Cort Johnson, Health Rising, 9 mei 2016
Mestcelactivatiesyndroom (MCAS) is nieuw voor de medische beroepsgroep – veel nieuwer dan ME/cvs of FM. Pas ongeveer 5 jaar geleden werden diagnostische criteria voorgesteld en omdat de meeste dokters er niet van af weten, wordt het slechts zelden gediagnosticeerd.
Maar het kan alle symptomen veroorzaken. In Never Bet Against Occam: Mast Cell Activation Disease and the Modern Epidemics of Chronic Illness and Medical Complexity, het nieuwe boek van Dr. Lawrence Afrin, en zijn voorstanders denken dat het veel, veel vaker voorkomt dan gedacht wordt. Het wordt ook vaak in verband gebracht met POTS, Ehlers-Danlos Syndroom, ziekte van Lyme, ME/cvs en FM. Dr. Nancy Klimas noemde het één van de interessantste immuunziekten die er zijn.
In opbouw
Allergieën zijn niet alleen jeuk, moeite met ademhalen of veroorzaakt door hooikoorts, bijensteken of reacties op schelpdieren en pinda’s. Terwijl dit de meest voorkomende verschijningsvormen van allergieën zijn, kan een heel ander allergisch proces letterlijk elk systeem van je lichaam beïnvloeden.
In feite kan dit de vreemdste en meest uiteenlopende symptomen van wat voor ziekte dan ook teweegbrengen. Zo veel dat de mensen die door dit soort allergieën worden getroffen, over het algemeen hun dokters volkomen in de war brengen. De meeste dokters weten er niets over en ze worden slechts zelden gediagnosticeerd. Ze worden veroorzaakt door een stoornis die Mestcel Activatie Syndroom (MCAS) wordt genoemd, dat wordt gekenmerkt door mestcellen die een beetje gek geworden zijn.
Mestcellen
Dus wat zijn mestcellen?
Dat is één van de vragen die Dr. Lawrence Afrin, een toonaangevend expert op het gebied van mestcelziekten, beantwoordt in het nieuwe boek, Never Bet Against Occam: Mast Cell Activation Disease and the Modern Epidemics of Chronic Illness and Medical Complexity.
Dr.Lawrence Afrin is een gecertificeerd hematoloog/oncoloog die zijn artsendiploma aan de Medical University of South Carolina heeft behaald en daarna op het Masonic Cancer Center van de Universiteit van Minnesota werkte. Hij schreef het boek om zijn nieuwe syndroom op de voorgrond te brengen en om zowel dokters als mensen die er aan lijden, te helpen om het beter te identificeren en te behandelen.
Dr. Afrin schrijft dat mestcellen “voornamelijk dienen als schildwachten voor milieuveranderingen en lichamelijke kwetsuren.” Als de kwetsuren vóórkomen, reageren zij door “het afgeven van grote en variabele assortimenten van moleculaire mediatoren.” Deze mediatoren beïnvloeden dan direct en indirect het gedrag van plaatselijke en verder weg liggende cellen en weefsels om “de homeostase te handhaven, of te herstellen.”
In begrijpbare taal betekent dit dat mestcellen echt veel voorkomen en echt belangrijk zijn. Zozeer zelfs dat zij vaak de meesterregulatoren van het immuunsysteem worden genoemd. Mestcellen komen uit het beenmerg en zijn gevuld met zakjes met chemische mediatoren. Histamine is de meest voorkomende mediator, maar er zijn talloze andere.
Mestcellen spelen ook een belangrijke rol in de eerste lijn van verdediging van het lichaam. Hun signalen rekruteren andere spelers in de reactie van het immuunsysteem en helpen om ons gezond te houden en vrij van ziekte.
Totdat het allemaal fout begint te gaan.
Systemische Mastocytose (SM)
De meeste dokters komen het dichtst bij mestcellen in de opleiding geneeskunde bij een ziekte die systemische mastocytose (SM) wordt genoemd. Er wordt hen geleerd dat deze zeldzame ziekte zichzelf zal openbaren door karakteristieke gevlekte patronen van mestcellen die tijdens een beenmergbiopsie worden gevonden. Andere criteria voor de diagnose van SM omvatten een verhoogde hoeveelheid van het enzym tryptase in het bloed of identificatie door een genmutatie die KIT wordt genoemd.
Dr. Afrin begon te vermoeden dat een deel van de mestcelziekte te wijten zou kunnen aan de te hoge afscheiding van chemische mediatoren van een normaal aantal mestcellen in plaats van het aanwezig zijn van een verhoogd aantal mestcellen (SM). Afrins hypothese legde de basis voor een spectrum aan ziekten die deel uitmaken van wat nu mestcelactivatiestoornis (Mast Cell Activation Disorder, MCAD) wordt genoemd.
De markers die worden gebruikt om SM te diagnosticeren, zijn doorgaans niet zo bruikbaar bij MCAS. Tryptase bijvoorbeeld, is vaak normaal. Beenmergbiopsies laten niet altijd de kenmerkende samenklontering van mestcellen zien die nodig is om te voldoen aan de diagnostische criteria. Andere bloed- en urinetesten kunnen wel of niet afwijkingen onthullen. Veel testen moeten vaak worden herhaald gedurende een “opflakkering” van symptomen om de veranderingen te zien die kenmerkend zijn voor mestcelziekten. Een slechte behandeling van monsters door het laboratorium is ook een heel reëel probleem dat de diagnose van mestcelziekte belemmert.
Maar Dr. Afrin laat in Never Bet Against Occam zien dat MCAS een “echte” ziekte is, die zowat elk systeem van het lichaam kan aantasten. Hij doet dit door een aantal casestudies te presenteren die laten zien hoe MCAS er uit ziet.
De typische MCAS-patiënt die hij schetst, is erg ziek en afgeschreven door de rest van de medische gevestigde orde als meer moeite dan ze waard zijn. Niet alleen betoogt Afrin dat MCAS een “echte” ziekte is, hij gelooft dat het een epidemie is. Eerste onderzoeken suggereren dat maar liefst 14-17% van de bevolking getroffen zou kunnen zijn, dat is één op de 6 tot 7 personen.
Symptomen
Dus wat zijn dan de symptomen van MCAS? Zou jij MCAS kunnen hebben? Heb jij typische “allergische” symptomen zoals rood worden? Jeuk? Duizeligheid? Of maag- en darmsymptomen zoals diarree, krampen, constipatie of misselijkheid? Of minder vaak als allergisch beschouwde symptomen zoals hersenmist?
Hoe zit het met migraine? Sinusinfecties? Congestie? Droge, zanderige ogen? Botdichtheidsproblemen? Abnormale bloedingen – bloed ofwel te dik ofwel te dun? Makkelijk blauwe plekken krijgen? POTS? Orthostatische intolerantie? Vermoeidheid? Overgevoeligheden voor voedsel, geneesmiddelen en chemische overgevoeligheden? Heb je het vaak koud? Urineweginfecties/Interstitiële Cystitis? Artritis? Spier- en/of gewrichtspijn? Cardiologische afwijkingen?
Wel, misschien welkom bij MCAS! Geen enkel lichaamssysteem is immuun voor de effecten van deze inflammatoire ziekte. Laat die uitspraak even op je inwerken. Lees dit opnieuw, als het nodig is. Elk systeem in het lichaam kan getroffen worden door afwijkende mestcelactiviteit.
Ingewikkelde ziekte
Om de zaken nog ingewikkelder te maken, hoeven mestcellen niet altijd dezelfde cytokines te activeren bij ieder individu. In feite vertonen zij zich slechts zelden tweemaal op dezelfde manier (hoewel er veel overeenkomsten zijn) en kunnen zelfs tegenovergestelde effecten veroorzaken bij de ene patiënt en de andere.
Een voorbeeld van deze tweedeling is een patiënt met hypercoagulabiliteit, kleverig, dik bloed en de volgende patiënt die bloedstollingsproblemen heeft, die volgens Afrin beide kunnen worden veroorzaakt door MCAS.
Het is de moeite waard om op te merken dat mestcellen ook afwijkingen in het immuunsysteem kunnen veroorzaken. Hypogammaglobulinemie komt vaak voor bij MCAS; hypergammaglobulinemie minder vaak, maar het is wel mogelijk. Veel mensen met MCAS worden foutief gediagnosticeerd met Common Variabele Immunodeficiency (CVID), een aandoening die gekenmerkt wordt door lage niveaus van immunoglobuline en een verminderde antilichaamrespons bij provocatie. Velen met MCAS hebben ook een lange geschiedenis met infecties in hun medische dossiers.
Dr. Afrin merkt op dat mestcellen in principe even welke en alle interleukines kunnen produceren die bekend zijn bij de mens (hetgeen deels kan verklaren waarom niemand echt goede data kan vinden over de productie van cytokines bij ziekten zoals ME/cvs).
Dr. Afrin is afhankelijk van en vertrouwt op een database die COPE wordt genoemd en die gecreëerd werd door Dr. Horst Ibelgaufts om hem te helpen om de schijnbaar uiteenlopende symptomen met elkaar te verbinden. (Terzijde opgemerkt, raad ik sterk aan deze database ook te ondersteunen. Dr. Ibelgaufts zou een beetje kunnen lijken op een seriemoordenaar op de homepage, maar zijn werk is echt verbazingwekkend in zijn uitgebreidheid en complexiteit.)
Diagnose
Dus op welke manier wordt MCAS gediagnosticeerd als zo veel lichaamssystemen betrokken zijn en kenmerkende markers voor SM niet zo nuttig zijn? De meest gebruikte tests die Dr. Afrin gebruikt om MCAS te diagnosticeren, zijn deze die mestcelmediatoren meten. Zij omvatten histamine in het plasma, n-methylhistamine (24-uurs urine), prostaglandine PGD2 en/of 11-b-PGF2a (24-uurs urine) (vermijd NSAID’s gedurende meer dan 5 dagen voorafgaand aan de test), chromogranine A in het serum (vermijd PPI’s gedurende meer dan 5 dagen voorafgaand aan de test), heparine in het plasma (maar niet als je heparineproducten gebruikt) en soms testen op leukotriënen.
Dit zijn niet bepaald testen waar huisartsen mee vertrouwd zijn en vele vereisen een speciale hantering en koeling om achteruitgang van de vluchtige mestcelmediatoren te voorkomen.
Daarom, als er een sterke klinische verdenking is op MCAS, zou het noodzakelijk kunnen zijn om de testen verschillende keren te herhalen voordat het positieve resultaat wordt verkregen dat de diagnose bevestigt.
Dus je bent gediagnosticeerd met MCAS, wat nu?
Behandeling
Antihistaminica
Helaas bestaat de behandeling grotendeels uit trial and error, hoewel veel patiënten uiteindelijk een aanzienlijke symptoomverlichting ervaren.
Gewoonlijk wordt de behandeling gericht op het verminderen van de activiteit van de mestcellen en het blokkeren van histamine op de H1- en H2-receptoren met antihistaminica zoals Claritine, Zyrtec of Allegra. Famotidine wordt vaak gebruikt als een H2-blokker omdat het minder interactie heeft met andere geneesmiddelen dan cimetidine (Tagamet), maar beide zullen werken.
Vaak wordt antihistaminica in 2 tot 3 maal de door OTC aanbevolen dosis verdeeld over de dag genomen. Er zijn ook synergistische effecten van het nemen van H1- en H2-blokkers die niet worden bereikt door ze allebei apart in te nemen. Dr. Afrin verschaft gedetailleerde richtlijnen over de dosering in zijn hoofdstukken over behandeling.
Mestcelstabilisatoren
Veel patiënten vinden ook dat het innemen van een mestcelstabilisator om mestcellen ervan te weerhouden om op te spelen, nuttig is. Sommige antihistaminica, zoals ketotifen (Zaditen), hebben ook mestcelstabiliserende eigenschappen.
Cromolyn natrium (Gastrocrom) is het best bekende voorbeeld van een farmaceutische mestcelmediator. Het is in de VS verkrijgbaar op recept als flacon voor oraal gebruik of als een neusspray (NasalCrom). Sommige mensen rapporteren problemen als zij beginnen met cromolyn natrium hoewel dit komt door een tijdelijke opflakkering van symptomen en het is aanbevolen om langzaam op te bouwen naar een uiteindelijke therapeutische dosis. Het kan daardoor vele maanden in beslag nemen voor er enig voordeel wordt gezien van de behandeling met cromolyn natrium.
Quercetine is een mestcelmediator die beschikbaar is als voedingssupplement. Quercetine is echter praktisch onoplosbaar in water, dus denk ik dat het nuttig is om een vorm te kiezen die aangepast is naar een wateroplosbare vorm voor een betere absorptie. (Dr. Afrin specificeert echter geen bepaalde vorm). Studies hebben aangetoond dat Quercetine vergelijkbaar is met natrium cromolyn ten behove van mestcelstabilisering. Typische doses lijken te variëren van 500 tot 2000 mg per dag.
Er zijn andere voorbeelden van categorieën van geneesmiddelen die af en toe nuttig blijken te zijn. Sommige hiervan omvatten tyrosinekinaseremmers zoals imatinib of leukotriene remmers zoals montelukast (Singulair). JAK-remmers zijn een nieuwe categorie medicijnen die wel of niet nuttig zouden kunnen zijn in het behandelen van MCAS evenals TNF-remmers.NSAID’s, zoals aspirine, en benzodiazepines zouden ook een rol kunnen spelen in de behandeling van MCAS. Sommige patiënten merken verbetering, vooral bij pijnklachten, met hydroxyurea.
Vermijden van uitlokkende factoren
De meeste mensen met MCAS leren instinctief hun triggers te vermijden of zij er zich nu bewust van zijn of niet. Sterke geuren, hitte en chemicaliën kunnen allemaal reacties uitlokken en de meeste patiënten voelen zich beter als zij deze triggers vermijden. Sommige MCAS-patiënten hebben ook neurale hertrainingstechnieken toegepast om te voorkomen dat stress de mestceldegranulatie niet verergert.
Dieet
Dieet blijkt ook een rol te spelen in de behandeling bij sommige patiënten die verbetering ondervinden in de symptomen na het volgen van een dieet dat laag is in histamine. De blog van Yasmina Ykelenstam, The Low Histamine Chef, is een goed voorbeeld van iemand die significante verlichting van symptomen heeft ervaren door veranderingen in het dieet.
Sommige patiënten hebben hun medicatie samengesteld die vrij is van vulmiddelen en kunstmatige kleurstoffen en hebben ontdekt dat hun medicatie opeens wonderbaarlijk begon te werken voor hen in plaats van tegen hen. Dr. Afrin beveelt geen bepaald dieet aan op dit punt, echter, beahlve dan om zo gezond en gebalanceerd mogelijk te eten.
Helaas gaat op dit punt de behandeling van MCAS alleen over symptoombehandeling. Dr. Afrin hoopt dat op een dag dit niet meer het geval zal zijn, maar totdat er veel meer onderzoek wordt gedaan, zijn wij nog ver van dit punt verwijderd. Het goede nieuws is dat de meeste mensen over het algemeen in staat zijn om een combinatie van medicijnen te vinden die significante symptoomverlichting zal geven en velen zijn weer in staat om terug te keren van invaliderende niveaus van handicap en ziekte naar hun normaal leven.
Genetische kwetsbaarheid?
Dr. Afrin besluit Never Bet Against Occam door het bespreken van de genetica van mestcelziekte. Er is momenteel niet veel bekend, maar sommige mestcelmutaties zijn geïdentificeerd waarbij er zeker nog meer zullen volgen.
Het mestcelgen dat bij SM het meest bestudeerd is, wordt KIT genoemd. Volgens Dr. Afrin reguleert KIT het vermogen van mestcellen om te overleven, bewegen, groeien – en activeren. Het KIT-gen is echter niet beperkt tot mestcellen. Het wordt ook aangetroffen in vele andere soorten cellen door zijn bijhorende proteïne, tyrosine kinase.
Tyrosine kinase reguleert de groei en differentiatie van cellen. Dit is misschien de reden waarom medicijnen zoals imatinib, een tyrosinekinaseremmer, enige klinische bruikbaarheid bij MCAS hebben getoond. Dr. Afrin gelooft dat de meeste gevallen van MCAS, zoals SM, geworteld zijn in genetische mutaties, maar geeft toe dat de wetenschappelijk kennis schaars is en dat het antwoord nog steeds gevonden is.
Interessant is dat Dr. Afrin ook opmerkt dat MCAS-patiënten vaak ontdekken dat de ziekte zijn basisniveau van activatie-wangedrag verhoogt na blootstelling aan enige soort stressor. Dr. Afrin veronderstelt dat patiënten één of meer erfelijke “genetische kwetsbaarheidfactoren” kunnen bezitten, die interageren met verschillende stressoren zoals een infectie of andere trauma’s, die het vóórkomen van zelfs nog meer (niet-erfelijke) mutaties veroorzaken, die leiden tot een brede variëteit aan verstorende willekeurige mutaties, die later in de ziekte optreden, schijnbaar willekeurig.
Never Bet Against Occam telt 480 pagina’s, hetgeen op het eerste gezicht nogal overweldigend lijkt, maar de manier van schrijven van Afrin is soms meer informeel dan wetenschappelijk. Ik heb wel nog wat tijd doorgebracht met het opzoeken van nieuwe termen of concepten, maar het boek hield mijn interesse makkelijk vast en ik had het sneller uitgelezen dan andere “medische” boeken van vergelijkbare lengte. Er is ook een uitvoerige woordenlijst die de fonetische uitspraak voor veel onbekende woorden bevat. Als je er over nadenkt, MOET het boek bijna per definitie zo lang zijn om het duizelingwekkende (letterlijk!) scala aan symptomen te bevatten dat tot mestcelactivatie kan worden herleid.
Ik hoop dat mensen dit boek zullen lezen en zich laten testen om te ontdekken of zij in de subgroep vallen van ME/cvs die zou kunnen profiteren van deze benadering van behandeling. Dit boek verschaft een uitstekende primer voor de zelfstarters onder ons naast de open-minded arts die bereid is om te leren.
Over de auteur: Cort Johnson heeft meer dan 30 jaar ME/cvs. Als stichter van Phoenix Rising en Health Rising heeft hij in de afgelopen 10 jaar bijgedragen aan honderden blogs over chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en hun aanverwante aandoeningen. Lees meer van Corts werk en dat van andere bloggers op Health Rising.
© Cort Johnson, Health Rising. Vertaling Meintje, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.
