Cort Johnson, Health Rising, 18 juli 2018
Verrassingen
Van alle steden waar ik doorheen ben gereden: van Vegas naar Florida naar D.C., naar Nashville naar Birmingham naar Tuscaloosa naar St Louisa, Kansas City en door naar Denver, was Nashville de grootste verrassing. Het is geen grote stad, maar er stonden overal bouwkranen klaar om nieuwe, vaak overweldigende wolkenkrabbers te bouwen die tot in de lucht reikten. Deze stad is in bloei!
De energieke stad was echter niet de reden om hier de conferentie te houden. Sinds 1873 is Nashville de thuisbasis van de Vanderbilt University – die misschien wel het grootste onderzoekscentrum voor het autonome zenuwstelsel in de VS huisvest. Onderzoekers van de de Vanderbilt University waren dan ook in groten getale aanwezig op de conferentie.
Ik moet een compliment uitdelen aan de hotelketen ‘Drury’. We waren van plan om meer te kamperen, maar nadat Skye een vreselijke reactie had op insectenbeten, hebben we vanaf toen, afgezien van een verblijf bij mijn broer in DC, steeds een hotel genomen van Miami tot aan Nashville, in Alabama en St Louis en ook in Colorado..
Na een vreselijke nacht in een goedkoop hotel (schimmel?), hebben we meestal voor een verblijf in een Drury-hotel gekozen en we hebben er geen spijt van gehad. Ze zijn een beetje prijzig maar de kamers zijn schoon en comfortabel. Ze accepteren huisdieren en ze geven ’s avonds een gratis dinerbuffet (en hun lakens zijn heel bijzonder). Als je reist in het Midwesten of het Zuiden (of in Denver of Phoenix), is het een aanrader.
De conferentie
De grootste verrassing voor mij als frequente ME/cvs-conferentieganger was het publiek. De grote zaal zat tot aan de nok toe vol met patiënten, artsen en onderzoekers. Niet alleen was de opkomst aanzienlijk groter dan op de IACFS/ME-conferenties (hoe kan dat?), maar ook waren er vooral jongere vrouwen, waarschijnlijk patiënten met posturale orthostatische intolerantie (POTS). Mijn schatting is dat de gemiddelde leeftijd op de conferentie een goede 15 tot 20 jaar jonger was dan op de ME/cvs-conferenties die ik eerder heb bijgewoond. Veel mensen krijgen POTS in de puberteit.
Dr. Blair Grubb
De eerste spreker, Dr. Blair Grubb, was de perfecte persoon om de conferentie te starten. Grubb was een dynamische en soms hilarische spreker met jarenlange ervaring – hij nam deel aan de eerste kanteltafelstudies ooit – en vertelde heel wat verhalen over de slechte oude tijd.
Grubb is hoogleraar geneeskunde en kindergeneeskunde aan de University of Toledo. Hij schreef de interessante “Quest for an Underlying Cause of POTS” [zoektocht naar de onderliggende oorzaak van POTS, n.v.d.r.], te vinden op de website van Dysautonomia International (met een hilarische dia), en toonde aan dat naast een tiental andere aandoeningen (diabetes, gewrichtshypermobiliteitssyndroom, chemotherapie, amyloïdose, sarcoïdose, ziekte van Lyme, Parkinson’s, MCAS), mitochondriale problemen, hersenletsel en multiple sclerose allemaal POTS kunnen veroorzaken of geassocieerd kunnen zijn met POTS.
Grubbs lezing zat vol interessante inzichten. Wie wist dat ongeveer een derde van het bloed dat in het lichaam aanwezig is, nodig is om een volledige maaltijd te verteren of dat het verteren van een maaltijd “het meest energie-intensieve is wat iemand kan doen”? Dat deed mij eraan denken om kleine maaltijden te eten – niet dat ik daaraan herinnerd had moeten worden aangezien ik zo vaak na een grote maaltijd even een dutje moest gaan doen-.
Het was interessant om te horen dat de mens het enige echt tweebenige dier op aarde is. Omdat we op twee benen staan, kunnen we langer rennen dan welk ander dier dan ook. Zoveel langer dat sommige jachtculturen de praktijk opnamen om dieren letterlijk dood te rennen. Maar dit brengt ook nadelen met zich mee. Om te kunnen rennen, moeten de slagaders ontspannen zodat er meer bloed naar de beenspieren kan worden vervoerd en tegelijkertijd moet worden voorkomen dat het bloed van het bovenlichaam naar de benen zakt.
Dit gebeurt op verschillende manieren – door de hartslag te verhogen en de bloedvaten in het onderlichaam samen te knijpen om te voorkomen dat het bloed zich in het onderlichaam ophoopt. Bovendien hebben mensen een unieke eigenschap ontwikkeld – een bloedspierpomp. De meeste mensen gebruiken de spierpomp alleen tijdens het sporten, maar mensen met autonome problemen gebruiken de pomp ook tijdens het staan.
Grubb merkte op hoe buitengewoon verbonden het AZS-systeem is: je kunt er niets aan veranderen, zonder alles te veranderen, zei hij.
Dunne zenuwvezels
De vernietiging van de dunne zenuwvezels in de huid (dunnevezelneuropathie of DVN) is op dit moment zeer belangrijk in POTS- en fibromyalgieonderzoek (en met Drs. Kaufman en Systrom die soortgelijke bevindingen rapporteren bij hun ME/cvs-cohorten, lijkt ME/cvs de volgende te zijn). DVN kan ook worden veroorzaakt door een breed scala van factoren, maar het goede nieuws is dat als je het zenuwbeschadigende proces kunt stoppen, de zenuwen snel kunnen hergroeien. Het slechte nieuws is dat het niet gemakkelijk is om dat proces te stoppen.
Deze dunne zenuwvezels hebben veel taken – ze brengen zintuiglijke sensaties over, reguleren de autonome functies van het zenuwstelsel, en helpen ons zweten. Schade aan die zenuwen kan een lange lijst van symptomen en problemen veroorzaken, met inbegrip van branderig gevoel, pijn, jeuk en temperatuurontregelingen, rustelozebenensyndroom (RLS), hitte-intolerantie en blaasproblemen.
Sommige van de meest ongebruikelijke symptomen in ME/cvs en FM – die rare, moeilijk te beschrijven symptomen – worden mogelijk veroorzaakt door dunnezenuwproblemen. (Eén persoon had voortdurend het gevoel alsof hij zweette, maar was eigenlijk juist heel slecht in zweten. Gabapentine verwijderde dat gevoel volledig.)
Als de dunne zenuwvezels in de rest van het lichaam (darm, bloedvaten en meer) beschadigd zijn – waarvan Grubb en ook anderen geloven dat dat is wat er gebeurt in POTS, FM en ME/cvs – let dan op. DVN-problemen zouden bijna elk symptoom of probleem dat bij deze ziekten wordt aangetroffen, kunnen verklaren – van vermoeidheid tot problemen die te maken hebben met een slechte energieproductie.
Testen
Huidbiopsieën, die gemakkelijk en goedkoop kunnen worden gedaan, zijn de beste test (blijf weg van Qsart), maar zelfs huidbiopsieën kunnen soms problematisch zijn. Terwijl de dichtheid van de zenuwvezels in blanke mensen goed gekend is, kunnen mensen van andere rassen andere zenuwdichtheden hebben wat de test in de war kan sturen.
Huidbiopsieën zijn goed, maar ze zijn niet zaligmakend. Grubb wees op een 32-jarig “mysterieuze man” die, na een jaar van testen en behandelingen, nog steeds last had van vermoeidheid, spierpijn, hartkloppingen, verkleuring van zijn voeten, enz. Zijn zenuwgeleiding, reflexen en huidbiopsie zijn allemaal normaal, maar hij vertoont verminderd zweten in het onderste deel van zijn lichaam en zijn voeten zijn extreem gevoelig. Er is iets aan de hand, maar ze weten niet wat … er valt nog veel te leren.
Oorzaken
De oorzaak van de dunne zenuwschade in de huid is niet duidelijk, maar er komen stilaan een aantal aanwijzingen naar boven. Net als bij POTS zijn veel ziekten of aandoeningen in verband gebracht met DVN.
Diabetes – Grubb merkte op dat mensen met prediabetes zenuwbeschadiging hebben VOORDAT ze diabetes krijgen, en dat lichaamsbeweging bij diabetes in ieder geval heeft geholpen om zenuwvezels te laten hergroeien.
Auto-immuniteit is de meest waarschijnlijke oorzaak van de DVN bij het syndroom van Sjögren (SS) en sarcoïdose, maar de behandeling van SS en sarcoïdose met medicijnen verbetert de zenuwschade vreemd genoeg niet. Dat suggereert dat iets anders dan de auto-immuunprocessen de zenuwschade bij deze ziekten veroorzaakt. (Het syndroom van Sjögren zal steeds weer opduiken tijdens de conferentie.)
Amyloïdose – de ophoping van amyloïde drab in het bloed kan dunne zenuwschade veroorzaken. In feite kunnen veel dingen, waaronder erfelijke neuropathieën, te veel of te weinig vitamine B, alcohol, medicijnen (metronidazol, statines, nitrofurantoïne, bortezimib) de dunne zenuwen aantasten.
Het ontrafelen van wat de schade toebrengt aan de kleine zenuwen in POTS, FM en ME/cvs zal fascinerend worden. Interessant is dat de dunne zenuwvezelschade in fibromyalgie lijkt te verschillen van die van andere ziekten. Naast het verdwijnen lijken de dunne zenuwen in FM die overblijven, steeds kleiner te worden. Tot nu toe zijn verschillende studies, waaronder immuunstudies, er niet in geslaagd om de oorzaak van de DVN-schade in FM te vinden.
Eén studie met dieren liet echter zien dat het zou kunnen dat centrale sensitisatie de dunne zenuwen doet verdwijnen, mogelijk als beschermend effect. Zodra de pijnniveaus te hoog worden, kunnen de hersenen de pijnverspreidende vezels in de huid op de een of andere manier als beschermend mechanisme uitdunnen.
Behandelingen
De lijst van mogelijke behandelingen is lang, maar niet bijzonder bemoedigend. Grubb leek, althans voor mij, altijd meer gericht op bijwerkingen dan op positieve effecten. Het lijkt erop dat dunnevezelneuropathie niet iets is waar de medische professie bijzonder goed in is het te behandelen of veel tijd en moeite in heeft geïnvesteerd om het op te lossen. Herbestemde, maar geen nieuwe geneesmiddelen, lijken de norm te zijn. Het zou mij verbazen als er medicijnen specifiek ontwikkeld waren voor de behandeling van dunnezenuwvezelproblemen.
Beweging (waarschijnlijk in liggende positie) kan helpen om de zenuwen te laten hergroeien in sommige DVN-patiënten. Intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) kunnen zeer nuttig zijn, maar dit is verschrikkelijk duur, moeilijk gedekt door de verzekering, kan hoofdpijn veroorzaken (al een probleem in POTS) en komt van donoren met alle mogelijk bijwerkingen (infecties) van dien. (Lauren Stiles kondigde aan dat Dysautonomia International de eerste POTS-studie met IVIG sponsort.)
IVIG – Intravenous Gamma Globulin Therapy for Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) and Fibromyalgia [IVIG – intraveneuze gammaglobulinetherapie voor ME/cvs en fibromyalgie, n.v.d.r.]
Op norepinefrine gebaseerde antidepressiva kunnen helpen, maar kunnen gaan rommelen met de bloeddruk wat niet handig is bij een ziekte met orthostatische intolerantie. SNRI’s verhogen de bloeddruk, wat zou kunnen helpen, maar het leidt bij sommige mensen tot verslechtering. Anti-epileptica zoals gapabentine en neurontine kunnen gewichtstoename en vermoeidheid veroorzaken. Vergeet niet dat sommige van deze geneesmiddelen zeker wel helpen, maar Grubb was er niet heel positief over.
Meer POTS dan we beseffen (of dan uit de testen komt)
De symptomen van POTS zijn zeer gelijkaardig aan die van ME/cvs. Ze manifesteren zich meer bij rechtop staan en omvatten moeheid, inspanningsintolerantie, cognitieve problemen, hartkloppingen, pijn of ongemak op de borst, duizeligheid, wazig zien, kortademigheid, hoofdpijn, misselijkheid, vermoeidheid, en tremors. Een ander symptoom komt vaak voor: de benen van ongeveer 50% van de POTS-patiënten kleuren rood-blauw (acrocyanose) en voelen koud aan tijdens het rechtop staan.
POTS begint vaak met acute stressor zoals een infectie, tijdens de zwangerschap, na een operatie enz., en net als ME/cvs en FM, treft het heel vaak vrouwen. Mensen krijgen POTS meestal eerder in het leven dan ME/cvs.
Grubb, de slimme onderzoeker die hij is, vindt de criteria voor POTS te rigide. Niet voldoen aan de criteria betekent niet dat je geen “POTS” hebt, het betekent alleen dat de criteria moeten worden aangepast. Hij heeft patiënten met alle symptomen van POTS die niet voldoen aan de criteria.
De testresultaten zijn inderdaad zeer veranderlijk, afhankelijk van de manier waarop de test wordt uitgevoerd. Zoals Dr. Peter Rowe al aangaf, kan een kanteltafeltest die eerder op de dag is genomen heel andere resultaten opleveren dan een test die later op de dag is gedaan. Een langere kanteltafeltest duwt veel meer mensen in de POTS-groep. Daarbij vond een kleine studie die door Dr. Baraniuk is uitgevoerd, dat een periode van lichaamsbeweging in bijna de helft van zijn ME/cvs-patiënten tijdelijk POTS veroorzaakte. Er is nog veel te leren over wat POTS is…
Het grote nieuws: een grotere studie naar auto-immuniteit is succesvol
Het grote nieuws voor POTS is de ontdekking van autoantilichamen die een receptor (a1-adrenerge receptor) in de benen lam leggen die ervoor zorgt dat de aderen in onze benen gaan samentrekken (vasocontrictie) als we staan. De beperking van eerdere POTS-studies naar autoantilichamen was hun grootte, maar Grubb meldde dat een veel grotere studie naar antilichamen (75 patiënten) vond dat 92% van de POTS-patiënten autoantilichamen had die de receptor aanvielen, en andere autoantilichamen waren ook verhoogd. Er zal meer over deze studie en haar implicaties te vinden zijn in de volgende blog.
POTS lijkt steeds meer op een auto-immuunziekte. © Nick Youngson CC BY-SA 3.0 Alpha Stock Images
Grubb zei dat hij auto-immuniteit bij POTS al langer vermoedde, maar dat het testen hiervan steeds te duur was. Het is nog steeds duur, maar veel minder dan vroeger.
De auto-immuunbevindingen zullen zoals het er nu uitziet op zijn minst een zeer grote subgroep van POTS-patiënten en mogelijk de ziekte zelf herdefiniëren. Niet alleen dat, maar het is ook van invloed op andere gebieden. Voortbordurend op de bevindingen bij POTS, vond Dr. Scheibenbogen bewijs van auto-immuniteit in ongeveer 40% van ME/cvs-patiënten. De rapportages van de Conferentie over ME/cvs in Montreal suggereren dat een vervolgstudie uit een ander laboratorium gelijkaardige resultaten zal opleveren.
Behandeling van POTS
De grote vraag is behandeling. De volgende generatie geneesmiddelen zullen waarschijnlijk biologicals zijn die de auto-immuunprocessen in POTS beïnvloeden. Deze zullen zeker beter werken en er wordt verwacht dat er na verloop van tijd veel meer van deze geneesmiddelen op de markt zullen komen. Hun nadeel zijn de kosten en de mogelijke bijwerkingen.
Het behandelingsplaatje voor POTS is inderdaad gemengd. De effectiviteit van de behandelingen is wisselend – geen verrassing in zo’n heterogeen veld. Verschillende reviews maken melding van de lange trial-and-errorperiode die vaak nodig is om een geneesmiddel te vinden dat werkt – als dat al gebeurt. Veel van de behandelingen veroorzaken bijwerkingen waardoor ze ook ondraaglijk worden.
Standaardbehandelingen voor neurogene POTS
- Hydratatie, zoutgehalte aanvullen, reconditionering
- Bloedvolumevergroters – (fludrocortisone, DVAP)
- Vasoconstrictie – midodrine, droxidopa
- Hartslag – bètablokkers, ivrabadine
- Verbetering van de zenuwactiviteit – pyridostigmine bromide.
Hyperadrenerge POTS
- Alfa/bètablokkers
- Clonidine
- Methyldopa
- Biofeedback – Grubb verwacht meer gebruik van deze therapie.
Er is nog geen geneesmiddel voor POTS goedgekeurd door de FDA, maar een oud geneesmiddel helpt en een nieuw geneesmiddel in de VS maakt ophef.
De oude/nieuwe hoop- pyridostigmine bromide (Mestinon)
Pyridostigmine bromide (Mestinon) bestaat al lange tijd, maar het wordt vaak niet genoemd als medicijn voor POTS. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat het de hartslag vermindert. Uit een grote studie van 203 POTS-patiënten bleek dat ongeveer 60% van hen significante verbeteringen in vermoeidheid en hartfrequentie ervoer. Mestinon is al geruime tijd een favoriet medicijn van Dr. Systrom voor zowel POTS als ME/cvs. Als ik het me goed herinner, wordt er een studie uitgevoerd om de doeltreffendheid ervan te beoordelen. Bekijk hoe Mestinon één ME/cvs-patiënt op lange termijn enorm hielp.
A Mestinon Miracle: Vagus Nerve Stimulating Drug Helps Long Time ME/CFS Patient Exercise [Een mestinonwonder: geneesmiddel dat de nervus vagus stimuleert, helpt een langdurig zieke ME/cvs-patient met lichamelijke beweging].
A Mestinon Miracle: Vagus Nerve Stimulating Drug Helps Long Time ME/CFS Patient Exercise – Health Rising
She’s had chronic fatigue syndrome (ME/CFS) for twenty-eight years and has left no stone unturned in her attempts to get well. She’s traveled widely and seen some of the best ME/CFS doctors in the world. Despite being connected to the hilt in the ME/CFS, her results have been all too …
De nieuwe hoop: ivabradine
Hoewel Grubb niet erg tevreden is over de beschikbare behandelingen, is hij zeer enthousiast over ivabradine (Corlanor in de V.S., Procoralan (wereldwijd), Coralan (in Hong Kong, Singapore, Australië en enkele andere landen), Corlentor (in Armenië, Spanje, Italië en Roemenië), Lancora (in Canada) en Coraxan (in Rusland en Servië)).
Grubb zei dat ivabradine een succespercentage van 75% heeft: zoiets hoor je nooit in deze complexe ziekte.
Ivabradine lijkt uniek te zijn in zijn vermogen om de hartslag te beïnvloeden zonder invloed op andere aspecten van cardiovasculair functioneren, zoals bloeddruk. Het is in Europa al jaren beschikbaar als geneesmiddel tegen hartfalen. Amgen heeft blijkbaar ook rechten verkregen in de VS en kreeg het geneesmiddel goedgekeurd voor hartfalen in 2015, en verhoogde de prijs vervolgens aanzienlijk tot $4.500 voor een levering van een jaar. Grubb zei dat veel van zijn patiënten het in Canada kopen.
Het is een geneesmiddel dat smeekt om een goede gerandomiseerde studie. Tot nu toe hebben twee retroprospectieve studies met open onderzoeksopzet, drie retrospectieve cohortstudies en acht gevalsstudies de werkzaamheid bij POTS onderzocht. Al die studies zijn succesvol geweest, maar geen ervan is groot of rigoureus genoeg voor een doorbraak.
Een review uit juni 2018 kwam tot de conclusie dat ivabradine de hartslag verlaagde en POTS symptomatisch verlichtte zonder de bloeddruk te beïnvloeden. Uit een retrospectieve analyse uit 2018 bleek dat ivabradine (0,1 mg/kg tweemaal daags) de symptomen verbeterde bij bijna 70% van de adolescenten.
Een studie uit 2015 bij slechts acht patiënten, toonde aan dat ivabradine (7,5 mg) de hartslag significant verlaagde, zowel in rust als tijdens kanteling, zonder dat dit grote nadelige effecten veroorzaakte. In die studie werd opgemerkt dat bètablokkers (propanolol, atenolol) ook de hartslag kunnen verlagen bij POTS, maar vaak met verhoogde vermoeidheid, slaapstoornissen en impotentie als gevolg. Die bijwerkingen zijn blijkbaar geen probleem met ivabradine.
Een meervoudige gevalsstudie uit 2010 vond dat het geneesmiddel vermoeidheid in 70% en andere symptomen in 55% van de POTS-patiënten verminderde. Uit de studie kwam naar voren dat een een lage dosis (2,5 mg od) voor de meeste patiënten het meest effectief was. De studie suggereerde dat ivabradine bij sommige mensen effectiever zou kunnen zijn wanneer het gebruikt wordt in combinatie met midodrine of fludrocortisone.
Een kleine studie van ivabradine bij POTS (n=20) die aan de University of San Diego wordt uitgevoerd, zou nu ongeveer afgerond moeten zijn.
De worsteling met een chronische ziekte
Laat je niet afschrikken door de enorme omvang van de ellende in de wereld. Heb nu lief, handel nu rechtvaardig, vergeef nu. Je bent niet verplicht om je werk af te maken, maar het staat je ook niet vrij om het op te geven. De Talmoed
Grubb eindigde met een soort transformatieve noot. Hij heeft zijn eigen worsteling met ernstige ziekte gehad – de dood van zijn vrouw en zijn worsteling met kanker. Hij was geïrriteerd, boos en gemeen tijdens deze moeilijke tijd en emotioneel zo veranderd dat hij een therapeut inschakelde (je zou nooit denken dat deze man een therapeut nodig zou hebben… :)) en de therapeut hielp echt.
Het kan lang duren voor je je leven opnieuw hebt ingericht als je een chronische ziekte hebt – voor je kunt accepteren dat je leven er in de afzienbare toekomst heel anders uit zal zien. Grubb benadrukte dat, wat onze aandoening ook is, ieder van ons een verschil kan maken. Het was een mooi en onverwacht einde van een uitstekende presentatie.
Het Mayoperspectief – Paola Sandroni
Toen kwam de drilsergeant: Dr. Paola Sandroni van de Mayo Clinic. Zij zat in de grote zaal en ik kwam laat aan bij haar bespreking. Ze zag er nogal streng uit en praatte nogal kortaf, ze was – althans voor mij – een typische onderzoeker uit de Mayo Clinic.
Ze leek in haar element als het ging om POTS, maar als het ging om ME/cvs liet ze te wensen over – en nog geen klein beetje ook.
Heel wat vragen hadden betrekking op de “POTS-kliniek” van Mayo, die, gaf ze toe, een “goedbedoelde maar harde” aanpak hanteert. Het doel van de kliniek is om de functionaliteit te vergroten en isolement te verminderen. De kliniek was oorspronkelijk bedoeld voor pijnpatiënten, maar neemt blijkbaar zowat elke aandoening aan die ernstig genoeg is om een patiënt te invalideren. Het wordt nu gebruikt voor POTS, ME/cvs, fibromyalgie en andere aandoeningen.
Gelukkig noemde ze de kliniek geen remedie, maar ze verklaarde dat het succespercentage van de kliniek ongeveer 70% is voor POTS en ongeveer 50% voor chronische pijn, zonder verder toe te lichten wat de kliniek als een “succes” beschouwt.
Het programma van 8 uur per dag en 3 weken lang kan voor de juiste persoon werken. Een van de meest verbijsterende behandelsuccessen die ik ooit heb gezien, was een jonge vrouw met een verwoestend geval van chronisch regionaal pijnsyndroom (CRPS) in haar been. Ze was niet in staat om te lopen of zelfs om druk uit te oefenen op haar vervormde voet toen ze begon met het programma. Toen ze het programma verliet, was ze veel verbeterd en uiteindelijk hervatte ze een normaal leven.
Courtney’s Story– Mayo Clinic Pediatric Pain Rehabilitation Program
In 2012 Courtney Cassady’s last hope was the Pediatric Pain Rehabilitation Program at Mayo Clinic. I had a doctor come in and tell me I’d never walk again and that I’d need amputation of my leg. That was the hardest thing that I heard through this journey.
Een jonge POTS-patiënt, wiens verhaal werd opgetekend op Health Rising, gebruikte het programma om hem ook volledig te helpen herstellen. Voorafgaand aan het programma van de kliniek, werd hij zeer geholpen door de ijzerinfusen die hij nam en het voor hem mogelijk maakten om aan lichaamsbeweging te doen, maar het programma hielp hem terugkeren naar volledig functioneren.
Sandroni prees gewoon de theorie van de biopsychosociale school toen het over ME/cvs ging. Mensen met ME/cvs hebben PEM, stoppen met bewegen, worden gedeconditioneerd en bewegingsintolerant. Orthostatische intolerantie (OI) is de volgende logische stap.
Peter Rowe en vele anderen zouden woest worden worden van deze uitspraak. Op de conferentie van Montreal was Rowe het er mee eens dat deconditionering natuurlijk kan leiden tot OI, maar haalde een binnenkort te publiceren studie aan waaruit blijkt dat de OI GEEN verband houdt met deconditionering bij ME/cvs. Mensen die gedeconditioneerd zijn met ME/cvs, hebben OI en dat geldt ook voor mensen die niet gedeconditioneerd zijn. Hij hoopte dat die studie een einde zou maken aan het deconditioneringsvertelsel bij ME/cvs. Laten we hopen dat Sandroni de paper leest.
Sandroni was zeer gericht op stress en de stressrespons bij deze ziekten. Ze gelooft dat een te actieve stressrespons de prikkelbaarheid van neuronen verhoogt, wat resulteert in centrale sensitisatie; dat wil zeggen veel pijn, prikkelproblemen en vermoeidheid.
Ik twijfel er niet aan dat centrale sensitisatie deel uitmaakt van ME/cvs en FM [ME-gids wel, n.v.d.r.]. Op zich vind ik het idee ook niet fout dat negatieve gedachten iemands pijn en vermoeidheid kunnen verhogen – het is niet meer dan normaal dat dat bij een chronische ziekte kan gebeuren. Maar om een ziekte te herleiden tot die en andere basisproblemen (slechte slaaphygiëne), zoals ze volgens mij deed, was schokkend.
Het was teleurstellend om te zien dat Mayo nog niks veranderd is. Ik hoorde zojuist van een patiënt die, na heel wat het testen te hebben gedaan bij Mayo, werd verteld zij chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs) had, maar zij niets voor haar konden doen. Dat is natuurlijk geen geweldig resultaat, maar het is ook niet zo’n slecht resultaat. De arts van Mayo kleineerde haar niet en erkende blijkbaar dat ME/cvs echt en serieus was, maar dat hij gewoon niet wist wat te doen. Dat is een stap vooruit, maar we hebben natuurlijk nog een lange weg te gaan.
Een intermezzo van Kaufman
Dr. David Kaufman was een van de twee ME/cvs-behandelaars (Theresa McDowell was de andere) die ik op de conferentie zag. (Jaime Selzer en Beth Mazur van MEAction, en Fred Friedberg van het IACFS/ME waren ook aanwezig.)
Tijdens een pauze zei Dr. Kaufman dat de antilichaamresultaten en de multisysteemeffecten in ME/cvs hem auto-immune oorzaken deden vermoeden. Hij was de eerste die Dr. Kem benaderde na zijn praatje over autoantilichamen in POTS. Kaufman zei dat hij goede resultaten kreeg met Rituximab, met behulp van de antilichamentest ‘CellTrend’ van Dr. Scheibenbogen (die verschilt van de testen van Mayo die sommige dokters gebruiken).
Zijn belangrijkste nieuwe interesseveld van de laatste paar jaar is echter het mestcelactivatiesyndroom (MCAS), dat in zijn ervaring vaak voorkomt bij ME/cvs. Dr. Kaufman vindt ook een zeer hoge incidentie van dunnevezelneuropathie (ongeveer 80%) bij zijn ME/cvs-patiënten. (Hij test al zijn patiënten met ME/cvs op dunnevezelneuropathie.) Onlangs rapporteerde Dr. Systrom dat 50% of meer van zijn ME/cvs-patiënten hier ook positief voor testen. Het heeft even geduurd, maar dunnevezelneuropathie komt ook naar boven bij ME/cvs…
Kaufmans kennismaking met ME/cvs was toevallig. Hij was een HIV-dokter met een focus op immunologie die New York verliet om een praktijk te beginnen in het Open Medicine Institute (dat hij sindsdien heeft verlaten) waar hij ME/cvs leerde kennen. Hij voelt zich goed in zijn praktijk en kent verschillende ex-HIV-dokters die houden van de complexiteit van het behandelen van ME/cvs-patiënten.
Kaufman heeft zijn praktijk al lange tijd, maar lijkt in topvorm te zijn en zei dat hij van zijn werk houdt en geen plannen heeft om te stoppen. Hier was hij – enkele duizenden kilometers van zijn praktijk in Mountain View – om meer over dysautonomie en ME/cvs te leren.
Dr. Maitland van de Icahn School of Medicine over MCAS en dysautonomie
Ik vond de toespraak net als het vakgebied – complex en een beetje verwarrend. Dit is een vakgebied dat zichzelf nog aan het uitvinden is, maar het is duidelijk beloftevol. Mestcelactivatiesyndroom (MCAS) kwam vaak naar voren in de conferentiepresentaties. Het wordt een belangrijk onderwerp in dysautonomie/POTS, enz. De grote zaal zat helemaal vol en na de presentatie werd Dr. Maitland overspoeld met vragen van patiënten.
Maitland was een brok energie. Ze is in het bezit van uitmuntende diploma’s – een doktersdiploma én een PhD – en is officieel gecertificeerd in allergie en immunologie. Als immunoloog in een vakgebied dat bijna niets weet over MCAS, was het duidelijk dat ze onthutst was over de conservatieve aard van het vakgebied. Ze zei dat de gemiddelde tijd om gediagnostiseerd te worden met een immuungemedieerde aandoening, 12 jaar was. Van de 77 opleidingsprogramma’s over allergie en immunologie in de VS, informeren slechts een handvol onze toekomstige immunologen over MCAS. Duidelijk op haar gemak doorspekte ze haar presentatie met tal van humoristische anekdotes.
Mestcellen produceren allergische reacties, maar MCAS is een heel ander soort immuunreactie. Ondanks het feit dat mestcellen de eerste immuuncellen waren die werden ontdekt, krijgt MCAS – mestcelactivatie waarbij geen allergie betrokken is – pas sinds kort aandacht in het medische veld. Mestcellen worden nu herontdekt. Dat lijkt erg vreemd gezien hoe krachtig en veelzijdig deze cellen zijn.
Als een van de eerste actoren van het immuunsysteem zijn mestcellen gevuld met vervelende pro-inflammatoire korrels die gewoon wachten om te worden gelost als er een virus, parasiet, toxine, allergeen, enz. langskomt. Ze dragen een enorme hoeveelheid immuunfactoren (tryptase, histamine, serotonine, heparine, eicosanoïden, lysosomale enzymen, prostaglandinen, cytokines, TNF-a, chemokines, enz), en zo zijn ze meer dan klaar voor de strijd. Een complex proces bepaalt welke factoren een mestcel zal vrijgeven. Ze komen voor in het hele lichaam, maar in de darm en de hersenen hebben ze het potentieel om veel verschillende symptomen te veroorzaken.
Symptomen
Een grote vraag is welke rol MCAS speelt in POTS, ME/cvs en FM. Is het een oorzaak of gewoon geassocieerd met deze ziekten? Het overzicht van White uit 2015 “A Tale of Two Syndromes – POTS and MCAS” [de geschiedenis van twee syndromen – POTS en MCAS, n.v.d.r.], dat is gepubliceerd op de website van Dysautonia International, geeft aan dat de we nog steeds veel te leren hebben over al deze aandoeningen. Hij noemt het verband tussen POTS en MCAS ‘een extreem gecompliceerd knooppunt tussen twee slecht begrepen ziekten’.
De symptomen van MCAS, POTS en ME/cvs lijken op elkaar, maar verschillen ook enigszins. In zijn overzicht uit 2013 beschrijft Afrin een enorm aantal mogelijke symptomen. White benadrukte echter de specifieke symptomen (terugkerende buikpijn, diarree, blozen, jeuk, neusverstopping, hoesten, beklemd gevoel op de borst, piepende ademhaling, duizeligheid), waarvan sommige vaak voorkomen bij ME/cvs en anderen niet.
Een review uit 2010 meldde dat de volgende symptomen aanwezig kunnen zijn: anafylaxie, flauwvallen, vermoeidheid, blozen, uitslag, jeuk, netelroos, pijn op de borst, snelle hartslag, piepende ademhaling, pijn, misselijkheid, braken, krampen, opgeblazen buik, diarree, GERD, cognitieve problemen, duizeligheid, migraine, tintelingen en perifere neuropathie.
Sommige van de symptomen die vaak bij MCAS worden gevonden (blozen, netelroos, astma, anafylaxie en diarree) komen niet bijzonder veel voor bij ME/cvs of POTS en er wordt geen melding gemaakt van inspanningsintolerantie, een belangrijk kenmerk van ME/cvs.
Vreemde gevoeligheden zijn een intrigerend onderdeel van MCAS. Als je een gevoeligheid ervaart voor iets dat geen basis heeft in een allergie; dat wil zeggen, niet op antihistaminica reageert, gelooft Dr. Maitland dat MCAS de oorzaak zou kunnen zijn.
Overgevoeligheidsziekte
Zoals zoveel andere hypothesen die deze ziekten betreffen, gelooft Maitland dat een overgevoeligheid een rol speelt. In plaats van een microgliale overgevoeligheid van de cel en/of een overgevoeligheid van het centrale zenuwstelsel, gelooft ze dat makkelijk irriteerbare mestcellen die overreageren op allerlei stimuli het grootste probleem zijn bij MCAS.
Testen
De testen zijn helaas op zijn best suboptimaal. Maitland zei dat tryptase momenteel de beste marker is, maar één tryptasetest is niet genoeg. In feite weet zij ook niet hoe een “normale” tryptasetest eruitziet. En er zijn drie tests nodig, met inbegrip van een referentietest die tijdens symptoomverergering wordt gedaan. (Ik begrijp waarom het kan helpen om een marker te verkrijgen tijdens de verergering van symptomen, maar wat ik niet begrijp is waarom een belangrijke marker niet verhoogd is, zelfs niet wanneer ik op mijn “normale slechte basisniveau” zit (NSB – dank u wel Trina Berne). Mijn NSB ligt behoorlijk laag…)
Een review van POTS suggereerde dat MCAS/MCAD gediagnosticeerd kan worden met een methylhistaminetest die binnen vier uren na een aanval wordt gedaan. White beveelt aan histamine, prostaglandinen en leukotriënen te meten via een 24-uurs urinemonster.
Dr. Maitland gelooft dat de mestcellen bij MCAS bij het minste geringste getriggerd worden.
Een retrospectieve studie uit 2017 van 117 patiënten met POTS vond bewijs van verhoogde prostaglandines in 50% van de gevallen, verhoogde methylhistamine in 16%, maar geen bewijs van verhoogde tryptase. De studie ontdekte ook dat de symptomen niet verschilden tussen POTS-patiënten met MCAD en patiënten zonder MCAD. De auteurs geloofden dat 20% van hun cohort waarschijnlijk MCAS had.
Interessant is dat, als je een colonoscopie hebt laten doen, je de stalen opnieuw zou kunnen laten onderzoeken op de aanwezigheid van mestcellen. Mailand noemde één vrouw die nooit was hersteld van voedselvergiftiging, waarbij bleek dat de dikke darm vol met mestcellen zat.
Behandeling
De behandeling hangt af van “wat je mestcellen prikkelt”. Dat betekent dat op verschillende triggers moet worden getest. Naast de beperkte beschikbare mestceltesten doet Maitland beperkte allergietesten, reumatologiepaneltesten, EDS-testen, neuropathietesten, coeliakietesten, colonoscopie, pathogeentesten en testen voor een primaire immuundeficiëntiestoornis. Ze noemde het gebruik van profylactische antibiotica en gammaglobuline, maar vreemd genoeg kan ik me niet het herinneren of ik quercetine heb gehoord.
Een dia over behandeling van MCAS en dysautonomie vermeldde medicijnen die zelden worden gebruikt bij ME/cvs (fexofenadine, difenhydramine, cromolyn, pepcide/Zantac, aspirine, omalizumab).
Je hebt geen pollenallergie nodig om een IgE-reactie (histamine gebaseerd) te hebben; je kunt een histaminereactie hebben op voedsel, medicijnen of andere allergenen. Als antihistaminica voor jou werken, kunnen ze van toepassing zijn op deze factoren. Door de vele gevoeligheden die Maitland tegenkomt, verlaat ongeveer tien procent van haar patiënten haar kantoor met een voorschrift voor door de apotheker zelf samengesteldemedicijnen, vanwege problemen met de vulstoffen in de voorgeschreven medicijnen.
Ook interessant is dat Maitland lage dosis doxepin elixer (Sinequan) noemde, een oude favoriet van Dr. Cheney. Over het algemeen gebruikt als een tricyclisch antidepressivum, gebruikt Cheney in plaats daarvan lage doses doxepine voor zijn antihistaminische en immunomodulerende eigenschappen. Cheney noemde de histaminereceptoren de “dirigent” van het centrale zenuwstelsel en geloofde dat doxepine de overactieve zenuwstelsels in ME/cvs en FM zou kunnen kalmeren en zo genezing mogelijk zou kunnen maken.
Omdat Maitland te maken heeft met een overgevoelig, makkelijk te irriteren mestcelsysteem, staat ook stressreductie op de lijst.
MCAS en POTS
Er werd weinig over MCAS en POTS gezegd in de presentatie van Maitland, maar MCAS is duidelijk een onderwerp van grote belangstelling in het vakgebied en tal van presentatoren vernoemden het.
In zijn recente POTS-review stelde Raj, een spreker tijdens de conferentie, dat een subgroep van POTS-patiënten met terugkerend blozen een mestcelactiveringsstoornis heeft. Ook Biaggioni adviseerde om MCAS in POTS te testen wanneer blozen aanwezig is en suggereerde dat hyperadrenerge POTS in MCAS-POTS-patiënten veel voorkomt.
Het blozen kan door een grote verscheidenheid van triggers (lichaamsbeweging, rechtop staan, seksuele activiteit, eten, menstruatie) worden veroorzaakt en kan met vele andere symptomen vergezeld gaan (duizeligheid, ademnood, veelvuldig plassen, misselijkheid, diarree, braken, en hoofdpijn).
Verschillende presentatoren adviseerden eenvoudigweg dat dokters beter niet vertrouwen op de testen voor MCAS en best behandelen als zij denken dat het aanwezig is en dan maar zien wat er gebeurt.
Het is interessant om te zien hoe de komende vijf tot tien jaar al deze aandoeningen – MCAS, ME/cvs, EDS, IBS, POTS, FM – samenkomen. Zullen ze in elkaar overvloeien of juist opgesplitst worden?
Niet-invasieve stimulatie van de nervus vagus helpt POTS (een beetje)
We weten dat geïmplanteerde stimulatoren van de nervus vagus wonderen kunnen doen voor mensen met epilepsie, en kunnen helpen bij depressie en hartfalen en zelfs bij fibromyalgie. Benjamin Natelsons kleine studie naar fibromyalgie leverde een aantal zeer goede resultaten op, zelfs bij sommige ernstig zieke patiënten. Natelson zei dat hij nog nooit van zijn leven zoiets had gezien.
Herboren- Het terugdraaien van Fibromyalgie met stimulatie van de nervus vagus
“Reborn” – Reversing Fibromyalgia with Vagus Nerve Stimulation – Health Rising
“The results blew me away. I have never seen an effect as powerful as this.” Dr. Benjamin Natelson The ‘vagus nerve’ is actually a bundle of different sized nerves. Aptly called the “wanderer”, the tenth and longest cranial nerve enters the brain at the medulla and extends down into the chest cavity and into the abdomen.
Het stimuleren van de nervus vagus – de grootste zenuw in ons lichaam – onderdrukt de overactiviteit van het sympathische zenuwstelsel en stimuleert de activiteit van het parasympathische zenuwstelsel. Dit resulteert in verhoogde ontstekingsremmende activiteit.
Dietrich raakte geïnteresseerd in nervusvagus-stimulatie (NVS) nadat een jong meisje en een vrouw met epilepsie vonden dat het inschakelen van hun stimulator het mogelijk maakte een kanteltafeltest te doorstaan zonder ziek te worden. Gezien de verminderde activiteit van de nervus vagus die gevonden is in POTS (lage hartslagvariabiliteit (HRV), hoge hartslag (HR)), was het perfect zinvol om niet-invasieve NVS uit te proberen.
Het doel van Dietrich was om de HRV (lage HRV = verminderde activiteit van de nervus vagus) van POTS-patiënten te verhogen en hun hartslag te verlagen. Hij nam 20 patiënten, zette ze op de kanteltafel en zette vervolgens de stimulator aan!
Helaas had een aantal van zijn FM-patiënten hoge HRV’s (een andere subgroep?) in plaats van de lage HRV’s die hij verwacht had.
Figuur 1. Klinische stimulatie van de nervus vagus (NVS). De NVS-generator (a) bevat een kleine batterij die elektrische impulsen genereert. Een chirurg brengt de generator subcutaan in op de borst (b) en bevestigt de electroden aan de linker vagus zenuw (c). Afwisselende signalen van de NVS gaan door de vagus zenuw (d) en dringen de medulla binnen.
Een POTS-studie met niet-invasieve stimulatie van de nervus vagus gaf gemengde resultaten.
Hij kon de resultaten van de kanteltafeltest van zijn POTS-patiënten niet normaliseren, maar hij kon de tijd die ze de kanteltafeltest tolereerden, met vijf minuten verlengen en de HRV verhogen (bij patiënten met een lage HRV). Sommige symptomen, zoals hersenmist en tremors, verbeterden, en duizeligheid verbeterden aanzienlijk, maar HR werd niet verminderd en uiteindelijk waren de resultaten gemengd.
Dit is zeker niet het einde van NVS-studies bij deze ziekten. Natelson is nu bezig met, of gaat binnenkort beginnen met een niet-invasieve studie met een stimulator van de nervus vagus bij fibromyalgie.
We zijn nog lang niet in staat om het perifere zenuwstelsel effectief aan te passen. Gelukkig realiseerde Francis Collins zich hoeveel potentiële therapieën we zouden kunnen mislopen en begon het kwart miljard dollar kostende SPARC-initiatief van NIH. Dit initiatief met hoog risico en hoge winsten is een poging om te leren hoe we onze perifere zenuwen (die in ons lichaam, in tegenstelling tot ons centrale zenuwstelsel) kunnen manipuleren om pijn te verminderen, ontstekingen te verlichten, hartproblemen te genezen, darmstoornissen op te lossen en meer.
Maak medicijnen overbodig: de revolutie van de electroceuticals – vanuit het perspectief van fibromyalgie and ME/cvs
De eerste dag van de conferentie was voorbij. Het enige wat nog ontbrak, was een goede rustruimte met banken of bedden waar je op kon gaan liggen. (In Montreal was er ook geen goede rustruimte.) Een dag was genoeg – meer dan genoeg eigenlijk voor mijn partner die, net als in Montreal, de volgende dag moest overslaan. Ik ging terug naar het hotel om te rusten.
© Health Rising. Vertaling Tanto, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.
