maanden die aanbevolen worden door de vorige NICE-richtlijn. Hoewel er weinig bewijs is voor dit punt suggereerde de ervaring van de commissie dat het vroegtijdig aanpakken van symptomen kan voorkomen dat ze erger worden en dat de gezondheid van de persoon verslechtert.
Aanpassing aan de behoefte van de patiënt: huisbezoeken en een omgeving met weinig
De paragrafen over behandeling en diagnose zijn wellicht de belangrijkste in het ontwerp voor de nieuwe NICE-richtlijn. Verschillende andere paragrafen met belangrijk advies en aanbevelingen geven echter aan hoe grondig de commissie haar opdracht heeft uitgevoerd. Verschillende opmerkelijke paragrafen richten zich op de rechten van ME/CVS-patiënten, die het feit kunnen weerspiegelen dat er 5 patiëntenvertegenwoordigers opgenomen worden in de richtlijnontwikkelingsgroep in plaats van de gebruikelijke 2 of 3.
De tekst adviseert zorgverleners om “aan mensen met ME/CVS en hun familie of verzorgers uit te leggen dat ze het recht hebben om elk onderdeel van hun behandelingsplan te weigeren of zich terug te trekken” en dat patiënten zelf moeten beslissen welke behandelingen of advies ze zullen volgen. Er staat dat patiënten en hun verzorgers informatie geven over zelfhulpgroepen en advies over financiële ondersteuning, waaronder het aanvragen van een uitkering.
In een belangrijke paragraaf stelt het ontwerp dat “dienstverleners ervoor moeten zorgen dat mensen met ME/CVS toegang hebben tot gezondheids- en sociale dienstverlening door de volgende aanpassingen: timing, lengte en frequentie van alle afspraken volgens de behoefte van de persoon, rekening houdend met overgevoeligheid voor licht, geluid, aanraking, pijn, extreme temperaturen of geuren door de zorg flexibel aan te bieden, zoals per telefoon of videoconferentie of via huisbezoeken.”
ME/CVS-patiënten worden waarschijnlijk niet op hun slechtst gezien
Een andere paragraaf legt aan zorgverleners uit dat het onwaarschijnlijk is dat ME/CVS-patiënten op hun slechtst gezien worden omdat invaliderende symptomen en verergering van symptomen na inspanning mensen ervan kunnen weerhouden hun huis te verlaten. Het vermeldt ook dat patiënten omwille van cognitieve problemen kunnen wachten tot ze voelen dat ze kunnen praten en zichzelf duidelijk kunnen maken voordat ze hulp of diensten contacteren.
Er is ook een paragraaf over patiënten met ernstige ME/CVS. Er wordt uitgelegd dat deze patiënten een omgeving met weinig prikkels nodig hebben, bijvoorbeeld een donkere, rustige kamer met interactie op een niveau van hun keuze. Sommigen hebben misschien een rolstoel nodig, terwijl anderen niet kunnen communiceren zonder ondersteuning en misschien iemand nodig hebben, ze hebben gekozen om hun pleitbezorger te zijn en te communiceren voor hen. In de meest ernstige gevallen kunnen ze niet gemakkelijk eten of voedsel verteren en hebben ze nood aan hydratatie en voeding.
ME/CVS-patiënten kunnen hun vertrouwen in gezondheids- en sociale diensten verloren hebben
Belangrijk is dat het concept zorgverleners aanmoedigt “om te erkennen dat mensen met ME/CVS vooroordelen en ongeloof hebben ervaren en zich gestigmatiseerd voelen” en “dat ze hun vertrouwen in gezondheids- en sociale diensten hebben verloren en dat ze kunnen aarzelen om hen erbij te betrekken.”
Een Britse patiëntenorganisatie, Tymes Trust, heeft bijvoorbeeld veel van haar activiteiten moeten richten op het tegengaan van valse beschuldigingen van kindermisbruik in gevallen van ME/CVS bij kinderen. Het ontwerp stelt dat “mensen met ME/CVS, in het bijzonder zij met ernstige of zeer ernstige ME/CVS risico lopen dat hun symptomen verward worden met tekenen van misbruik of verwaarlozing.” Het verduidelijkt dat verminderde aanwezigheid op school, fysieke symptomen die niet passen bij een algemeen erkend ziektepatroon, meer dan een kind of familielid met ME/CVS, dalende therapie of ouders die optreden als pleitbezorgers van het kind, allemaal niet noodzakelijkerwijs een teken van misbruik of verwaarlozing zijn van jonge mensen met ME/CVS.
Aanbevelingen voor behandeling
Tot slot beveelt het concept ook verschillende onderzoeken aan. Op deze gebieden denkt de commissie dat meer wetenschappelijk onderzoek dringend nodig is. De tekst adviseert om zich te richten op onderzoek naar testen en criteria voor de diagnose van ME/CVS, uitkomstmaten die gebruikt moeten worden in behandelingsstudies, en studies naar de kosteneffectiviteit van omgang met slapen, dieetstrategieën en zelfcontroletechnieken in het sturen van het energiemanagement.
Dien je feedback in
Het document dat NICE op 10 november vrijgegeven heeft, is een ontwerp, een voorlopige tekst die nog kan veranderen vóór publicatie. Alle belanghebbenden zijn nu uitgenodigd om feedback te geven zodat de tekst verder verbeterd kan worden. Verschillende patiëntenorganisaties hebben richtlijnen gegeven over hoe personen met ME/CVS aan dit proces kunnen bijdragen. Een ‘commentaarformulier’ is beschikbaar op de NICE-website en helpt bij het specificeren van het document, paginanummer en regelnummer van de paragraaf waarop commentaar wordt gegeven.
Terwijl het ontwerp positief onthaald werd door ME/CVS-deskundigen en ME/CVS-patiëntenorganisaties, hebben voorstanders van GET en CGT het document bekritiseerd en NICE ervan beschuldigd dat ze activisme en politieke overwegingen het wetenschappelijke bewijs lieten overheersen.
© ME/CFS Skeptic. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
