door Amy Arnold, PhD, 3 februai 2016
POTS is één van de meest voorkomende vormen van chronische orthostatische intolerantie, en is een vaak voorkomende reden van invaliditeit bij jongvolwassenen. Een van de symptomen die POTS-patiënten het vaakst vermelden is cognitieve stoornissen of “hersenmist”. Deze twee termen wijzen op een zodanig verlies van hersencapaciteit op vlak van denken, geheugen, concentratie en redeneren, dat het dagelijkse activiteiten in de weg staat. In ons centrum (Kliniek voor Autonome Dysfunctie van de Vanderbilt-universiteit) meldt ongeveer 80 tot 90% van de POTS-patiënten cognitieve stoornissen en beschrijven die vaak als: “moeite met denken, concentratie of aandacht; dingen moeilijk onthouden; troebel of verward gevoel in het hoofd; en problemen met het vinden van de juiste woorden”. Dit kan zelfs gebeuren terwijl patiënten neerliggen of zitten, wat de mogelijkheid om naar school of naar het werk te gaan, beperkt. Hoewel cognitieve stoornissen bij zowat alle POTS-patiënten voorkomen, is er nog steeds heel weinig over bekend.
Als antwoord op de bezorgdheid van onze patiënten hebben we een studie ontworpen om de specifieke probleemgebieden van cognitieve stoornissen bij POTS te identificeren. We gaven POTS-patiënten een reeks gestandaardiseerde neuropsychologische tests en vergeleken hun resultaten met die van gezonde testpersonen die overeenkwamen op vlak van leeftijd en geslacht. We onderzochten patiënten in zittende houding om veranderingen in hartslag en gerelateerde symptomen tot een minimum te beperken. We zagen klinisch relevante beperkingen in drie gebieden van cognitief functioneren bij POTS-patiënten. Ten eerste hadden de patiënten beperkte selectieve aandacht, nl. het vermogen om te focussen op specifieke stimuli wanneer verschillende stimuli zich tegelijk aanbieden. Zo waren de patiënten bijvoorbeeld trager en maakten ze meer fouten als hen werd gevraagd om enkel de nummers 2 en 7 aan te duiden in een lange reeks cijfers. Ten tweede vertoonden de patiënten een verminderde cognitieve verwerkingssnelheid, wat erop wijst dat het langer duurde om informatie te verwerken. Tot slot vertoonden de patiënten tekenen van verminderd executief functioneren wat zich uit in problemen met plannen, informatie organiseren en zich aanpassen aan veranderingen. Er waren geen tekorten in andere hersengebieden, zoals intelligentie, geheugen, reactietijd (psychomotorische snelheid) en het terugvinden van informatie in het geheugen (woordvlotheid). Belangrijk in onze studie was, dat er bij de POTS-patiënten geen verband werd vastgesteld tussen cognitieve stoornissen en psychiatrische symptomen zoals milde depressie of angsten.
Samengevat toonde onze studie aan dat POTS-patiënten tekorten vertonen in specifieke gebieden van cognitief functioneren, zoals selectieve aandacht, verwerkingssnelheid en executief functioneren. Deze problemen waren zelfs waarneembaar in zittende houding. Dit toont mogelijk aan dat de cognitieve stoornissen bij POTS niet te wijten zijn aan hogere hartslag en symptomen die ontstaan door rechtop te staan, maar eerder een gedeeltelijke afspiegeling zijn van de ziekte zelf. Verdere studies zijn nodig om te bepalen wat de impact is van rechtop staan, wat de onderliggende oorzaken zijn en wat de beste behandelingsstrategie is om deze cognitieve stoornissen aan te pakken.
Zijn cognitieve stoornissen hetzelfde als hersenmist?
Er bestaan verschillende woorden om de cognitieve stoornissen bij POTS te beschrijven, zoals hersenmist, mentale mist, mentale vermoeidheid of mentale bewolking. Al deze woorden verwijzen naar een veelvoud aan symptomen dat intellectueel functioneren beperkt tot een niveau dat dagelijkse activiteiten in de weg staat. Deze symptomen zijn o.a. moeilijkheden met helder denken, moeilijkheden met concentratie en focus en mentale verwardheid of een gebrek aan mentale helderheid.
Hoe wordt cognitief functioneren specifiek getest?
Er is niet één bepaalde test of een reeks testen om de diagnose ‘cognitieve stoornissen’ te stellen. Er zijn wel een aantal gestandaardiseerde neuropsychologische testen die informatie kunnen geven over verschillende aspecten van de cognitieve functie. Het voornaamste doel van deze testen is om vast te stellen of er eventueel belangrijke cognitieve stoornissen aanwezig zijn, door de scores te vergelijken met normatieve waarden van gezonde testpersonen van gelijkaardige leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Een eventuele valkuil is dat de testen mogelijk niet gevalideerd zijn in elke populatie (zoals POTS), en misschien een lagere graad van nauwkeurigheid hebben om verschillen te detecteren bij patiënten met milde cognitieve stoornissen.
Wie kan ‘cognitieve stoornissen’ diagnosticeren?
Een huisarts kan een algemene screening uitvoeren voor de cognitieve functie, maar het is mogelijk dat dit de eerder subtiele verandering die we vaststelden bij POTS, niet detecteert. In het algemeen is een neuropsychologische evaluatie noodzakelijk om een uitgebreid beeld te krijgen over hoe iemands hersenen functioneren. Hiervoor moet men een bezoek brengen aan een klinisch neuropsycholoog voor een interview en een reeks gevalideerde testen en vragenlijsten die een licht werpen op verschillende hersenfuncties, zoals intelligentie, geheugen, aandacht, executieve functie, taal, stemming en persoonlijkheidskenmerken. De informatie uit deze testen kan het functioneren van de hersenen helpen inschatten na verloop van tijd of na behandeling.
Welke soorten cognitieve stoornissen komen vaak voor bij POTS?
Onze studie toont aan dat POTS-patiënten problemen hebben met selectieve aandacht, cognitieve verwerkingssnelheid en executieve functies. Andere studies bij POTS-patiënten die ook chronisch vermoeidheidssyndroom hebben, wezen ook al op problemen met werkgeheugen, ofwel het kunnen behouden en verwerken van nieuwe en opgeslagen informatie. Deze verzwakking van het werkgeheugen kan een weerspiegeling zijn van de grote overlap met patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom, omdat problemen met geheugen en concentratie duidelijk omschreven staan in deze patiëntenpopulatie. Het is belangrijk te vermelden dat er in onze studie een grote variabiliteit bestond aan cognitieve testscores – sommige POTS-patiënten haalden scores die vielen binnen het normale bereik voor gezonde testpersonen. Daarom moet de diagnose van cognitieve stoornissen en gerelateerde behandelingsprogramma’s op individuele basis bekeken worden.
Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van cognitieve stoornissen bij POTS?
De oorzaak van cognitieve stoornissen bij POTS is nog steeds onbekend. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken beschreven. Ten eerste is er een verband tussen verhoogde norepinefrinewaarden en psychiatrische aandoeningen zoals depressie, paniekstoornis en ADHD. Aangezien hoge norepinefrinewaarden in de hersenen het cognitief functioneren kunnen verstoren, stelt men dat dit mechanisme zou kunnen bijdragen tot cognitieve stoornissen bij POTS-patiënten met verhoogde norepinefrinewaarden (hyperadrenergisch). Wij hebben in onze studie bij POTS-patiënten geen verband gevonden tussen norepinefrinewaarden in het plasma en cognitief functioneren, maar verdere studie is nodig. Ten tweede hebben studies aangetoond dat een verminderde bloedtoevoer naar de hersenen zou kunnen bijdragen tot verzwakking van het geheugen bij POTS-patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom. Tot slot hebben POTS-patiënten vaak andere aandoeningen, zoals dunnevezelneuropathie, vasovagale syncope, activering van het immuunsysteem, pijn, prikkelbaredarmsyndroom en slaapstoornissen. Al deze dingen kunnen een negatieve impact hebben op het cognitief functioneren en de algemene mentale gezondheid.
Lijken cognitieve stoornissen op aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)? Kunnen POTS-patiënten geneesmiddelen voor ADHD gebruiken tegen cognitieve stoornissen?
In een vorige studie vergeleken we het psychiatrisch profiel van POTS-patiënten met dat van volwassen ADHD-patiënten (Vidya Raj en collega’s, Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2009). We toonden aan dat mensen met beide aandoeningen het moeilijk vinden om aandachtig te blijven, maar dat dat in het geval van ADHD ernstiger is. Verder ontwikkelden POTS-patiënten aandachtsproblemen op latere leeftijd en hadden ze niet echt last van hyperactiviteit, wat tegengesteld is aan ADHD, waar hyperactiviteit algemeen aanwezig is in de kindertijd. Hieruit blijkt dat de cognitieve stoornissen verschillend zijn in POTS versus ADHD. De meest courante behandeling van ADHD is het gebruik van stimulerende middelen (zoals Adderall en Rilatine) ter bevordering van alertheid, aandacht en geheugen. Er is niets bekend over de doeltreffendheid van geneesmiddelen voor ADHD bij POTS. Vanuit dat oogpunt zijn we bezig met een studie over het effect van het stimulerend middel modafinil op het cognitief functioneren bij POTS-patiënten in het Vanderbilt Centrum voor Autonome Disfunctie. Aangezien we vrezen dat stimulerende middelen de hartslag bij POTS negatief kunnen beïnvloeden, bestuderen we ook het effect van modafinil in combinatie met de bètablokker propranolol. Dit is de eerste studie die zich richt op behandelingsstrategieën voor cognitieve stoornissen bij POTS.
Gastauteur Amy Arnold, PhD, is een Research Instructor aan het Departement Klinische Farmacologie van de Faculteit Geneeskunde van de Vanderbilt-universiteit. Ze is ook lid van het Vanderbilt Centum voor Autonome Disfunctie. Via haar klinisch onderzoek wil ze inzicht verschaffen in de oorzaken van aandoeningen van het autonome zenuwstelsel zoals POTS en autonome zenuwuitval, en ook in nieuwe behandelingsstrategieën voor deze aandoeningen.
© Amy Arnold voor Dysautonomia International. Vertaling Abby, redactie ME-gids. Het origineel is te vinden in het Engels op: http://www.dysautonomiainternational.org/blog/wordpress/cognitive-dysfunction-and-brain-fog-in-pots/
