De diagnostische criteria voor het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) zijn door verschillende onderzoeksgroepen in twijfel getrokken. Gezonde mensen hebben vaak orthostatische tachycardie zonder symptomen en de meeste patiënten met orthostatische symptomen hebben geen tachycardie als ze rechtop staan. Zijn de POTS-criteria ongeldig? Deze blogpost neemt het bewijsmateriaal onder de loep.
Zie je fouten of vind je gegevens die de beweringen in deze blog aanvullen of tegenspreken? Laat het ME/CFS Skeptic weten in het commentaargedeelte of neem contact met hen op via mecfsskeptic@yahoo.com. Alvast bedankt!
Introductie
Orthostatische intolerantie (OI) is een van de meest invaliderende aspecten van myalgische encefalomyelitis/ chronischevermoeidheidssyndroom (ME/cvs). OI verwijst naar symptomen zoals licht in het hoofd voelen, hartkloppingen, duizeligheid en vermoeidheid die zich ontwikkelen of verergeren in een rechtopstaande positie. De meeste ME/cvs-patiënten ervaren OI en voor sommigen is het hun meest invaliderende symptoom en de reden waarom ze bedlegerig zijn of niet voor zichzelf kunnen zorgen.
Hoewel de pathologie van OI onduidelijk blijft, wordt het vaak bekeken door de lens van POTS, een syndroom dat een snelle toename van de hartslag (tachycardie) bij het opstaan benadrukt. Definities variëren, maar POTS verwijst meestal naar OI met een aanhoudende stijging van de hartslag van 30 slagen per minuut (spm) of meer binnen 10 minuten na het opstaan. Een lage bloeddruk in staande positie sluit mensen uit van de diagnose POTS, terwijl bij personen van 12 tot 19 jaar de vereiste toename 40 spm is. Artsen kunnen een actieve statest gebruiken om POTS te beoordelen, maar veel artsen geven de voorkeur aan een head-up tilt (HUT) waarbij een tafel rechtop wordt gekanteld, meestal in een hoek tussen 60 en 80 graden.
De POTS-criteria bestaan uit twee hoofdonderdelen:
- orthostatische posturale tachycardie (POT): een grote stijging van de hartslag bij het veranderen van houding van liggen naar opstaan.
- de symptomen die deel uitmaken van OI, zoals licht in het hoofd voelen, hartkloppingen, zwakte, flauwvallen, misselijkheid, enz.
De diagnostische criteria voor POTS impliceren dat er een verband is tussen de twee. Hoewel tachycardie niet direct de oorzaak is van de OI-symptomen, is er een impliciete suggestie dat het de onderliggende pathologie weerspiegelt. Sommigen geloven dat de verhoogde hartslag een compensatiemechanisme is voor het lage bloedvolume of het ophopen van bloed in de benen. Dit laatste zou het gevolg kunnen zijn van zenuwbeschadiging, zoals dunnevezelneuropathie, waardoor de bloedvaten zich niet kunnen vernauwen. Anderen denken dat tachycardie een weerspiegeling is van een overactivering van het sympathische zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor de ‘vecht-of-vlucht’-respons. Het bewijs dat deze theorieën ondersteunt, is echter zwak. Een recente review concludeerde dat “het volume van de literatuur over POTS bij volwassenen klein is en dat de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek te wensen overlaat”.
Deze blogpost neemt een stap terug van mogelijke verklaringen om te onderzoeken of er eigenlijk een significant verband is tussen POT en OI. We vonden vier problemen met de geldigheid van de huidige POTS-criteria:
- Lage specificiteit: een stijging van de hartslag van 30 spm (of 40 spm bij 12-19-jarigen) is verre van abnormaal. Veel jonge en gezonde mensen zonder OI-symptomen hebben dit ook. Dit suggereert dat POT niet pathologisch is en geen goede marker is voor onderliggende ziekteprocessen.
- Lage sensitiviteit: de meeste mensen met OI hebben geen POT. Slechts een minderheid van de patiënten met OI-symptomen heeft tachycardie bij het staan.
- Lage scheiding: de relatie tussen POT en OI is zwak. De ernst van de symptomen correleert vaak slecht met de grootte van de posturale tachycardie. Het verhogen van de drempel naar een waarde hoger dan 30 spm lost het probleem daarom waarschijnlijk niet op.
- Lage reproduceerbaarheid: POT-metingen variëren en worden beïnvloed door veel factoren, waaronder waterinname, tijdstip van de dag, deconditionering, enz.
Waar komt 30 bpm vandaan?
Laten we beginnen met de drempel van 30 bpm. Het is niet duidelijk waar dit getal vandaan komt. In de POTS-definities worden geen gegevens genoemd die deze waarde rechtvaardigen.
Referentiewaarden
Medische tests hebben meestal referentiewaarden: metingen, gedaan in een grote en representatieve steekproef van de algemene bevolking. Deze geven aan welke waarden abnormaal zijn. Resultaten van bloedtesten geven bijvoorbeeld waarden aan die buiten het normale bereik liggen voor een geslacht en leeftijdsgroep. Het 97,5 percentiel wordt vaak gebruikt als bovengrens*. Waarden hoger dan dit komen slechts voor bij 2,5 procent van de bevolking en worden daarom als ‘abnormaal’ beschouwd. Zulke waarden zijn niet per se pathologisch, maar ze zijn ongewoon genoeg om onder de aandacht te worden gebracht. Artsen kunnen de patiënt dan nader bekijken en de onderzoeken op een onderliggende ziekte.
Dr. David Streeten
Het lijkt er echter op dat het criterium van 30 spm voor POT niet correct is gevalideerd met referentiewaarden. De meest waarschijnlijke bron hiervoor is een onderzoek dat bijna 40 jaar geleden werd uitgevoerd. De onderzoeker die het project leidde, was Dr. David Streeten, een pionier en autoriteit op het gebied van autonome stoornissen. Hij publiceerde de gegevens in zijn boek “Orthostatic Disorders of the Circulation” uit 1987. Bij 92 gezonde mensen in de leeftijd van 17 tot 61 jaar was het 97,5 percentiel een hartslagverhoging bij staan van 27 spm. Daarom suggereerde Streeten dat een toename van 28 spm of meer als abnormaal moet worden beschouwd.
Er zijn echter grote problemen met deze studie. Dit was geen representatieve steekproef van de algemene bevolking, maar “vooral van artsen, verpleegkundigen, secretaresses en laboranten”, zoals Streeted toegaf. De staande test duurde slechts 3 minuten in plaats van de 10 minuten die in de meeste POTS-definities worden gebruikt. Dit is belangrijk omdat de hartslag vaak blijft stijgen na 3 minuten staan. Als Streeten en collega’s deze test 10 minuten hadden gedaan, zou de hartslag, en dus de normatieve waarden, waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn geweest. Het is ook gebruikelijk om 15-20 minuten in rugligging te rusten voordat je opstaat om een nauwkeurige meting van de hartslagwaarde in rust te krijgen. In het onderzoek van Streeten lagen de deelnemers slechts 3 tot 4 minuten, wat resulteerde in een relatief hoge hartslag van 80 spm bij de uitgangswaarde.
Philip Low
De andere waarschijnlijke bron voor de drempel van 30 spm is Dr. Philip Low van de Mayo Clinic, ook een grote naam op dit gebied. In een baanbrekend artikel uit 1993 publiceerden Low en zijn collega Ronald Schondorf de eerste definitie van POTS. Ze gebruikten een hartslagdrempel die twee standaarddeviaties boven het gemiddelde van een controlegroep van dezelfde leeftijd lag. Dit resulteerde in een waarde van 31 spm voor vrouwen en 37,9 spm voor mannen. Deze controlegroep bestond echter maar uit 20 mannen en 21 vrouwen, een te kleine steekproef om betrouwbare referentiewaarden te kunnen geven. Deelnemers aan het onderzoek werden ook slechts 2-3 minuten rechtop gekanteld (in plaats van 10 minuten).
Een paar jaar later, in 1997, publiceerden Low en collega’s een grotere studie met normatieve waarden van 557 mensen in de leeftijd van 10 tot 83 jaar. Helaas publiceerden ze alleen de hartslagstijgingen na slechts één minuut kanteltafeltesten. Voor deelnemers van 10 tot 29 jaar (de leeftijdsgroep waarin POTS vaak wordt gediagnosticeerd) was het 97,5 percentiel 40 spm voor mannen en 34 spm voor vrouwen. Voor deelnemers tussen 30 en 39 jaar waren de waarden voor mannen en vrouwen respectievelijk 38 spm en 32 spm. Hoewel Low vervolgens een POT-drempelwaarde van 30 spm gebruikte, gaven zijn gegevens aan dat dit problematisch was in de leeftijdsgroep van jongvolwassenen, vooral omdat het uiteindelijk gebruikt werd voor 10 (in plaats van 1 of 3) minuten rechtop staan.
Gezonde mensen hebben ook orthostatische tachycardie
De meeste onderzoekers hebben de drempel van 30 spm overgenomen zonder deze in twijfel te trekken. Slechts een paar namen de moeite om na te gaan of het wel de juiste drempel was. Ze vonden bijna unaniem dat de drempel veel te laag was.
De meest opvallende resultaten kwamen van het Canadese onderzoeksteam van Kurt Kimpinski. Ze gebruikten posters en krantenadvertenties in Ontario om referentiewaarden van de algemene bevolking te verzamelen. 252 mensen namen deel en deden een kanteltest van 5 minuten. Net als in de dataset van Low verschilde de hartslag sterk per leeftijd: jongere volwassenen hadden een veel grotere toename bij het staan dan ouderen. In de leeftijdsgroep van 18-29 jaar was de mediane hartslagstijging 33,7 spm. Dat betekent dat meer dan de helft van deze gezonde deelnemers een hartslagstijging boven de drempel van 30 spm had! Het 97,5 percentiel was 52,7 spm. Zelfs in de oudere groep tussen 30 en 60 jaar was het 97,5 percentiel 49,4 spm, veel hoger dan het POT-criterium vereist. De auteurs concludeerden dat “onder jonge gezonde volwassenen de huidige HR [hartslag]-stijging van 30 spm een normale reactie is”.
In een eerdere studie uit 2013 had het Canadese team soortgelijke resultaten gevonden. De mediane hartslagstijging was 28 spm bij 120 deelnemers in de leeftijd van 14 tot 76 jaar. Dit suggereert opnieuw dat bijna de helft van de deelnemers de POT-drempel voor volwassenen zou hebben overschreden.
Interessant genoeg volgden Kimpinski en collega’s ook gezonde mensen met een hartslagstijging van meer dan 30 spm gedurende ongeveer een jaar. Je zou kunnen vermoeden dat hun tachycardie een voorloper is van OI en POTS, maar dit was niet het geval. Ze waren nog steeds gezond en hun tachycardie was goedaardig. “Deze gegevens pleiten voor een heroverweging van de hartslagcriteria voor het diagnosticeren van POTS bij jonge mensen”, schrijven de auteurs.
De resultaten van Kimpinski worden ondersteund door een Duitse studie uit de jaren 90 waarin 137 gezonde vrijwilligers tussen 18 en 85 jaar werden getest. De gemiddelde hartslagstijging na 2 minuten actief staan was 29 spm. In de leeftijdsgroep van 18- tot 40-jarigen was het gemiddelde 35 spm. Dit suggereert opnieuw dat het gebruikelijk is voor gezonde volwassenen om de POT-drempel te overschrijden. De stijgingen na kanteltesten waren (verrassend) lager, maar met een gemiddelde van 20,98 en een standaardafwijking van 8,99 suggereren deze gegevens ook dat een groot deel een stijging van meer dan 30 spm had. De auteurs concludeerden: “in vergelijking met de eerder gepubliceerde diagnostische grenzen voor POTS, bleken de referentiewaarden op basis van onze populatie […] hoger wat betreft de verschillen ten opzichte van de uitgangswaarde.”
Anderen vonden vergelijkbare resultaten bij kinderen en adolescenten. Deze onderzoeken zijn de reden waarom de hartslagdrempel voor deze leeftijdsgroep is verhoogd van 30 naar 40 spm. De onderzoeken zelf geven echter aan dat dit nog steeds te laag is. Skinner en collega’s onderzochten bijvoorbeeld 307 openbare middelbare scholieren in de leeftijd van 15 tot 17 jaar. De hartslagreactie werd gemeten na 5 minuten staan. Het 97,5 percentiel was 48 spm, aanzienlijk hoger dan de drempel van 40 spm.
Het onderzoeksteam van Low bestudeerde 106 normale kinderen en adolescenten uit Minnesota tussen 8 en 19 jaar. Ze kregen allemaal een kanteltafeltest in een hoek van 70 graden gedurende 5 minuten. Hier was het 97,5 percentiel 52,7 bpm. 5% van de gezonde deelnemers had een hartslagstijging van 42,9 of hoger en 10% had een stijging van 39 of hoger. Deze resultaten geven aan dat veel gezonde adolescenten een hartslagstijging hebben boven de POT-drempel van 40 spm.
We vonden ook een oudere studie uit 1992 waarin 100 adolescenten in de leeftijd van 12 tot 19 jaar werden getest in een militaire kliniek in Hawaï. De gemiddelde verandering van de orthostatische hartslag na 2 minuten rechtop staan was 21,5 spm met een standaardafwijking van 10,6. De auteurs concludeerden dat “een gezonde adolescent een orthostatische hartslagstijging van 40 tot 50 slagen per minuut kan hebben […] Deze veranderingen bij normale personen moeten worden overwogen bij het interpreteren van de betekenis van een kanteltafel-testresultaat.”
Merk op dat alle hierboven genoemde studies een sta- of kanteltest gebruikten die 5 minuten of korter duurde. We hebben geen studies gevonden die de drempel van 30 spm bij volwassenen of de drempel van 40 spm bij adolescenten na 10 minuten staan of kantelen rechtvaardigden. Er was één studie die deelnemers 40 minuten lang onderzocht met een kanteltest van 60 graden en die een lage gemiddelde hartslag liet zien na 10 minuten. Helaas zijn de gegevens alleen zichtbaar in een grafiek; de exacte waarden en spreiding worden niet gerapporteerd. De auteurs melden dat het 97,5 kwartiel voor hun protocol 45 spm was voor de groep jonger dan 35 jaar en 40 spm voor de groep tussen 35 en 69 jaar.
Over het algemeen geeft het huidige bewijs aan dat de orthostatische hartslagstijgingen die gebruikt worden in de POTS-criteria niet abnormaal zijn en ook gezien worden bij veel gezonde mensen. De studies naar ME/cvs die ook gezonde controles hebben getest (zie onderstaande tabel) ondersteunen dit beeld, aangezien ongeveer 10-15% van de controles de POT-drempel haalden.
De meeste OI-patiënten hebben geen POT
Studies wijzen ook uit dat de meeste patiënten met OI geen POTS hebben. Eén onderzoeksgroep ontdekte bijvoorbeeld dat slechts 40 (16%) van de 246 patiënten die in hun kliniek werden gezien met symptomen van OI, voldeden aan de criteria voor POTS. Een Zuid-Koreaanse studie onderzocht 464 patiënten met orthostatische symptomen. Slechts 87 (19%) bleken POTS te hebben. Terwijl nog eens 28% orthostatische hypotensie had: een abnormale daling van de bloeddruk, had de meerderheid van de OI-patiënten normale reacties tijdens kanteltafeltesten. Andere studies hebben vergelijkbare resultaten gevonden (voorbeelden hier, hier en hier).
Je ziet het ook in de ME/cvs-literatuur. Terwijl 67–92% van de ME/cvs-patiënten OI-symptomen rapporteert, voldoet slechts een minderheid aan de POTS-criteria. Als we de resultaten van ME/cvs-studies die op POTS hebben getest, samenvoegen (zie onderstaande tabel), vinden we een prevalentie van ongeveer 21%. Met andere woorden, de meerderheid van de ME/cvs-patiënten met OI heeft geen POTS.
We zien een vergelijkbaar beeld in longcovidonderzoek. Het LOCOMOTION consortium ontdekte dat slechts 10% van de longcovidpatiënten met OI-symptomen voldeed aan de criteria voor POTS. Andere studies concludeerden dat “het meest voorkomende klinische scenario symptomen van orthostatische intolerantie waren zonder aantoonbare orthostatische tachycardie of orthostatische hypotensie” of “de meeste longcovidpatiënten die zich met Ol in ons laboratorium meldden, hadden geen significante HUTT [Head Up Tilt Testing, kanteltafeltest]-afwijkingen”. Meer voorbeelden zijn hier en hier te vinden.
TABEL: prevalentie van POTS bij ME/cvs**
| Studie | ME/cvs patiënten | Controles proefpersonen |
| Lamanca 1999 | 9/39 23% | 3/31 10% |
| Schondorf 1999 | 9/75 12% | |
| Stewart 1999 | 16/23 70% | |
| Rowe 2001 | 46/171 27% | |
| Timmers 2002 | 4/36 11% | 3/36 8% |
| Razumovsky 2003 | 9/26 35% | 7/23 30% |
| Winkler 2004 | 2/22 9% | |
| Jones 2005 | 3/10 30% | 4/25 16% |
| Galland 2008 | 7/26 27% | 0/26 0% |
| Hoad 2008 | 16/59 27% | 5/52 10% |
| Hollingsworth 2010 | 20/64 31% | 4/64 6.3% |
| Stewart 2012 | 25/25 100% | |
| Lewis 2013 | 24/179 13% | |
| Reynolds 2014 | 33/306 11% | |
| Roerink 2016 | 35/419 8% | |
| Van Campen 2018 | 155/627 25% | |
| Miwa 2018 | 13/44 30% | |
| Garner 2019 | 6/39 15% | 1/25 4% |
| Van Campen 2020a | 49/128 38% | |
| Van Campen 2020b | 120/429 28% | |
| Van Campen 2021 | 26/60 43% | |
| Lee 2020 | 60/150 40% | 25/75 33% |
| Miwa 2020 | 16/72 22% | |
| Azue 2022 | 15/50 30% | |
| Natelson 2022 | 10/63 16% | |
| Vernon 2022 | 12/26 46% | 5/20 20% |
| Van Campen 2023 | 13/41 32% | |
| Ryabkova 2023 | 12/24 50% | 1/9 11% |
| Domingo 2024 | 4/31 13% | 1/31 3.2% |
| Walitt 2024 | 6/16 38% | 3/17 18% |
| TOTAL | 775/3280 23% | 62/434 14% |
Een zwakke correlatie tussen tachycardie en OI
Ons derde punt werd samengevat door een Expert Consensus van de NIH in 2019: “De ernst van de symptomen correleert slecht met de omvang van posturale tachycardie”. Hoewel er een verband lijkt te zijn tussen POT en OI, is het effect verrassend zwak.
In de algemene bevolking
Je kunt het in verschillende settings zien. Ten eerste zijn er onderzoeken onder de algemene bevolking. Kimpinski en collega’s rapporteren dat “er geen significante correlatie was tussen […] hartslagverhoging op de HUT [Head-Up Tilt] en symptomen van orthostatische intolerantie.” De geschatte correlatie was slechts 0,15 [-0,05, 0,33] wat over het algemeen als een zwak effect wordt beschouwd. Dit suggereert dat slechts ongeveer 2% van de variantie in OI-symptomen wordt verklaard door de toename van de hartslag bij staan. Andere studies vonden vergelijkbare resultaten en concludeerden: “men kan niet voorspellen welke ogenschijnlijk gezonde adolescenten hoge hartslagveranderingen zullen hebben op basis van orthostatische symptomen.”
Chronische OI
Andere onderzoeken hebben gekeken naar patiënten met ernstiger OI-symptomen en deze in twee groepen verdeeld: degenen die voldeden aan de hartslagdrempel van POTS en degenen die dat niet deden. Er werden opvallend weinig verschillen gevonden tussen de twee groepen. Het onderzoeksteam van Dr. Jeffrey Boris, een pediatrische POTS-expert, rapporteerde dat “er […] geen klinische verschillen zijn tussen patiënten op basis van de toename van de hartslag tijdens het staan.” Van de 28 geregistreerde OI-symptomen die in het onderzoek van Boris werden gemeten, vertoonde alleen slapeloosheid een significant verschil, omdat dit vaker voorkwam in de groep met een lagere hartslag. In een vergelijkbare onderzoeksopzet verdeelden Parsaik en collega’s OI-patiënten in een groep met POTS en een groep zonder en concludeerden: “klinische presentatie, autonome parameters, laboratoriumbevindingen en mate van deconditionering waren over het algemeen vergelijkbaar tussen de twee groepen.” Eén studie vond zelfs dat na 10 minuten kanteltafeltest, de 22 patiënten met OI-symptomen een lagere hartslagstijging hadden dan de 106 gezonde controles in hun studie. Dergelijke resultaten wijzen op een zwak verband tussen hartslagstijgingen en chronische OI-symptomen.
Bij ME/cvs en Long Covid
Sommige studies bij longcovid- en ME/cvs-patiënten hebben ook geen verband gevonden tussen OI en POT. Het onderzoeksteam van James Baraniuk aan de Georgetown University vond dat “de omvang van OI-symptomen niet verschilde tussen POTS- en niet-POTS-proefpersonen in zowel de CVS- als de controlegroepen.” De auteurs concluderen dat “orthostatische tachycardie niet verantwoordelijk is voor de OI-symptomen bij CVS”. Een andere studie die acute OI-symptomen mat in 72 ME/cvs-patiënten, rapporteerde dat “POT niet geassocieerd was met OI in een merkbare mate.” Een studie naar langdurige COVID rapporteerde dat “er geen correlatie was tussen de ruwe scores voor duizeligheid of ernst van hartkloppingen en de mate van hemodynamische abnormaliteit (hartslagverhoging of bloeddrukdaling).” Hoewel andere onderzoeken wel meer acute OI-symptomen vonden bij patiënten met POTS (voorbeelden hier en hier), suggereert het aantal onderzoeken dat geen verband vond, dat het niet zo sterk is als men zou kunnen vermoeden.
De drempel verhogen
Omwille van de zwakke relatie tussen POT en OI zou het verhogen van de drempel boven 30 spm het probleem niet kunnen oplossen. Uit één onderzoek bleek dat bij gebruik van de huidige norm van 30 spm 60% van de controlepersonen gediagnosticeerd zou zijn met orthostatische tachycardie (valspositieven). Maar het verhogen van de drempelwaarde hielp niet veel. De optimale waarde die de sensitiviteit en specificiteit maximaliseerde, was 38 spm. Maar zelfs met deze hogere drempelwaarde zou nog steeds 27% van de gezonde controles de drempelwaarde overschrijden. Omgekeerd zou 20% van de patiënten met POTS deze hogere drempelwaarde niet meer halen. De auteurs stellen dat “de diagnose van POTS rekening moet houden met orthostatische intolerantiecriteria en niet alleen gebaseerd moet zijn op orthostatische tachycardie, ongeacht de gebruikte test”.
De reproduceerbaarheid van statests
Het vierde probleem is dat hartslagstijgingen na het staan door veel factoren worden beïnvloed, waaronder slaap, zout- en vochtinname en deconditionering. Eén studie vond bijvoorbeeld dat het drinken van een halve liter water de orthostatische tachycardie verlaagde van 123 spm naar 108 spm. Sommige POTS-definities stellen dat de diagnose niet moet worden gesteld als een patiënt uitgedroogd of ernstig gedeconditioneerd is, maar dat is alleen een richtlijn voor de meest extreme gevallen.
Als een kanteltest verschillende keren herhaald wordt bij dezelfde persoon, zouden de resultaten dan hetzelfde zijn? Helaas hebben maar weinig onderzoeken geprobeerd deze vraag te beantwoorden. Een Duitse studie herhaalde de kanteltafeltest 10 keer bij 40 mensen en ontdekte dat “alle proefpersonen aanzienlijke variaties in hartslagreactie vertoonden”. Een studie naar ME/cvs testte patiënten op een goede en slechte dag. Van de 7 patiënten die POTS hadden op een goede dag, hadden er 4 (55%) het niet op een slechte dag. Van de 17 patiënten die geen POTS hadden op een goede dag, hadden er 8 (47%) het wel op een slechte dag. Een andere ME/cvs-groep herhaalde een staande test toen de patiënten 8 tot 15 maanden later terugkwamen in de kliniek. Van de 9 patiënten met POTS bij het eerste bezoek, hadden 7 (77%) patiënten geen POTS bij het tweede bezoek. Van de 23 patiënten zonder POTS bij het eerste bezoek, hadden er 3 (13%) POTS bij een later bezoek.
Sommige onderzoekers stellen dat een POTS-diagnose niet moet worden ingetrokken als de hartslag bij een nieuwe meting onder de 30 spm daalt. Dat is een redelijke suggestie, maar het zou ook kunnen leiden tot meer valspositieven als patiënten meerdere keren worden getest. Anderen hebben betoogd dat een hoge stijging van de hartslag bij een enkele test geen reden tot zorg hoeft te zijn. Zij maken de analogie met bloeddrukmetingen die ook sterk kunnen fluctueren in de loop van de tijd of gedurende een dag. De auteurs stellen: “er is geen reden om aan te nemen dat een enkele of om het even welke kanteltest geldig is of de “gouden standaard” vertegenwoordigt om een diagnose veilig te stellen – of niet. […] het is belangrijk om ten minste meerdere orthostatische hartslagmetingen te evalueren in de loop van de tijd en op verschillende tijdstippen van de dag; het kan zelfs nodig zijn om de tests op dezelfde dag te herhalen.”
Tot slot is er nog een kleinere kwestie die vermeld moet worden omdat het tot veel verwarring heeft geleid bij onderzoekers en patiënten. Veel POTS-patiënten hebben geen OI-symptomen tijdens een staande test. Een patiënt hoeft deze niet te hebben om de diagnose POTS te krijgen. Het hebben van frequente en chronische OI-symptomen is voldoende, men hoeft deze niet te ervaren tijdens de test. Een test of doktersbezoek van 10 minuten geeft immers slechts een momentopname van uw toestand, en symptomen kunnen fluctueren of veranderen van dag tot dag. Wat wel verrassend is, is hoeveel POTS-patiënten geen acute symptomen ervaren tijdens de staande test. Het is geen verwaarloosbare minderheid. In één grote studie was de helft van de POTS-patiënten asymptomatisch tijdens een kanteltafeltest van 10 minuten. Andere studies rapporteerden ongeveer gelijkaardige resultaten (voorbeelden hier en hier). Dit roept ook vragen op over de relevantie van kanteltafelmetingen voor de chronische OI die patiënten ervaren.
De epidemie van tachycardie
“In 1996 vroeg een collega die mij doorverwees naar een patiënt met orthostatische intolerantie retorisch: ‘Waar komt die epidemie van orthostatische tachycardie vandaan?'” Dit citaat komt uit een editoriaal uit 1999 van Dr. David Robertson, een van de meest invloedrijke POTS-onderzoekers die helaas eerder dit jaar is overleden. Robertson en zijn collega gingen ervan uit dat de vele nieuwe gevallen van orthostatische tachycardie het gevolg waren van betere herkenning en tests. Maar er was waarschijnlijk nog een andere grote factor: de normatieve waarden die werden gebruikt, waren te laag en misleidend. Normale hartslagen werden ten onrechte als abnormaal gezien.
Waar ging het mis? De gegevens van Streeten waren waarschijnlijk niet van een representatieve steekproef. En net als Low gebruikte hij een veel kortere statest dan de 10 minuten die POTS-definities gebruiken. Maar de belangrijkste fout was misschien wel het gebrek aan correctie voor leeftijd. Bij het definiëren van POTS onderschatten zowel Streeten als Low de invloed die leeftijd heeft op de referentiewaarden. Adolescenten en jongvolwassenen – die niet verrassend de meerderheid van de POTS-gevallen uitmaken – hebben veel hogere hartslagstijgingen bij staan dan aanvankelijk werd aangenomen.
Andere onderzoekers hebben zich vooral beziggehouden met het vermijden van valsnegatieve resultaten. Zij hebben bijvoorbeeld aangevoerd dat een test van 5 minuten ongeschikt is omdat het POTS-patiënten zou kunnen missen bij wie de hartslag na de 5 minuten blijft stijgen. Anderen benadrukten dat een actieve stastest minder gevoelig is dan een passieve kanteltest omdat de hartslagstijging bij de eerste test meestal lager is (vanwege de spieractiviteit die nodig is om op te staan). In werkelijkheid was de minst gevoelige methode waarschijnlijk de meest nauwkeurige. Gebaseerd op de referentiewaarden die hierboven zijn besproken, zal een kanteltest van 10 minuten gewoon een overdiagnose stellen en resulteren in meer valspositieven.
Vooruit gaan
Wat betekent dit allemaal? Zijn de POTS-criteria ongeldig? Moeten ze niet langer worden gebruikt? Zo ver zouden we niet willen gaan, maar er zijn duidelijk grote zorgen die moeten worden aangepakt, te beginnen met meer epidemiologische studies en referentiegegevens. Het is opvallend dat in de 30 jaar sinds Low en Schondorf de eerste definitie van POTS publiceerden, er geen enkele prevalentiestudie is uitgevoerd. Het grootste deel van de POTS-literatuur bestaat uit autonome klinieken met één centrum die verschillende testen of experimenten hebben uitgevoerd op hun patiënten. Deze studies lijden aan selectiebias en hebben beperkte wetenschappelijke waarde.
POTS-diagnoses zijn ook geëvolueerd en omvatten steeds meer symptomen die weinig verband houden met tachycardie en OI. Zoals een onderzoeksgroep verklaarde: “de oorspronkelijke eenduidige en zinvolle initiële beschrijving van POTS van een selecte groep patiënten met orthostatische intolerantie en sinustachycardie is geëvolueerd naar een veelheid van patiënten met een constellatie van klachten. In veel gevallen zijn de symptomen aspecifiek van aard, omvatten ze meerdere lichaamssystemen en worden ze vaak niet eens geassocieerd met orthostatische intolerantie.”
We vermoeden dat POTS een populaire diagnose werd voor syndromen en onverklaarde symptomen (waaronder OI) omdat het een objectieve marker en een plausibele verklaring bood. Maar dit is misschien niet de meest nuttige manier om deze problemen te benaderen. Het huidige bewijs suggereert dat we moeten afstappen van het bekijken van OI in termen van orthostatische tachycardie, omdat de relatie tussen de twee zwak is. Door te focussen op POTS hebben onderzoekers de meerderheid van de patiënten met (onverklaarde) OI over het hoofd gezien.
In reviews en online discussies worden OI, POTS en dysautonomie bijna door elkaar gebruikt, ook al is de relatie tussen beide verward. De meeste patiënten met POTS hebben slechts een milde autonome disfunctie en er is een gebrek aan correlatie tussen OI-symptomen en objectieve maten van autonome disfunctie.
Misschien is het tijd om op zoek te gaan naar andere verklaringen en metingen. Een interessante weg zou de cerebrale bloedstroom kunnen zijn, die een groter deel van de OI-populatie lijkt te omvatten dan tachycardie. Een grote studie naar ME/cvs vond dat OI-symptomen gecorreleerd zijn (R = 0,4) met een vermindering van de cerebrale bloedstroom en dat de meeste patiënten (ook die zonder POTS) een abnormale vermindering van de cerebrale bloedstroom vertonen vergeleken met gezonde controles.
Opmerkingen
Veel dank aan Nightson en SNT Gatchaman op het S4ME-forum voor hun hulp bij het vinden van enkele van de hierboven besproken artikelen.
* De exacte berekening is ingewikkelder omdat men moet corrigeren voor het feit dat het gemiddelde en de standaardafwijking van de steekproef zullen afwijken van het werkelijke populatiegemiddelde.
** We hebben de definitie van POTS van de auteurs zo nauwkeurig mogelijk gevolgd, hoewel veel van deze definities problematisch zijn. Sommige gebruikten de NASA-leuntest in plaats van actief staan of kanteltesten, of een testduur korter of langer dan 10 minuten, sommige sloten patiënten met orthostatische hypotensie niet uit, en sommige gebruikten acute symptomen tijdens de test als een vereiste voor POTS in plaats van chronische OI-symptomen, etc. We vermoeden ook dat de Nederlandse studies van Van Campen & Visser overlap vertonen doordat de resultaten van sommige deelnemers in meerdere artikelen voorkomen. Echter, door het uitsluiten van hun artikelen en alleen Van Campen 2018 te behouden, daalde het totale percentage met slechts een klein bedrag: van 23,6% naar 21,6%. Tot slot overschatten de hier genoemde studies mogelijk de POTS-prevalentie bij ME/cvs, omdat de meeste gegevens afkomstig zijn van autonome klinieken in één centrum die last hebben van selectiebias.
© ME/CFS Skeptic, 28 juni 2024. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
