De definitie van een ziekte is voer voor debat

De problemen met ME/CVS beginnen met de definitie ervan

New York Times van 4 maart 2011, door David Tuller

Toen 30 jaar geleden berichten opdoken dat jonge homoseksuele mannen leden aan zeldzame vormen van longontsteking en kanker, vielen volksgezondheidsonderzoekers over elkaar heen om datgene te begrijpen wat een dodelijke aandoening van het immuunsysteem bleek: Wat waren de symptomen? Wie was er het meest vatbaar voor? Welke infecties waren kenmerkend voor de ziekte?

Ze zochten naar het meest essentiële hulpmiddel van de epidemioloog: een zuivere casusdefinitie, een set criteria die bepaalt welke mensen de ziekte hebben, en tegelijkertijd mensen zonder de ziekte uitsluit. Met AIDS zagen de onderzoekers snel in dat druggebruikers die hun drugs inspuiten, hemofiliepatiënten en andere demografische groepen ook risico liepen, en de casusdefinitie werd mettertijd aangepast door ook laboratoriumbewijs van verstoring van het immuunsysteem erin op te nemen, evenals andere verfijningen gebaseerd op wetenschappelijke vooruitgang.

“Als je ziet dat er iets aan het gebeuren is, dan heb je een casusdefinitie nodig zodat je het kan berekenen”, zei Andrew Moss, emeritus professor in de epidemiologie aan de University of California in San Francisco, en een vroege AIDS-onderzoeker. “Je moet weten of aantallen omhoog of omlaag gaan, en of behandeling en preventie werken. En als je een slechte casusdefinitie hebt, dan is het erg moeilijk om erachter te komen wat er gebeurt.”

Zodra een betrouwbare diagnose van een ziekte gesteld kan worden met behulp van laboratoriumonderzoeken, wordt het maken van een nauwkeurige casusdefinitie makkelijker. Maar als een aandoening geen bekende oorzaak heeft en de symptomen subjectief zijn – zoals bij ME/cvs, fibromyalgie en andere ziektes waarvan de kenmerken en zelfs het bestaan omstreden zijn –, zijn concurrerende casusdefinities bijna onvermijdelijk.

Een nieuw onderzoek naar ME/cvs heeft onlangs benadrukt hoe concurrerende casusdefinities kunnen leiden tot een epidemiologische “Rashomon” – wat je ziet hangt af van wie er kijkt – en heeft tot een fel debat geleid tussen enerzijds onderzoekers en anderzijds pleitbezorgers van de patiënten aan beide kanten van de Atlantische Oceaan.

Het onderzoek, gepubliceerd in The Lancet in februari 2011, meldde dat beweging en cognitieve gedragstherapie mensen met de ziekte konden helpen.

De pleitbezorgers en een aantal toonaangevende experts verwierpen de uitkomsten en zeiden dat deze voornamelijk te wijten waren aan de casusdefinitie van de auteurs.

De Britse wetenschappers die het onderzoek leidden, hadden de deelnemers aan het onderzoek grotendeels geselecteerd op basis van één enkel symptoom: invaliderende en onverklaarde vermoeidheid die minstens zes maanden duurde. Maar veel onderzoekers, met name in de VS, zeggen dat die definitie ook veel patiënten omvat die geen ME/cvs hebben, maar een depressie – en die kan vaak verlicht worden met psychotherapie en lichamelijke oefening.

De auteurs van het onderzoek in The Lancet “hebben hun casusdefinitie zo geschreven dat deze zowel mensen met zware depressieve stoornissen omvat als mensen van wie het immuunsysteem duidelijk beschadigd is en die depressief zijn omdat ze niet meer in staat zijn de dingen te doen die ze gewend waren te doen”, zei dr. Andreas Kogelnik, specialist in infectieziekten in Mountain View, Californië, die veel mensen met ME/cvs behandelt.

Bij het onderzoek naar de ziekte sluiten hij en andere onderzoekers patiënten uit bij wie vermoeidheid het enige symptoom is, hoe beperkend die ook mag zijn, en vertrouwen in plaats daarvan op een casusdefinitie die ook andere cognitieve, neurologische en fysiologische symptomen omvat. Zij denken dat die symptomen wijzen op een complexe aandoening van het immuunsysteem, mogelijk veroorzaakt door een virus of een andere ziekteverwekker.

Sinds 2009 hebben onderzoeken tegenstrijdige resultaten laten zien met betrekking tot de vraag of virussen, gerelateerd aan leukemie bij muizen, in verband gebracht kunnen worden met ME/cvs. Een recent onderzoek heeft uitgewezen dat mensen met deze ziekte specifieke eiwitten in hun ruggenmergvocht hebben, hetgeen de hoop doet rijzen dat ooit een diagnostische test ontwikkeld kan worden.

Geen enkele casusdefinitie is perfect; elke ziekte heeft bijkomstigheden. Maar of een definitie breed of smal getrokken wordt, kan de statistieken die noodzakelijk zijn voor de planning in de gezondheidszorg vérgaand beïnvloeden.

Een recent onderzoek onder werknemers wees bijvoorbeeld uit dat 2,5 tot 11% leed aan het carpaal tunnelsyndroom . De uitkomst hing ervan af of de casusdefinitie de gemelde symptomen vereiste, een lichamelijk onderzoek, een zenuwtest of een combinatie van deze drie. In een ander onderzoek ontdekte men dat het aantal gevallen van acute maag-darmontsteking verdubbelde wanneer een ruimere casusdefinitie werd gebruikt. Als onderzoekers verschillende lenzen gebruiken om hun waarnemingen te filteren – met andere woorden, casusdefinities waardoor onderzoekspopulaties ontstaan die verschillen in grootte en kenmerken – kun je er moeilijk achter komen of ze hetzelfde verschijnsel onderzoeken, overlappende verschijnselen of totaal verschillende aandoeningen. Dan wordt het op z’n minst moeilijk om te bepalen of n.a.v. de uitkomsten van het ene onderzoek er conclusies getrokken kunnen worden met betrekking tot andere patiënten.

“Je moet de kenmerken echt definiëren, en iedereen moet dezelfde criteria hanteren, anders noem jij iets een appel en ziet iemand anders een peer maar noemt die vervolgens een appel”, zei dr. Anita Belman, neurologe aan de Stony Brook University, die onderzoek leidt naar multiple sclerose bij kinderen.

Niemand bestrijdt dat veel mensen met ME/cvs ook aan depressie lijden. De vraag is wat er eerst was. Worden patiënten depressief omdat een vreselijke ziekte hen van hun leven beroofd heeft, of is de ziekte zelf een lichamelijke uiting van een onderliggende depressie?

Dat onderscheid lijkt misschien niet relevant voor onderzoekers die geloven dat ME/cvs een louter psychologische aandoening is. Maar het is van groot belang voor diegenen die ervan overtuigd zijn dat het een virale aandoening is. Zij zeggen dan ook dat de bewegingstherapie die wordt geadviseerd door het onderzoek in The Lancet grote terugvallen kan veroorzaken bij mensen met ME/cvs – een bewering die ondersteund wordt door een aantal patiëntonderzoeken.

De casusdefinitie gebaseerd op één symptoom die door de Lancet-auteurs gebruikt werd, bekend als de Oxford-criteria, werd in 1991 in Groot-Brittannië ontwikkeld. Net zoals bij het team dat het huidige onderzoek leidde, waren bij de groep uit 1991 vooraanstaande professionals op het gebied van de geestelijke gezondheid betrokken.

Vele wetenschappers en clinici beschouwen echter de casusdefinitie gebaseerd op een combinatie van symptomen, die in 1994 werd gepubliceerd door de CDC in de VS, als de internationale standaard (nvdr: Fukuda criteria)

Naast de zes maanden onverklaarde, invaliderende vermoeidheid zijn bij de CDC-definitie minstens vier van acht algemene symptomen nodig: cognitieve problemen, slaapstoornissen, spierpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn, gevoelige lymfeklieren, keelpijn en de zogenoemde “post-exertionele malaise” – een verergering van klachten die optreedt na de minste inspanning.

In 2005 publiceerde de instantie een “empirische” casusdefinitie (nvdr: Reeves criteria), die specifieke screening- vragenlijsten en grenswaarden aanbeval om vermoeidheid, lichamelijk disfunctioneren en andere symptomen te kunnen meten. Critici betwistten deze nieuwe richtlijnen op dezelfde gronden als de Oxford-criteria, met als argument dat de vragenlijsten en de manier waarop waarden vastgesteld werden op teveel manieren te duiden waren.

In contrast daarmee wordt de Canadese casusdefinitie uit 2003 (nvdr: CCC) beschouwd als het meest stringent, en door veel patiënten wordt hieraan de voorkeur gegeven. Deze definitie maakt de malaise na inspanning een vereiste in de ziekte en daarnaast moeten er verschillende neurologische, cognitieve, endocriene of immunologische symptomen zijn. In 2009 meldden onderzoekers van de DePaul University in Chicago dat 38% van de patiënten, die alleen aan depressie leden, in een onderzoekssteekproef foutief de diagnose ME/cvs kregen wanneer de richtlijnen van de CDC gehanteerd werden, maar niet de meer beperkende Canadese definitie.

Het onderzoek laat zien dat “de empirische casusdefinitie van de CDC de criteria zodanig verruimd heeft, dat sommige personen met een louter psychiatrische aandoening oneigenlijk de diagnose ME/cvs krijgen”, schreef Leonard A. Jason, professor in de gemeenschapspsychologie aan de DePaul University, samen met zijn collega’s. De auteurs merkten tevens op dat de CDC door het gebruik van de nieuwe selectierichtlijnen hun schatting van het vóórkomen van de ziekte aanzienlijk verhoogd hadden tot 2,5% van de bevolking, ofwel 4 miljoen Amerikanen.

De vraag blijft dus: kunnen patiënten met ME/cvs geholpen worden door therapie en beweging, zoals het onderzoek in The Lancet aantoonde?

Ja blijkbaar – als de ziekte wordt vastgesteld met een casusdefinitie die alleen van de vermoeidheid uitgaat. Maar toont het bewijs uit dit onderzoek aan dat deze strategieën patiënten zouden kunnen helpen bij wie door middel van hele andere criteria is vastgesteld dat ze ME/cvs hebben? Daar is veel sterker bewijs voor nodig.

© David Tuller, The New York Times

© Vertaling ME/cvs Vereniging, 22 oktober 2013 http://www.me-cvsvereniging.nl [PDF] 

Verklarende woordenlijst

Carpaal tunnelsyndroom: Bij het carpaal tunnelsyndroom is een zenuw in de pols bekneld geraakt waardoor er klachten (pijn in de hand en de vingers; een prikkelend, gezwollen of doof gevoel in de hand en vingertoppen) ontstaan

CDC: Centers for Disease Control and Prevention, het nationale instituut voor ziektepreventie in de VS

Cognitieve gedragstherapie: combinatie van twee vormen van psychotherapie: cognitieve therapie en gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie pakt het gedrag én de negatieve gedachten aan die de problemen in stand houden

Empirisch: op de werkelijkheid en de ervaring gebaseerd, proefondervindelijk (in tegenstelling tot: theoretisch, speculatief)

Endocrien (systeem): klieren die afscheidingen in het lichaam hebben, zoals schildklier, hypofyse, alvleesklier en bijnieren (i.t.t. exocriene klieren zoals speekselklieren en zweetklieren, die afscheidingen buiten het lichaam hebben)

Rashomon: Japanse speelfilm van de Japanse regisseur Akira Kurosawa uit 1950, door zijn existentiële plot synoniem geworden voor de relativiteit van ‘de waarheid’. Alle verhalen van de getuigen lijken perfect logisch en verdedigbaar, maar steeds blijkt er een onderliggend motief te zijn om het verhaal juist op deze manier te vertellen.