De laatste blog wees erop dat veel verschillende wegen naar Rome kunnen leiden; d.w.z. naar de vermoeide, door inspanning geplaagde gesteldheid die we zien bij o.a. Myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs) en langdurige COVID. Hier is nog een andere weg.
Het is geen verrassing dat David Systrom, die zich heeft gespecialiseerd in het blootleggen van verschillende ME/cvs-paden, de hoofdauteur was van deze studie. Systrom werkte samen met hoofdauteur Inderjit Singh van Yale, en onderzoekers uit Brazilië en België aan deze studie.
Singh, een jongere onderzoeker, werkte samen met Systrom aan een recente studie die de opzienbarende suggestie deed dat de skeletspieren in langdurige COVID vergelijkbaar zouden kunnen zijn met die gevonden bij mensen met hartfalen.
In “Systemic vascular distensibility relates to exercise capacity in connective tissue disease” [Het verband tussen de systemische vasculaire distensibiliteit en de inspanningscapaciteit bij bindweefselziekten] behandelen Systrom en Singh een onderbelichte en mogelijk belangrijke component bij ME/cvs, Ehlers Danlossyndroom (EDS), gewrichtshypermobiliteit en vergelijkbare ziekten – de rol die bindweefselveranderingen kunnen spelen bij inspanningsintolerantie.
Bindweefselziekten tasten het bindweefsel aan dat het lichaam samenhoudt. Zonder de structuur van het bindweefsel zouden we een kwalachtige klomp vlees en botten zijn.
Singh en Systrom gaven niet aan welke bindweefselziekten in hun cohort voorkwamen, maar meer dan 200 ziekten (Ehlers Danlossyndroom (EDS), syndroom van gewrichtshypermobiliteit (JHS), craniocervicale instabiliteit (CCI), systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis (RA), sclerodermie, polymyositis) kunnen de bindweefsels aantasten.
Systrom en Singh bestudeerden mensen met bindweefselziekten en onverklaarde inspanningsintolerantie; m.a.w. niet iedereen met deze ziekten vertoont noodzakelijkerwijs inspanningsintolerantie.
Mogelijke connecties tussen bindweefselziekten
De mogelijke connectie tussen ME/cvs en bindweefselziekten houdt niet op bij EDS, JHS, en CCI. Deze ziekten worden gekarakteriseerd door gewrichts- en arteriële soepelheid – niet de arteriële stijfheid die in deze studie werd gevonden.
Mensen met reumatoïde artritis hebben bijvoorbeeld een verhoogde kans op fibromyalgie, en sommigen geloven dat het syndroom van Sjögren – dat het bindweefsel kan beïnvloeden – veel te weinig wordt gediagnosticeerd bij ME/cvs, evenals het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS).
Een recente studie die de kwestie van inspanningsintolerantie bij RA onderzocht, bracht enkele fascinerende parallellen aan het licht. Hoewel ME/cvs nooit in verband werd gebracht met RA, delen de twee ziekten een hyperactivering van het vecht/vluchtsysteem (sympathisch zenuwstelsel), en een gelijkaardig metaboreflexprofiel tijdens inspanning. Een ander potentieel bemoedigend verband dook op toen een van de auteurs meldde dat een -inspanningsonderzoek bij langdurige COVID vergelijkbare resultaten liet zien. Het koppelen van twee nogal mysterieuze ziekten als ME/cvs en langdurige COVID aan een belangrijke, goed gefinancierde ziekte als RA zou zeer nuttig kunnen zijn.
De auteurs opperden dat de aanwezigheid van “vasculaire stijfheid” het vermogen om bloed naar de spieren te transporteren, zou kunnen verminderen en aldus bij deze ziekten inspanningsintolerantie zou kunnen veroorzaken. Vasculaire stijfheid verwijst naar een verlies van elasticiteit in de slagaders, waardoor deze niet normaal kunnen verwijden om een grotere bloedstroom mogelijk te maken.
De studie
Singh en Systrom onderwierpen 66 patiënten met bindweefselziekten en gezonde controles aan dezelfde invasieve inspanningstests die zij ME/cvs- en langdurige COVID-patiënten lieten ondergaan.
Zij hadden twee doelen: a) bepalen of patiënten met bindweefselziekten problemen hadden met lichamelijke inspanning; en b) en of hun verminderd vermogen om lichamelijke inspanning te doen geassocieerd was met vernauwde bloedvaten en inadequate bloedstromen.
Zij gebruikten de zogenaamde “multipoint systemic pressure-flow plots” om de “vasculaire distensibiliteit” te bepalen die elke groep vertoonde tijdens de inspanning; m.a.w. de mate waarin hun bloedvaten verwijden in antwoord op de behoefte aan meer bloed tijdens de inspanning.
Resultaten
Uit de studie bleek dat de bloedvaten van mensen met bindweefselziekten minder verwijdden dan die van gezonde controles. De patiënten met bindweefselziekten vertoonden ook een “verminderde toename van het slagvolume”. Naarmate hun inspanningsniveau toenam, zou hun hart steeds grotere hoeveelheden bloed moeten wegpompen, maar bij de patiënten met bindweefselziekten stopte de toegenomen bloedstroom op een eerder tijdstip.
Dat leidde tot minder zuurstoftoevoer naar de spieren, met als gevolg dat de anaerobe drempel vroeg werd bereikt (waar anaerobe energieproductie dominant wordt), en een lagere energieproductie bij de patiënten met bindweefselziekten.
Met uitzondering van de verminderde “systemische vasculaire distensibiliteit”, die niet is gemeten bij ME/cvs, heeft Systrom dezelfde bevindingen gevonden bij ME/cvs en langdurige COVID.
Vasculaire stijfheid
Arteriële stijfheid, of vaatwandstijfheid, wordt meestal aangetroffen bij ziekten zoals diabetes en hoge bloeddruk. Maar een studie uit 2011 waarin een verhoogde arteriële stijfheid bij fibromyalgie werd gevonden, heeft de auteurs doen vermoeden dat er bij fibromyalgie sprake is van problemen met de endotheelcellen. De studie uit 2011 bevestigde in wezen eerdere bevindingen over verminderde activiteit van endotheelcellen bij fibromyalgie.
Daarna wees een onderzoek uit 2017 erop dat de endotheelcellen bij fybromyalgie mogelijk meer vaatvernauwende stoffen uit de cellen pompen. Dit zou betekenen dat hetzelfde proces dat volgens de auteurs bij bindweefselziekten plaatsvindt, ook bij fybromyalgie kan plaatsvinden.
Twee studies, waaronder één van Lynette Hodges van dit jaar, vonden ook een verhoogde arteriële stijfheid bij ME/cvs. Hodges, een Nieuw-Zeelandse onderzoekster die zich al geruime tijd richt op inspanningsintolerantie, meldde dat chronische vasculaire (bloedvat) schade de vaatverwijding bij ME/cvs ook leek te belemmeren.
In de huidige studie heeft Singh et. al. gesteld dat hyperactiviteit van het sympathisch zenuwstelsel en onderactiviteit van het parasympathische zenuwstelsel – die beide worden aangetroffen bij ME/cvs – ten grondslag lagen aan het probleem van de verminderde bloeddoorstroming.
Gewoonlijk overwint de vaatverwijdende reactie in de microcirculatie de greep die het sympathische zenuwstelsel op de bloedvaten heeft, maar deze keer niet.
Waarom deze situatie zich voordoet is onduidelijk, maar de auteurs stelden dat de endotheelcellen van de patiënten met bindweefselziekten te veel vaatvernauwers produceerden, zoals endotheline (dat betrokken is bij fibromyalgie) en te weinig vaatverwijders, zoals stikstofmonoxide (NO). Het potentiële probleem kan dus terugkomen op dezelfde endotheelcellen die aandacht krijgen in COVID-19, langdurige COVID, en ME/cvs.
In hun ME/cvs-hypothese stelden Wirth en Scheibenbogen dat een massale vasodilatatorrespons met bradykinine en andere vasodilatoren de strakke greep van het sympathische zenuwstelsel op de bloedvaten probeert te overwinnen. Die reactie faalt uiteindelijk, maar veroorzaakt ondertussen wel veel van de symptomen die bij ME/cvs worden aangetroffen.
Hoewel de auteurs van dit artikel het niet vermelden, worden de endotheelcellen in COVID-19 en langdurige COVID beïnvloed door het binnendringen van het virus via de ACE-2-receptoren. Disfunctionele ACE-2-receptoren kunnen ook aanwezig zijn in ME/cvs en het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS).
Auto-immuniteit zou ook een rol kunnen spelen. Auto-immuunziekten hebben de neiging zich te groeperen. Zou hetzelfde auto-immuunproces de bloedvaten kunnen aantasten bij bindweefselziekten en ME/cvs. Om nog een stap verder te gaan, zou ME/cvs – gezien het feit dat de bloedvaten bindweefsel bevatten – een auto-immuun aangedreven bindweefselziekte kunnen zijn?
Conclusie
De interesse voor inspanningsintolerantie lijkt met de week toe te nemen. Vlak na een onderzoek naar inspanningsintolerantie bij reumatoïde artritis, volgt nu een onderzoek – en wel van het Systrom/Singh-team dat zich richt op langdurige COVID – waarin een vergelijkbare vorm van inspanningsintolerantie wordt gevonden bij sommige mensen met bindweefselziekten.
Het heel goede nieuws is dat als deze bevindingen standhouden – de auteurs van deze studie merkten op dat er nog grotere studies moeten worden gedaan – hetzelfde algemene proces ook bij bindweefselziekten de oorzaak van inspanningsintolerantie zou kunnen zijn. Gezien het feit dat de auteurs melding maken van arteriële stijfheid bij bindweefselziekten, is het interessant om te weten dat arteriële stijfheid ook is aangetroffen bij ME/cvs en fybromyalgie.
Hoewel de mate van inspanningsintolerantie zeker veel groter is bij ME/cvs zou een bevinding als deze uiteindelijk een doorbraak kunnen betekenen voor minder goed erkende ziekten zoals ME/cvs en fybromyalgie die hebben moeten vechten voor financiering.
De inspanningsintolerantie lijkt verband te houden met een onvermogen om een goede bloedstroom naar de spieren te krijgen. Dit onvermogen resulteert in een verminderde zuurstofopname op spierniveau, een ineenstorting van het aerobe energieproductiesysteem en een toegenomen afhankelijkheid van het anaerobe energiemetabolisme. Een grotere afhankelijkheid van deze minder efficiënte wijze van energieproductie leidt tot vroegtijdige vermoeidheid en meer pijn, vermoeidheid, enz. ten gevolge van de ophoping van toxische bijproducten.
Het verschil in deze studie is dat er een andere technologie werd gebruikt om het vermoedelijke probleem aan te tonen – een onvermogen van de vaatverwijders in de microcirculatie om de bloedvaten voldoende te openen om normale hoeveelheden bloed door te laten naar de spieren.
De auteurs opperden dat de endotheelcellen die de bloedvaten bekleden, te veel vaatvernauwers en te weinig vaatverwijders afgeven om de bloedvaten voldoende te laten openen.
Het meest intrigerende is dat dit hetzelfde proces is dat Wirth en Scheibenbogen beschreven in hun hypothese van 2020 betreffende ME/cvs, met dit verschil dat zij geloven dat zeer hoge niveaus van vaatverwijders verantwoordelijk zijn voor veel van de symptomen bij ME/cvs.
De auteurs noemden geen mogelijke oorzaak van de activatie van het sympathisch zenuwstelsel, maar zowel zij als Wirth en Scheibenbogen denken dat een auto-immuunproces waarbij de bèta-adrenerge receptoren betrokken zijn, de boosdoener kan zijn.
De hoofdpunten
- David Systrom en zijn team hebben aangetoond dat inspanningsintolerantie die het gevolg lijkt te zijn van bloedvatproblemen aanwezig is bij ME/cvs en langdurige COVID.
- Nu gaat hij verder met een enigszins onverwachte groep – mensen met bindweefselziekten. (Merk op dat de bloedvaten bindweefsel bevatten.) Hoewel bindweefselproblemen zoals gewrichtshypermobiliteit en craniocervicale instabiliteit zijn aangetroffen bij ME/cvs, heeft niemand tot nu toe onderzocht hoe bindweefselproblemen de energieproductie zouden kunnen beïnvloeden.
- In deze studie lijken zowel mensen met ME/cvs, fybromyalgie als mensen met bindweefselziekten een bindweefselprobleem te delen: verhoogde arteriële stijfheid.
- Uit de studie bleek dat mensen met bindweefselziekten en onverklaarde inspanningsintolerantie een vergelijkbaar inspanningsprofiel vertoonden als mensen met ME/cvs en/of langdurige COVID: een vroege intrede in het anaerobe metabolisme, verminderde zuurstofopname, en verminderde energieproductie.
- Deze studie toonde echter ook aan dat de kleine bloedvaten zich niet voldoende verwijden om normale hoeveelheden bloed door te laten naar de spieren.
- De auteurs speculeerden dat een overmatige activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en een verminderde parasympathische activiteit ervoor zorgden dat de endotheelcellen die de bloedvaten bekleden, te veel vaatvernauwende stoffen produceerden.
- Hoewel de auteurs het niet over auto-immuniteit hadden, werd er wel een auto-immuunproces dat de bloedvaten aantast bij ME/cvs, gesuggereerd. (Zou een gelijkaardig, nog niet geïdentificeerd proces zich kunnen voordoen bij sommige mensen met bindweefselziekten?)
- De bevinding dat inspanningsintolerantie aanwezig is bij ten minste sommige mensen met bindweefselziekten, is bemoedigend omdat het het gebied van inspanningsintolerantie verbreedt en mogelijk meer financiering mogelijk maakt.
- Wederom zijn de endotheelcellen die de bloedvaten bekleden, opgedoken.
© Cort Johnson, Health Rising, 19 december 2021. Vertaling ME/cvs Vereniging, redactie ME-gids.
