In de afgelopen 5 jaar werden verschillende reviews van klinische interventies voor ME/cvs gepubliceerd door prestigieuze medische instituten. Deze omvatten het rapport van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk, de review in opdracht van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS, de rapporten van de Gezondheidsraad van België en Nederland, en sinds deze week het rapport van het Duitse Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in de Gezondheidszorg (IQWiG).
Deze rapporten presenteren vergelijkbare bevindingen en lijken een nieuwe consensus te bereiken over de behandeling van ME/cvs. Ze wijken af van eerdere richtlijnen die graduele oefentherapie (GET) en cognitieve gedragstherapie (CGT) onderschreven als evidencebased behandelingen. De nieuwe reviews evalueren deze therapieën kritisch en bevatten methodologische kritiek en meldingen van schade. Ze richten zich op recente diagnostische criteria voor ME/cvs waar postexertionele malaise (PEM) en niet vermoeidheid wordt beschouwd als het meest karakteristieke kenmerk van het syndroom.
De nieuwe consensus beveelt GET niet langer aan, maar bevat nog steeds tegenstrijdige en dubbelzinnige uitspraken over deze controversiële behandeling. De consensus is positiever over CGT maar gaat ervan uit dat het een ondersteunende behandeling is die erop gericht is patiënten te helpen met hun ziekte om te gaan. Beide conclusies zijn een stap in de goede richting, maar lijken eerder een diplomatiek compromis dan een nauwkeurige wetenschappelijke evaluatie van het bewijsmateriaal. Ik zal proberen dit te illustreren door me te richten op een paar eigenaardigheden die deze nieuwe richtlijnen gemeen hebben.
Biasplafond en checklistmethodologie
Het eerste is wat ik het biasplafond-effect zou willen noemen bij gebrek aan een betere term. Alle rapporten hebben moeite om te stellen dat gerandomiseerde onderzoeken naar GET en CGT kritieke gebreken vertonen die hun resultaten onbetrouwbaar maken.
Ze gebruikten verschillende instrumenten om onderzoeksbeperkingen en risico op bias te beoordelen. De NICE-richtlijn gebruikte bijvoorbeeld GRADE, terwijl de CDC-review de methodengids van de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) gebruikte. Het IQWiG heeft zijn eigen regels voor het beoordelen van bewijs, maar deze methoden lijken allemaal op elkaar. Ze lijken na een bepaald punt niet meer na te denken over de impact van studiebeperkingen.
Neem bijvoorbeeld het recente Duitse rapport van het IQWiG. Het merkte op dat onderzoeken naar GET en CGT een hoog risico op bias hadden omdat ze vertrouwden op subjectieve uitkomsten terwijl deelnemers en therapeuten niet geblindeerd waren. Omdat dit het hoogste risico op vertekening was in hun classificatiesysteem, was het vrij nutteloos om naar bijkomende fouten te zoeken. Op pagina 124 van het rapport staat (vertaald uit het Duits): “Omdat het risico op vertekening van alle 3 de inbegrepen studies al als hoog was geclassificeerd voor alle uitkomsten, was er geen uitkomstspecifieke beoordeling van het risico op bias.”
GRADE classificeert de bewijskracht in 4 categorieën: ‘Hoog’, ‘Matig’, ‘Laag’ of ‘Zeer laag’. Studiebeperkingen maken het mogelijk om de bewijskracht te verlagen, maar slechts met 2 niveaus. Dit is een probleem omdat gerandomiseerde onderzoeken beginnen met bewijs van hoge kwaliteit. Dus als je tal van ernstige problemen ontdekt (en dus een zeer hoog risico op vertekening), zou de bewijskracht nog steeds niet worden geclassificeerd als ‘zeer laag’. Er is geen goede rechtvaardiging om de impact van onderzoeksbeperkingen te beperken tot slechts 2 niveaus van zekerheid. Wat als er een fout is die de studieresultaten onbruikbaar maakt? Dit lijkt een dode hoek in het GRADE-systeem.
De CDC-review had vergelijkbare problemen. De auteurs verlaagden het bewijs over GET en CGT met slechts één niveau, omdat dat volgens hen de standaardaanbeveling is voor studies met open onderzoeksopzet waarbij blindering van patiënten en therapeuten niet mogelijk was. Ze lijken de kwaliteit van het bewijs met een vast getal te verlagen omdat dit in een handleiding staat, in plaats van kritisch na te denken over hoe de fout de resultaten in bepaalde onderzoeken zou kunnen vertekenen. Zowel GET als CGT waren gericht op het beïnvloeden van de manier waarop patiënten hun symptomen interpreteren en rapporteren, wat betekent dat er aantoonbaar een groot risico bestond dat de resultaten van de vragenlijst vertekend waren.
Deze ‘checklistmethodologie’ van het beoordelen van bias heeft beoordelaars kneedbaar gemaakt voor onderzoekers die herhaaldelijk hetzelfde gebrekkige proefontwerp gebruiken om hun theorie te promoten. Het verklaart ook waarom het voor reviews over ME/cvs moeilijk was om het voor de hand liggende te vermelden, namelijk dat het bewijs over GET en CGT niet betrouwbaar is. De meesten blijven suggereren dat er beperkt maar geloofwaardig bewijs is dat deze therapieën ondersteunt, ondanks de vele onderzoeksbeperkingen en het hoge risico op vertekening. Hun methodologie ziet de mogelijkheid van een kritieke fout over het hoofd, een fout die de kwaliteit van het bewijs niet met 1 of 2 niveaus verlaagt, maar het volledig onbruikbaar maakt. Zelfs een klein gaatje kan een schip laten zinken.
De meeste rapporten gaven er de voorkeur aan GET niet aan te bevelen als behandeling voor ME/cvs. Het bewijs ervoor is duidelijk beperkt en veel patiënten, artsen en onderzoekers in het veld zijn fel gekant tegen de interventie. Het lijkt er daarom op dat de reviewers aanvullende redenen gebruikten om GET niet aan te bevelen, zoals de verouderde diagnostische criteria, statistische heterogeniteit, meldingen van schade of simpelweg de controverse over deze behandeling. Sommige van deze redenen zijn geldig, maar zijn misschien niet overtuigend voor medische professionals buiten de ME/cvs-gemeenschap. Ze wekken de indruk dat er geen aanbeveling is gedaan omdat dit een gebied van controverse en tegenstrijdige opvattingen is.
Het zou correcter zijn om te stellen dat het bewijs ter ondersteuning van GET gewoon niet betrouwbaar genoeg is. Dit zou geen extra argumenten moeten nodig hebben. De richtlijnen hadden bijvoorbeeld hun aanbevelingen kunnen beperken tot onderzoeken met een laag risico op bias. De CDC-review vond er slechts 4, waarvan geen enkele over GET of CGT ging. Dit zou duidelijk zijn gemaakt in slechts een paar pagina’s, zonder controverse.
Uitvinden van CGT: het onderste uit de kan halen
De conclusie over CGT is nog bizarder.
Alle reviews suggereren dat er wetenschappelijk bewijs is dat CGT nuttig is voor ME/cvs-patiënten. Maar wanneer ze CGT definiëren, presenteren ze het als een ondersteunende behandeling die patiënten helpt om met hun symptomen om te gaan. Het Duitse rapport stelt bijvoorbeeld (vertaald uit het Duits):
“Deze therapie moet helpen om beter om te gaan met de mentale stress veroorzaakt door de ziekte. Op deze manier moeten strategieën worden aangeleerd die helpen bij het omgaan met de symptomen en met gevolgen zoals depressieve gedachten en angsten.”
Soortgelijke verklaringen vindt men in andere rapporten, maar ze komen niet overeen met hoe CGT werd gebruikt in de gerandomiseerde onderzoeken. In de studies gebruikten de onderzoekers een psychosomatisch model dat ervan uitgaat dat ME/cvs omkeerbaar is door deconditionering, catastroferen en angst voor activiteit aan te pakken. De grootste studie, de beruchte PACE-trial, zei over CGT: “het doel van de behandeling was het veranderen van de gedrags- en cognitieve factoren die verantwoordelijk werden geacht voor het voortduren van de symptomen en de invaliditeit van de deelnemer”. Kortom: CGT had als doel ME/cvs te behandelen of te genezen door het activiteitsniveau te verhogen, niet om te helpen met mentale stress, veroorzaakt door de ziekte.
De NICE-richtlijn in het Verenigd Koninkrijk beveelt ook CGT aan voor ME/cvs-patiënten. Het bevat de volgende paragraaf:
“De commissie wilde benadrukken dat cognitieve gedragstherapie (CGT) soms wordt beschouwd als een remedie voor ME/cvs. Het zou echter alleen moeten worden aangeboden om mensen die leven met ME/cvs te ondersteunen bij het beheersen van hun symptomen, het verbeteren van hun functioneren en het leed verminderen dat gepaard gaat met het hebben van een chronische ziekte.”
Dit klinkt verstandig, maar het staat in contrast met hoe CGT werd gebruikt in wetenschappelijke studies. In de onderzoeken werd CGT gepresenteerd als een remedie voor ME/cvs. Het onderzoeksteam van Gijs Bleijenberg, het Nederlandse team dat de meeste onderzoeken naar CGT voor ME/cvs publiceerde, is hier heel duidelijk over geweest. Zij schreven:
“Een van de laatste cognitieve interventies in cognitieve gedragstherapie is dat patiënten ophouden zichzelf als CVS-patiënt te bestempelen. Naar onze mening helpt het hen om te streven naar genezing, aangezien een persoonlijk doel nooit kan worden bereikt als het niet wordt nagestreefd. Door de curatieve intenties van cognitieve gedragstherapie in twijfel te trekken of te ontkennen, kunnen Clark en collega’s CVS-patiënten een mogelijke genezing ontnemen.”
Ook Britse onderzoekers hebben beweerd dat CGT patiënten helpt te herstellen van ME/cvs. Ze concludeerden dat “herstel van CVS mogelijk is en dat CGT en GET de therapieën zijn die het meest waarschijnlijk tot herstel zullen leiden.” Er zijn bijna geen onderzoeken die een andere, ondersteunende vorm van CGT gebruikten. Vrijwel al het bewijs voor CGT dat is samengevat in de reviews, is gebaseerd op deze psychosomatische versie.
De reviewers waren waarschijnlijk terughoudend om zo’n radicale interpretatie van CGT te onderschrijven, aangezien dit problemen en leed veroorzaakte in de ME/cvs-gemeenschap. Als oplossing bedachten ze hun eigen interpretatie van hoe CGT voor ME/cvs eruit zou moeten zien: een ondersteunende therapie die patiënten helpt met hun symptomen om te gaan. Dit is in lijn met hoe CGT wordt gebruikt voor andere lichamelijke ziekten. Het probleem is echter dat de reviews doen alsof het bewijs uit gerandomiseerde studies van toepassing is op de door hen verzonnen CGT-versie in plaats van de CGT die Bleijenberg en de PACE-onderzoekers gebruikten.
Je kunt niet alles hebben.
De voorgestelde oplossing is een Belgisch compromis, waar iedereen mee kan leven maar dat slaat nergens op. Er zijn slechts twee redelijke standpunten. Ofwel neem je aan dat er wetenschappelijk bewijs is voor de radicale, psychosomatische versie van CGT, ofwel accepteer je dat er momenteel helemaal geen bewijs is voor CGT voor ME/cvs. En als er geen bewijs is, waarom zou CGT dan worden aanbevolen?
Waarom wordt pacing aanbevolen?
Dit brengt ons bij het derde punt: pacing. Dit verwijst naar een zelfmanagementstrategie die ME/cvs-patiënten helpt om binnen hun energielimieten te blijven en malaise na inspanning te vermijden. Veel patiënten vinden pacing een nuttige strategie om terugval te voorkomen, hun symptomen te beheersen en zo actief te blijven als hun ziekte toelaat. Het is vaak iets dat vanzelf gaat omdat de ziekte patiënten dwingt om hun activiteiten te temporiseren.
Het IQWiG-rapport, de CDC-website en de NICE-richtlijn presenteren pacing echter alsof het een behandelingsoptie is (ze gebruiken er misschien een andere naam voor zoals ‘energiemanagement’ of ‘activiteitenmanagement’, maar de belangrijkste principes zijn hetzelfde). Naar mijn mening maken deze richtlijnen onvoldoende duidelijk dat er geen bewijs is dat pacing symptomen van ME/cvs verlicht. Het is getest in twee studies, de PACE-trial en een Noorse studie uit 2017 door Pinxterhuis et al., en beide vonden geen effect vergeleken met gebruikelijke zorg.
Het feit dat pacing nog steeds wordt aanbevolen in sommige van deze nieuwe richtlijnen, geeft aan dat ze een compromis zijn op basis van de mening van experts in plaats van een rigoureuze evaluatie van het wetenschappelijke bewijs.
Conclusie
In relatief korte tijd hebben verschillende invloedrijke medische instellingen reviews gepubliceerd over de behandeling van ME/cvs. Ze lijken een nieuwe consensus te vormen, één waar PEM een vereist criterium is voor ME/cvs, waar GET niet langer wordt aanbevolen en CGT wordt voorgesteld als een ondersteunende behandeling. Hoewel deze rapporten een belangrijke stap voorwaarts zijn voor de ME/cvs-gemeenschap, lijken ze eerder een diplomatieke consensus of mening van een expert te zijn dan een rigoureuze beoordeling van het huidige bewijs. Het valt nog te bezien hoe dit de toekomst van de ME/cvs-zorg zal beïnvloeden. Ik vond sommige van deze ontwikkelingen nogal merkwaardig en de moeite waard om te benadrukken. Ik hoop dat deze blogpost patiënten zal helpen om de nieuwe rapporten te begrijpen en hoe ze tot stand zijn gekomen.
EDIT 18/05/2023: Iemand merkte op dat ik duidelijker had kunnen maken dat er geen bewijs is voor welk type CGT dan ook, zelfs niet voor de curatieve versie die de PACE-onderzoekers gebruiken. Hij merkte op: “We hebben dus de absurde situatie dat CGT-voorstanders de effectiviteit van hun ondersteunende type CGT proberen te promoten door te doen alsof het hetzelfde is als PACE-type CGT, dat eindeloos is getest zonder ooit enig betrouwbaar bewijs te produceren dat het effectief is! […] Het is niet zozeer dat ze het onderste uit de kast willen halen. Ze proberen een denkbeeldige taart te eten die nooit heeft bestaan (of al lang geleden beschimmeld is geraakt).” Ik ben het helemaal eens met deze uitspraak. De situatie is nog absurder dan ik schetste.
© ME/CFS Skeptic, 17 mei 2023. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
