De kernpunten
- Minstens acht onderzoeken hebben ons verteld dat wanneer mensen met ME/cvs een 2-daagse inspanningstest ondergaan, hun vermogen om energie te produceren de tweede dag afneemt. Hoewel dit een van de meest afwijkende bevindingen in de hele geneeskunde lijkt te zijn, weten we alleen dat het van toepassing is op mensen met ME/cvs in het algemeen.
- In een Koreaanse studie werd gevraagd of dezelfde bevindingen van toepassing zijn op mensen bij wie ME/cvs werd veroorzaakt door blootstelling aan toxische stoffen; d.w.z. zou inspanning op een dag dezelfde daling in energie veroorzaken de volgende dag?
- Uit het onderzoek bleek dat de ME/cvs-patiënten met toxineproblemen sneller dan normaal overschakelden van de zeer efficiënte en schonere modus van aerobe energieproductie naar de veel inefficiëntere en viezere modus van anaerobe energieproductie. Het bleek ook dat hun weefsels een verminderde toevoer van zuurstof ondervonden – de belangrijkste component van aerobe energieproductie.
- De auteurs concludeerden dat de resultaten “een onderliggende beperking aantoonden in het inspanningsvermogen om aan de dagelijkse energievraag te voldoen via aerobe energieproductie”. Ze stelden ook voor dat een van de chemicaliën in kwestie, die de mitochondriën in gladde spiercellen, zenuwweefsel en mononucleaire cellen in het perifere bloed had beschadigd, verantwoordelijk was voor hun verminderde inspanningsvermogen.
- Dat leek de weg vrij te maken voor een soortgelijke bevinding in een 2-daags inspanningsonderzoek bij mensen met een andere door toxines veroorzaakte ziekte – Golfoorlogsyndroom (GWI), maar het mocht niet zo zijn. De 2-daagse inspanningstest vond geen daling in de energieproductie of vroegtijdige overgang naar anaerobe energieproductie op de tweede dag van de inspanningstest.
- Sommige eerdere onderzoeken suggereerden inderdaad dat GWI, als het ging om malaise na inspanning, weleens heel anders zou kunnen zijn dan ME/cvs. Eén studie vond dat ongeveer de helft van de GWI-patiënten er geen last van had. Een recenter en uitgebreider onderzoek toonde aan dat sommige mensen met GWI wel verhoogde symptomen ervaarden na inspanning, maar de groep als geheel niet. Ondanks de andere overeenkomsten tussen ME/cvs en GWI, lijkt PEM geen belangrijke rol te spelen bij GWI.
- Cooke heeft verschillende kritieken geuit op de inspanningsstudies bij ME/cvs en heeft ontdekt dat de bevindingen die aangeven dat de energieproductie verstoord is bij ME/cvs verdwijnen wanneer hij het aerobe piekvermogen als uitgangspunt neemt. In plaats daarvan is hij van mening dat het probleem bij ME/cvs een verminderde “aerobe conditie” is.
- Hij stelt verschillende hypotheses voor over hoe dit heeft kunnen gebeuren . De meest prominente daarvan is dat metabole problemen op cellulair niveau de zuurstoftoevoer naar de spieren belemmeren – wat vreemde ademhalingspatronen veroorzaakt tijdens inspanning – en de conditie van ME/cvs-patiënten aantasten.
- Hoewel het misschien vreemd lijkt dat twee ziekten, ME/cvs en GWI, die op het eerste gezicht zo op elkaar lijken, heel verschillend kunnen zijn, moet opgemerkt worden dat de ME/cvs-gemeenschap de term postexertionele malaise (PEM) heeft geïntroduceerd omdat het zo’n probleem was. PEM heeft echter nooit een rol gespeeld in een van de criteria voor GWI.
- Het is dus mogelijk dat, omdat het Koreaanse onderzoek mensen met door toxines veroorzaakte ME/cvs bestudeert, er natuurlijk ook deelnemers waren die zowel PEM hadden als een onvermogen om te sporten. Omdat GWI geen significante hoeveelheden PEM produceert, ligt het voor de hand dat mensen met GWI mogelijk niet zo zwaar getroffen worden door inspanning.
- Kleine studies naar beeldvorming van de hersenen bij GWI suggereren dat lichaamsbeweging negatieve effecten heeft op de hersenen van GWI-patiënten. De weinige gezamenlijke GWI- en ME/cvs-onderzoeken geven ook aan dat er weliswaar overeenkomsten zijn, maar ook verschillen.
- Deze recente studies suggereren dat iets anders dan problemen met de stofwisseling of energieproductie GWI veroorzaakt.
Studies naar ME/cvs hebben over het algemeen de ziektetrigger genegeerd. Hoewel sommige mensen geen trigger kunnen identificeren, hebben infecties, zwangerschap, overwerk, blootstelling aan chemicaliën, ernstige ziekten, verblijf op de IC, enz. allemaal ME/cvs-achtige aandoeningen veroorzaakt, maar als het op lichaamsbeweging aankomt, weten we niet hoe belangrijk de initiële trigger is. We kennen bijvoorbeeld gevallen waarbij blootstelling aan giftige stoffen een ME/cvs-achtige toestand veroorzaakte, maar we weten niet hoe vergelijkbaar of verschillend deze zijn met andere soorten ME/cvs.
Een recente Koreaanse studie, “A 2-day cardiopulmonary exercise test in chronic fatigue syndrome patients who were exposed to humidifier disinfectants“, [Een 2-daagse cardiopulmonale inspanningstest bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom die werden blootgesteld aan ontsmettingsmiddelen met luchtbevochtigers], stelde de vraag hoe het mensen met ME/cvs door toxines verging toen ze werden onderworpen aan de meest intensieve test van allemaal: de 2-daagse cardiopulmonale inspanningstest (CPET).
De 2-daagse CPET-test bestaat al heel lang, maar werd weinig gebruikt totdat Staci Stevens en het team van Workwell ontdekten dat het aantoonde dat de inspanning van de ene dag op de een of andere manier het vermogen van ME/cvs-patiënten om dezelfde hoeveelheid energie te produceren tijdens de inspanning van de volgende dag, remde. Dit was een zeer afwijkende bevinding, aangezien eerdere studies hadden aangetoond dat zelfs mensen met ernstige ziekten hun energieproductie gedurende twee dagen konden repliceren.
Sindsdien hebben ten minste 8 ME/cvs-studies aangetoond dat intensieve inspanning op één dag het vermogen van mensen met ME/cvs aantast om de volgende dag dezelfde hoeveelheid energie te produceren.
De Koreaanse studie
De Koreanen met ME/cvs waren blootgesteld aan chemicaliën in luchtbevochtigers om microbiële overgroei te voorkomen. Terwijl sommige mensen longschade opliepen, kregen anderen zonder longschade een ME/cvs-achtige aandoening.
In plaats van de gewoonlijk gebruikte fiets werd een loopband gebruikt bij 29 Koreaanse patiënten die voldeden aan de Fukuda-criteria voor ME/cvs. (Hoewel de Fukuda-criteria niet de beste criteria zijn, heeft het ME/cvs-veld ze tientallen jaren met succes gebruikt). Er was geen gezonde controlegroep. In plaats daarvan werden de resultaten van de test van de eerste dag simpelweg vergeleken met de test van de tweede dag. Als de resultaten meer daalden dan verwacht (een variatie in resultaten van 7% is toegestaan), werd er een abnormaal resultaat gevonden.
De Koreanen met chemisch geïnduceerde ME/cvs vertoonden klassieke tekenen die andere ME/cvs-groepen ook vertoonden op dit protocol. De studie vond een vermindering van 16,4% in de energieproductie bij de anaerobe drempel (VO2@VT) – vergelijkbaar met wat werd gevonden in andere ME/cvs-studies (~26%,~16%,~22%). Bovendien ontdekten de onderzoekers dat de tijd om de anaerobe drempel te bereiken, aanzienlijk korter was in de tweede test.
Dat suggereert dat de ME/cvs-patiënten sneller dan normaal overschakelden van de zeer efficiënte en schonere modus van aerobe energieproductie naar de veel inefficiëntere en viezere modus van anaerobe energieproductie. Het gebruik van anaerobe energieproductie om ons lichaam van energie te voorzien, leidt snel tot vermoeidheid. Bovendien suggereerde een afname van de piek O2-puls van 4,9% dat er bij ME/cvs ook sprake was van verminderde zuurstoftoevoer – de belangrijkste component van aerobe energieproductie – naar de weefsels.
De auteurs meldden dat de resultaten “een onderliggende beperking aantoonden in de inspanningscapaciteit om te voldoen aan de dagelijkse energievraag via aerobe energieproductie”. Als het gaat om het produceren van energie, blijken toxines dezelfde afbraak in de energieproductie bij ME/cvs te kunnen veroorzaken als infecties. De auteurs stelden voor dat een van de chemicaliën in kwestie (polyhexamethyleen guanidinefosfaat (PHMG-p)) de mitochondriën in gladde spiercellen, zenuwweefsel en perifere mononucleaire bloedcellen had beschadigd.
Tot zover alles goed…
De studies naar Golfoorlogsyndroom
Omdat niemand in een kortere periode waarschijnlijk aan meer giftige stoffen is blootgesteld dan mensen met Golfoorlogsyndroom, zou je kunnen verwachten dat in die groep dezelfde resultaten te zien zouden zijn.
Volgens Dane Cook en zijn kameraden is dat niet het geval. Cook verdiept zich al zo’n vijf jaar in inspanning en Golfoorlogsyndroom en in die tijd zijn er enkele onverwachte bevindingen aan het licht gekomen. Zijn studie uit 2020, “Post-Exertional Malaise in Veterans with Gulf War Illness” [Postexertionele malaise bij veteranen met Golfoorlogsyndroom], toonde aan dat ongeveer de helft van de GWI-patiënten postexertionele malaise (PEM) kreeg na een inspanningstest en de andere helft niet.
Zijn onderzoek uit 2021 toonde aan dat een acute (eenmalige) inspanningsuitdaging wel resulteerde in meer spier-, vermoeidheids- en andere symptomen en een lagere energieproductie in de GWI-groep, maar deze bevindingen hielpen niet te verklaren wie daarna last kreeg van malaise na inspanning. (Eén bevinding – die Cook niet gebruikte in die analyse – de energieproductie op de anaerobe drempel, deed dat wel.)
Cook was medeauteur van een derde onderzoek onder leiding van Lindheimer, “An analysis of 2-day cardiopulmonary exercise testing to assess unexplained fatigue” [Een analyse van tweedaagse cardiopulmonaire inspanningstests om onverklaarde vermoeidheid te beoordelen], waarin geen significante daling werd gevonden in energieproductie of andere CPET-maatregelen bij de GWI-patiënten van de eerste inspanningstest naar de tweede (!).
Cooks laatste, meer uitgebreide studie naar postexertionele malaise bij GWI vond ook geen bewijs dat inspanning invloed had op symptomen, pijngevoeligheid of cognitieve prestaties; m.a.w. het veroorzaakte geen PEM (!). Het onderzoek rapporteerde dat sommige GWI-patiënten wel verhoogde symptomen (PEM) rapporteerden na inspanning, maar de groep als geheel (n=40) niet.
“Ongewenste effecten zoals verergering van de symptomen werden waargenomen bij sommige deelnemers, maar het groepsrisico op PEM na lichte, matige of zware lichaamsbeweging was niet groter dan na zittende rust. Deze bevindingen weerleggen verschillende eerdere opvattingen over PEM en ondersteunen een bredere literatuur die aantoont dat de voordelen van lichaamsbeweging opwegen tegen de risico’s.”
De bevinding dat er geen PEM optreedt na inspanning bij GWI zal zeker de roep om graduele oefentherapie aanwakkeren, maar een groot klinisch onderzoek naar cognitieve gedragstherapie (CGT)/oefening bij GWI toonde aan dat dit slechts “bescheiden” – en het was heel bescheiden – hielp. Oefening zal GWI-patiënten niet weer gezond maken.
Mijn ervaring suggereert dat het Cook-team wel eens gelijk zou kunnen hebben: blootstelling aan giftige stoffen kan leiden tot chemische gevoeligheden en andere problemen, maar hoeft niet noodzakelijk PEM te veroorzaken. In een poging om van mijn chemische gevoeligheden af te komen, nam ik deel aan een sauna/oefenprogramma bij Dr. Rea’s Environmental Health Center in Dallas. Ik probeerde volledig deel te nemen aan het oefengedeelte van het programma, maar moest me snel terugtrekken. Ik was verbaasd toen ik zag hoe andere chemisch gevoelige deelnemers – waaronder veel boeren en schilders die gewond waren geraakt door giftige stoffen – er flink op los trapten. Zij hadden geen problemen met inspanning.
Kyle McNeases verhaal, aan de andere kant, laat zien hoe blootstelling aan giftige stoffen een ME/cvs-aandoening kan veroorzaken die gekenmerkt wordt door malaise na inspanning.
The Suffering of One – Relieved: Kyle McNease’s ME/CFS Recovery Story Detailed
Kritiek van Cook
Cook probeert al sinds 2006, toen hij beweerde dat de bevindingen gematcht moesten worden voor aerobe fitheid (piek VO2-niveaus), wat volgens hem meer statistische nauwkeurigheid is in inspanningsstudies bij ME/cvs – nogal zonder succes. Als dat eenmaal is gedaan, heeft hij ontdekt dat veel van de problemen met energieproductie verdwijnen. Hij gelooft dat mensen met ME/cvs falen op deze testen omdat ze minder aeroob fit zijn – niet omdat ze problemen hebben met energieproductie op zich.
Het is niet aan mij, een leek, om me hiermee te bemoeien, maar hoewel piek VO2 wordt beschouwd als een geldige maat voor zowel aerobe capaciteit als uithoudingsvermogen bij gezonde mensen, vraag ik me af of dit noodzakelijkerwijs ook geldt voor ME/cvs? Mij is verteld dat de piek VO2 – die het hoogste niveau van energie beoordeelt dat tijdens een inspanningstest wordt geproduceerd – een van de minst belangrijke maten is van de CPET-test voor mensen met ME/cvs en dat een meer significante maatstaf is hoe snel ze overgaan op anaerobe energieproductie. Ik ken iemand met ernstige ME/cvs die een zeer hoge piek VO2 heeft, die nog steeds ernstig gehandicapt is, maar die blijkbaar tenminste tijdelijk grote hoeveelheden energie kan opwekken, maar die ook vrijwel onmiddellijk overgaat tot anaerobe energieproductie.
De vraag blijft ook, zelfs als Cook gelijk heeft, waarom mensen met ME/cvs “minder fit” zouden zijn. Is het omdat ze niet veel bewegen – en als dat het geval is, waarom is dat dan? Wat weerhoudt hen ervan om meer te bewegen?
Hoewel Cooks benadering verschillende van de belangrijkste bevindingen van andere CPET-onderzoeken terzijde schuift, is Cook niet psychologisch bezig. In zijn grote CDC-studie naar lichaamsbeweging op meerdere locaties stelde Cook voor dat de “unieke” ademhalingsproblemen die hij ontdekte (en die hij ook bij GWI vond) een weerspiegeling kunnen zijn van problemen om zuurstof aan de spieren te onttrekken. Hij stelt voor dat metabole problemen op cellulair niveau, en/of problemen met de vervormbaarheid van rode bloedcellen, en/of een aangeleerde strategie om symptoomverergering of PEM te verminderen in het spel kunnen zijn. (Wat de laatste hypothese betreft, zou men zich moeten afvragen waarom lichaamsbeweging een verergering van de symptomen veroorzaakt).
Interessant genoeg was de meest afwijkende bevinding in het onderzoek van Cook een grote toename in de “rate of perceived exertion” (RPE) [mate van waargenomen inspanning] bij de mensen met ME/cvs. RPE houdt bij hoe inspannend sporten lijkt te zijn. Cook geloofde dat de toename in inspanning bij ME/cvs-patiënten veroorzaakt zou kunnen worden door meer inspannende ademhalingspatronen die meer zuurstof uit de spieren proberen te persen. Interessant genoeg lijkt het ook te passen bij de bevindingen van de Intramurale Studie die suggereren dat de hersenen proberen de rem op de inspanning te zetten door deze moeilijker te maken.
In Lindheimer et al. vroegen Cook en collega’s zich ook af of de dalingen die werden gezien in de 2-daagse inspanningsstudies “klinisch significant” zijn, omdat ze “gevestigde referentiewaarden voor absolute of procentuele veranderingen” missen. Ze gebruikten een statistische methode die het kleinste werkelijke verschil (SRD) wordt genoemd en die corrigeert voor de “standaardfout van de meting”, of meetfout, die door een veelheid aan factoren kan ontstaan. (Als ik het goed heb – ik ben slecht in statistiek – beoordeelt dat de variabiliteit van de steekproefresultaten?)
Met behulp van die aanpak rapporteerden ze dat een piek VO2-daling van 17,4% van dag 1 naar dag 2 voor één veteraan niet als “klinisch significant” zou worden beschouwd, en dat de persoon niet zou worden geacht PEM te hebben. (De persoon zou een daling van meer dan 22% moeten hebben voordat de daling van meer dan een vijfde in de energieproductie als “klinisch significant” zou worden beschouwd). Het kan heel goed zijn dat ik iets mis, maar ik begrijp het niet.
Metriek voor invaliditeit is speciaal ontwikkeld voor CPET-resultaten en CPET-resultaten van twee dagen worden gebruikt om klinisch significante verminderingen aan te tonen in het vermogen om te werken in gevallen van invaliditeit. Dat lijkt niet ter discussie te staan.
Conclusie
De resultaten van het Koreaanse en het GWI-onderzoek lijken tegenstrijdig. Het Koreaanse onderzoek leek de 2-daagse CPET-bevindingen uit te breiden naar ME/cvs veroorzaakt door toxinen, terwijl het onderzoek van Cook geen bewijs vond van door inspanning veroorzaakte schade aan de energieproductie bij mensen met een duidelijke toxineschade bij Golfsyndroom.
Dit ondanks het feit dat GWI symptomatisch precies lijkt op ME/cvs. Merk echter op dat de criteria voor ME/cvs en Golfsyndroom verschillend zijn. De meest geaccepteerde ME/cvs-criteria vereisen malaise na inspanning, terwijl de Kansas-criteria voor GWI – die gebaseerd waren op een onderzoek onder veteranen – dit niet vermelden. (De Kansas-criteria vermelden vermoeidheid/slaapproblemen, pijnsymptomen, neurologische/cognitieve/stemmingssymptomen, gastro-intestinale symptomen, ademhalingssymptomen en huidsymptomen). Hoewel de twee groepen symptomatisch erg op elkaar lijken, lijkt GWI het kenmerkende symptoom van ME/cvs – malaise na inspanning – te missen.
Dat suggereert dat het Koreaanse onderzoek verminderde energieproductie kan hebben gevonden bij de ME/cvs-patiënten die door gifstoffen werden getriggerd, omdat het een ME/cvs-criterium gebruikte (ook al is het geen geweldige :)).
Hoewel het onderzoek naar beide ziekten beperkt is, toont het wel de verschillen tussen de twee aan. Toen Nancy Klimas onder de motorkap van GWI- en ME/cvs-patiënten keek, vond ze zowel verschillen als overeenkomsten. Baraniuk heeft consequent verschillende hersensignaturen gevonden bij de twee ziekten. Bij het vergelijken van het effect van lichaamsbeweging op ME/cvs en GWI-patiënten vond Baraniuk tegengestelde patronen van activatie van de middenhersenen bij hen.
Lichaamsbeweging is veel minder onderzocht bij GWI dan bij ME/cvs, waar studies in overvloed de negatieve effecten van lichaamsbeweging aantonen. Kleine studies hebben echter consequent aangetoond dat lichaamsbeweging invloed heeft op mensen met GWI.
Baraniuk ontdekte dat inspanning twee verschillende reacties teweegbracht – een autonome reactie die geassocieerd werd met hersenstamatrofie in één groep – en één die geassocieerd werd met verhoogde pijngevoeligheid en veranderingen in de basale ganglia in een andere groep. Op dezelfde manier verbeterde lichaamsbeweging het werkgeheugen in één GWI-groep, maar verslechterde het in een andere groep. Hij vond ook veranderde corticale activiteit na inspanning en deactivatie van het default modus netwerk na inspanning bij GWI, en door inspanning geïnduceerd posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) bij een subgroep van mensen met GWI.
Cooks studie suggereert dat het symptoom postexertionele malaise een cruciaal onderdeel is van ME/cvs maar niet van GWI. In zekere zin is dat geen verrassing – de term postexertionele malaise werd tenslotte geïntroduceerd door de ME/cvs-gemeenschap omdat het een duidelijke manifestatie van de ziekte was waar geen rekening mee werd gehouden. Problemen met “fitheid”, metabolisme, aerobe energieproductie – welke term je ook wilt gebruiken – volgen daar allemaal uit.
De bevindingen van Cook suggereren dat problemen met de stofwisseling of energieproductie niet aanwezig zijn bij GWI zonder PEM; met andere woorden, er is meer dan één manier om een ziekte te ontwikkelen met symptomen als vermoeidheid, pijn, darmen, slaap en cognitieve problemen.
© Health Rising, 16 juni 2024. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
