Door Dr. David Bell, Invest in ME Nieuwsbrief van oktober 2015

II. Bloedvolume bij ME

(PDF Engelstalig document)

MAST T experiment

Tijdens een recente lezing noemde ik een aantal oude gegevens met betrekking tot bloedvolume. Er werd mij gevraagd om mijn gedachten en dat wat ik had gezegd op papier te zetten. Hoewel het geen nieuwe informatie is (het eerste rapport over het bloedvolume bij ME is van 1951¹) denk ik dat het nog steeds een belangrijk stukje van de puzzel vormt. De eerste dia is een beschrijving van wat wordt bedoeld met laag bloedvolume om het onderscheid te maken met bloedarmoede.

Op deze dia moet je je drie emmers voorstellen en in elke emmer zit al het bloed van drie verschillende personen. De eerste is een gezonde persoon met ruw geschat vijf liter bloed verdeeld in twee porties, de rode bloedcellen die zuurstof vervoeren en het plasma. De tweede is een persoon met bloedarmoede. Bij deze persoon is het totale bloedvolume normaal, maar de verhouding is dit niet. Bij bloedarmoede zijn de rode bloedcellen verminderd in vergelijking met normaal, en deze vermindering veroorzaakt vermoeidheid. In de derde emmer, een persoon met ME, die een laag bloedvolume heeft, maar de verhouding van de rode bloedcellen en het plasma is normaal. Het opgetelde bloedvolume is, in plaats van vijf liter, verminderd tot drie of vier liter.

In de eerste studie naar het bloedvolume bij ME waren 80% van de ME-patiënten afwijkend in vergelijking met historische controles¹. Dit werd vervolgens bevestigd door een studie uit Miami². Daarnaast is het volume bestudeerd bij POTS dat naast ME kan bestaan bij tot 40% van de patiënten³. En het bloedvolume kan opvallend laag zijn.

Laten we dit in de context plaatsen. Als een persoon 25% van zijn bloedvolume verliest bij een auto-ongeluk, dan kan dit fataal zijn. Maar het lichaamsmechanisme van het antidiuretisch hormoon, het omleiden van bloed en andere mechanismen kan het bloedverlies snel corrigeren. Bij ME werken deze mechanismen niet, iets dat mij vele slapeloze nachten heeft gekost.

Het meten van het bloedvolume wordt tegenwoordig maar zelden gedaan. De meest accurate test is het onderzoek met Chroom-51. Bij deze test die op de nucleaire afdeling van een universitair ziekenhuis uitgevoerd wordt, wordt een buisje bloed afgenomen van de patiënt, meegenomen naar de achterkamer en de rode bloedcellen worden gelabeld met Chroom-51. Het albumine in het plasmagedeelte wordt gelabeld met Abumine-125 en het bloed wordt opnieuw geïnjecteerd in de patiënt. Na een uur of zo wordt het gelabelde bloed grondig gemengd met de rest van het bloed van de patiënt, en een ander buisje bloed wordt afgenomen en meegenomen in de achterkamer. Daar wordt de hoeveelheid van Chroom-51 en Albumine-125 gemeten. Door te rekenen met het gewicht van de patiënt wordt een zeer accurate bepaling van het bloedvolume gedaan. Een nieuwere test, de Daxor BVA-100 (Bloed Volume Analysator) is vergelijkbaar, hoewel ik nog geen resultaten van ME-patiënten heb gezien tot nu toe.

De ⁵¹Chroom-test werd in de jaren 1960 ontworpen om te zien hoeveel vloeistof een arts zou moeten verwijderen door middel van diuretica [plaspillen] bij hoge bloeddruk en congestief hartfalen. De test is hiervoor tegenwoordig niet nodig, maar er werd gezegd dat je met deze test kon voorspellen wie onder aan een berg woonde en wie op de top woonde. (Op de top heb je meer bloed nodig omdat de lucht dun is). Sommige mensen hebben gezegd dat de afname van het bloedvolume niet belangrijk is omdat astronauten dit krijgen. Maar hun afname ligt rond de 15%. Het wordt veroorzaakt door het gebrek aan zwaartekracht die de bloeddoorstroming door het lichaam toestaat om toe te nemen en de nieren die een beetje in de war zijn, proberen kwijt te raken wat zij beschouwen als ‘extra’ vloeistof.

Een paar jaar geleden keerde een vrouwelijke astronaut die een tijdje in een ruimtestation was geweest, terug naar de aarde en zij gaf een kort interview aan de pers. Tijdens dit interview zakte ze ineen en moest ze geholpen worden om het podium te verlaten. Haar volume was ongeveer 83% van het normale als gevolg van haar tijd in de ruimte. Nadat zij naar de aarde was teruggekeerd, ging door de zwaartekracht tijdens het staan ongeveer een kwart van haar bloed in haar benen zitten en dit veroorzaakte zo’n afname in de bloedtoevoer naar de hersenen dat zij flauwviel. En zij had een kleine afname van het bloedvolume. ME-patiënten daarentegen hebben een volume dat zo laag kan zijn als 50% van het normale.

Er zijn verschillende mechanismen die in het spel komen wanneer het bloedvolume daalt. Het eerste is het hormoon ADH (antidiuretisch hormoon) dat ontbreekt bij diabetes insipidus (geen suikerziekte of diabetes mellitus). Bij diabetes insipidus (DI) is het een verwonding of een tumor in de hypofyse die ervoor zorgt dat de productie van ADH stopt en personen met deze ziekte moeten vaak plassen en dragen waterkruiken met ijswater met zich mee (klinkt dit bekend?). Er zijn een groot aantal onderzoeken naar DI en ADH geweest en zonder in detail te treden, kan ADH bij personen met ME hypovolemie geproduceerd worden. De hypofyse lijkt alleen niet te denken dat de hypovolemie goed is of fout, het is niet belangrijk. Echter iets herkent dat het een groot probleem is, want mensen met ME kunnen tot wel drie liter water drinken per dag. Toen ik een endocrinoloog hier naar vroeg zei hij dat dit ‘psychogeen water drinken’ was.

Na vele jaren met dit probleem te hebben geworsteld, is de enige verklaring die ik kan bedenken dat de cumulatieve som van de bloedvatdiameter verminderd is. De vaten zijn kleiner dan zij zouden moeten zijn. Dit zou betekenen dat het lichaam zich aangepast heeft aan de verminderde bloedstroom. Deel van de aanpassing is om bloed om te leiden naar het hart, longen en nieren en de hersenen te vermijden. Een uitstekende theorie zou zijn dat er een auto-immuniteit⁴ is ten aanzien van iets dat de omvang van de bloedvaten reguleert, en dat dit zowel het circulerende bloedvolume als de cerebrale bloeddoorstroming vermindert^5,6. De hoeveelheid auto-immune vaatvernauwing (vasoconstrictie) zou niet groot hoeven te zijn omdat er vele kilometers bloedvaten in het lichaam zijn.

Een reden waarom ik aan deze theorie de voorkeur geef, is dat met het toedienen van een liter normale zoutoplossing de symptomen van ME bij ongeveer driekwart van de patiënten kan doen omkeren. Dit effect is echter binnen 24 uur uitgewerkt en dan keert alles weer terug naar de nieuw bereikte normale verminderde doorstroming. Een vergelijkbaar mechanisme zou in het spel kunnen zijn bij septische shock, waar, op een bepaald punt, zelfs met antibiotica en vloeistoffen het mechanisme dat de shock veroorzaakt, niet kan worden omgekeerd.

Echter, en dit punt is erg controversieel, heb ik twee adolescenten gezien met twee tot drie maanden van typische ME (noteer dat dit niet kan worden gediagnosticeerd totdat er zes maanden lang symptomen voorbij zijn gegaan) en gaf hen dagelijks infusen met een zoutoplossing gedurende een week. Bij beide jongeren verdwenen de symptomen die zij hadden om nooit meer terug te keren, hoewel ik nu al een aantal jaren geen contact meer met hen heb gehad. Voorafgaand aan deze twee adolescenten zag ik veel ME-patiënten die de ziekte drie maanden hadden en allemaal ziek bleven na het tijdstip van zes maanden. Als dit waar is, zou vroege herkenning een manier kunnen bieden om volledige ME te vermijden. Dit materiaal kan niet worden gepubliceerd omdat het zo speculatief is, maar als ik een kind of een familielid had met iets dat leek op het begin van ME, zou ik zeker intraveneuze (IV) zoutoplossing toedienen.

Intraveneuze zoutoplossing was een behandeling die ik gebruikte voor 22 volwassenen met ME. Zoals al eerder vermeld, had 20% van de ME patiënten een volume boven 80% van het normale, en intraveneuze zoutoplossing hielp hen niet. Ironisch genoeg waren zij het meest ziek van de patiënten die ik heb behandeld. Toen ik probeerde een zoutoplossing toe te dienen via een infuus moesten zij stoppen na ongeveer 200cc. Uit wat zij vertelden, kon ik mij voorstellen dat hun bloeddoorstroming in de hersenen zo beperkt was, dat proberen om meer vloeistof geforceerd in de vaten te brengen niet kon worden verdragen. Maar er is bijna helemaal geen onderzoek gedaan op dit gebied.

Nu de zelfs nog meer drastische behandeling, bloedtransfusie. Vele jaren geleden publiceerde ik een boek online met als titel Faces of CFS. In dit boek beschreef ik een vrouw met zeer ernstige ME die een bloedtransfusie kreeg. Ongeveer 6 weken hiervoor kreeg zij een standaard bloedvolumetest die toonde dat zij ongeveer 64% van het normale bloedvolume had. Op een dag had ze zich ziek gevoeld en 2 liter water of andere vloeistoffen tot zich genomen. Daarna is zij bloed beginnen over te geven, waarschijnlijk omdat zij te veel tabletten ibuprofen had geslikt. Op de eerste hulp liet de hematocrietwaarde (Hct) bloedarmoede zien, om te beginnen door een laag volume en verder verdund met twee liter water. Ik denk niet dat het opgeven van bloed ergens toe bijdroeg. Maar ze kreeg voor alle zekerheid twee eenheden rode bloedcellen (packed cells) toegediend.

De volgende dag voelde ze zich geweldig; ze voelde zich ‘bijna normaal’, de eerste keer dat zij dat had gezegd in de jaren dat ik haar kende. Omdat zij een verpleegster was geweest in het plaatselijke ziekenhuis, bezocht zij een hematoloog die haar in behandeling nam. Na ongeveer zes weken begon ze langzamerhand terug te vallen naar haar toestand voorafgaand aan de transfusie. Na een paar weken van achteruitgang gaf de hematoloog haar nog een transfusie, en weer voelde zij zich goed. Dit ging maandenlang zo door totdat de hematoloog zei dat hij haar geen transfusies meer kon geven omwille van het risico dat zij een allergische reactie daarop zou kunnen ontwikkelen.

Vele jaren geleden bestond er een aandoening die “idiopathische hypovolemie” werd genoemd, een aandoening die werd gediagnosticeerd door het vinden van een laag bloedvolume dat niemand kon verklaren⁷. Sommige hematologen behandelden het met een bloedtransfusie met goede resultaten. In wat ik heb gelezen met betrekking tot deze aandoening heb ik de symptomen die werden beschreven niet gezien, misschien omdat zij zo typerend waren voor een laag bloedvolume. Ik heb mij altijd afgevraagd of zij eigenlijk ME behandelden.

Er is echter een belangrijk punt met betrekking tot deze behandeling. Het geneest de ziekte niet, zelfs niet als de symptomen grotendeels verlicht zijn. Het zorgt er voor dat iemand zich beter voelt, maar er is nog steeds ‘iets aanwezig’; mensen kunnen weer aan het werk gaan of terugkeren naar school, maar de hypovolemie is niet het primaire effect van het krijgen van ME, het is een secundair effect.

Er zijn een paar andere anekdotes die ik graag zou willen delen. Ik had een man van 38 jaar die bij de marine werkte en die typische matige tot ernstige ME had ontwikkeld. Na zijn eerste evaluatie vroeg ik een bloedvolumetest aan gevolgd door de gebruikelijke screening bloedonderzoek. Zijn volume was ongeveer 70% van het normale voor zijn gewicht en geslacht. Hij had ook een hoge bloeddruk en was erg helder. Omdat niemand in staat was geweest om zijn hoge bloeddruk onder controle te krijgen, stelde ik voor om zijn hoge bloeddruk te behandelen met een infuus met een IV zoutoplossing. Elke hematoloog of cardioloog die dit leest zou meteen flauw vallen, omdat je normaal gesproken niet wilt dat het volume wordt verhoogd bij iemand met hoge bloeddruk, maar dit is een waar gebeurd verhaal. De patiënt stemde toe.

Hij lag een half uur te rusten op de onderzoekstafel terwijl zijn bloeddruk en hartslag werden opgenomen, een bloeddruk van ongeveer 180/115 en een hartslag van 110 ondanks dat hij niet bijzonder zenuwachtig was. Een liter zoutoplossing werd langzaam toegediend via een infuus terwijl Paula zijn bloeddruk regelmatig bleef opmeten en ik door de hal ijsbeerde en Valium nam. De bloeddruk daalde naar 90/60! Hij had “hypovolemische hypertensie”, wat betekent dat, omdat zijn bloedvolume laag was, de spieren rondom zijn aders waren samengetrokken waardoor het er op leek dat hij standaard ‘teveel bloed’ hypertensie had. Achteraf bekeken herinnerde hij zich dat diuretica [plaspillen] hem zich slechter deden voelen.

Een andere vreemde anekdote: een patiënt met laag bloedvolume en typische ME kreeg een liter zoutoplossing en viel meteen in slaap. Zij had een bijzonder ernstige slaapstoornis met uitgesproken slapeloosheid, en telkens dat zij een intraveneuze zoutoplossing kreeg, zou ze goed slapen, met ‘herstellende slaap’. Ze zou de voorkeur geven aan een zoutoplossing boven eender welke slaappil die verkrijgbaar is.

Een derde anekdote: Ik vergezelde een patiënte naar het kantoor van Dr. Streeten, een patiënte met zeer uitgesproken orthostatische intolerantie. Toen zij rustig stil stond, begon ze te wankelen, werd verward, kreeg ondraaglijke pijn en haar spraak werd onduidelijk. Op dat moment was Dr. Streeten bezig met het bestuderen van het effect van MAST (Military Anti-Shock Trousers) broeken op orthostatische intolerantie. Deze broek, die in elke ambulance worden gevonden, wordt opgeblazen met lucht om een soort gipskorset voor het hele lichaam te vormen voor patiënten met een fractuur van het bekken en andere problemen. Mijn patiënte stond stil met de broek op zijn plaats maar niet opgeblazen, en haar symptomen begonnen te verergeren. Dr. Streeten blies toen de broek op tot 35 mmHg, en binnen zeven seconden schudde zij haar hoofd en zei ze dat ze zich geweldig voelde. De onduidelijke spraak verdween, samen met de pijn, de cognitieve en andere ME-symptomen. Dr. Streeten publiceerde deze bevindingen⁸.

Experiment met de MAST-broek

• Overmatige orthostatische verminderingen in systolische (P<0.001) en diastolische bloeddruk (P<0.001) en overmatige ortostatische tachycardie (P<0.01)
• Presyncopale symptomen bij 11 van de 15 patiënten en bij geen van de controlepersonen nadat zij 60 minuten hebben gestaan
• Lagere lichaamscompressie met de MAST herstelde alle orthostatische metingen tot normaal en overwon de presyncopale symptomen binnen 10 minuten

De reden dat dit zo’n belangrijk onderzoek is, is dat het enige wat de MAST-broek kan hebben gedaan, is de bloeddoorstroming door de hersenen verbeteren. Omwille van het onmiddellijke en dramatische effect, gingen verschillende van mijn patiënten een MAST-broek kopen, maar deze zijn niet praktisch. Hoewel je je beter kan voelen, kun je niets doen als je volledig bent ingekapseld in een gipskorset. Ik heb mij altijd afgevraagd wat er zou gebeuren met een patiënt met zeer ernstige (bedlegerige) ME die dit onderzoek zou ondergaan.

Dit is allemaal interessant, maar slechts een gedeelte van de 9.000 studies die zijn gedaan en vergeten in de geschiedenis van ME. Ik denk dat dit jammer is omdat er iets belangrijks aan de hand is met het lage bloedvolume bij ME-patiënten. En het heeft een oorzaak, hoewel die tot op heden niet gevonden is. Eigenlijk is er nog niet naar gezocht, voor zover ik weet.

Ik kijk er naar uit om meer powerpointpresentaties te geven over ME in de toekomst, en ik kan worden bereikt via drdsbmd@gmail.com.

David S. Bell MD

28 July 2015

1. Streeten DH, Thomas D, Bell DS. The roles of orthostatic hypotension, orthostatic tachycardia, and subnormal erythrocyte volume in the pathogenesis of the chronic fatigue syndrome. Am J Med Sci. 2000; 320(1): 1-8.
2. Hurwitz B, Coryell V, Parker M, Martin P, LaPierre A, NG K, et al. Chronic Fatigue Syndrome: illness severity, sedentary lifestyle, blood volume, and evidence of diminished cardiac function. Clin Sci. 2009.
3. Stewart J, Glover J, MS M. Increased plasma angiotensin II in postural tachycardia syndrome (POTS) is related to reduced blood flow and blood volume. Clin Sci. 2006; 110(2): 255-63.
4. Fluge O, Risa K, Lunde S, Alme K, Rekeland I, Sapkota D, et al. B-lymphocyte depletion in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome. An open-label phase II study with Rituximab maintenance treatment. PLoS ONE. 2015; 10(7).
5. Loebel M, Grabowski P, Heidecke H, Bauer S, Hanitsch L, Wittke K, et al. Antibodies to ß adrenergic and muscarinic cholinergic receptors in patients with Chronic Fatigue Syndrome. Brain Behav Immun. 2015.
6. Tanaka H, Matsuskima R, Tamai H, Kajimoto Y. Impaired postural cerebral hemodynamics in young patients with chronic fatigue syndrome with and without orthostatic intolerance. J Pediatr. 2002; 140(412-417).
7. Fouad F, Tadena-Thome L, Bravo E, Tarazi R. Idiopathic hypovolemia. Ann Intern Med. 1986; 104: 298-303.
8. Streeten D. The role of impaired lower-limb venous innervation in the pathogenesis of the chronic fatigue syndrome. Am J Med Sci. 2001; 321: 163-7.

© Dr. David Bell. Vertaling Meintje, redactie ME-gids.

Lees ook

• Pathofysiologie bij ME: Orthostatische Intolerantie (1)