Deel 2: Post-exertionele malaise: Perceptie en realiteit

Is het echt?

PEM geassocieerd met Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) domineert de beleving van de patiënt rond de aandoening,² ook al wordt PEM gezien als een zelf-gerapporteerd symptoom aangezien er geen klinische test is om de ernst en het voorkomen hiervan daadwerkelijk te gaan meten. Toch hebben onderzoekers objectief kunnen demonstreren dat PEM een reëel fenomeen is door het uit te lokken met beweging en de verschillen te identificeren in de fysiologische respons van mensen met CVS en een gezonde controlegroep:

Inspanning verlaagt de pijndrempel bij patiënten met CVS, terwijl de pijndrempel bij de sedentaire controlegroep hoger werd. De hoeveelheid druk die op de huid werd toegepast om pijn uit te lokken, werd objectief gemeten door een instrument, en vergeleken onder de testpersonen.^3,4

Het herstel van vermoeide spieren na inspanning gebeurde niet even snel bij de CVS-groep en de sedentaire controlegroep. Het maximumgehalte aan kracht uitgeoefend door de beenspieren werd objectief gemeten, en bij beide groepen zag men hetzelfde patroon van afname van kracht tijdens inspanning. De controlegroep herstelde na 200 minuten, en na 24 uur zaten zij op hetzelfde niveau als voor de test. Een contrast met de CVS-groep, die niet enkel niet herstelden, maar ook een verdere afname in kracht hadden na 24 uur.⁵

Cognitieve testen voor en na inspanning demonstreren dat CVS-patiënten zowel een gestegen perceptie van inspanning hebben als stoornissen in het cognitief verwerken na de test. Deze cognitieve problemen onderscheiden CVS-patiënten van zowel de gezonde controlegroep als depressieve controles.⁶

Het volledige effect van PEM treedt vaak niet onmiddellijk na de inspanning op, en sommige onderzoekers bestudeerden dan ook het effect na enkele dagen. Tot vijf dagen na een maximum inspanningstest zag men bij patiënten een significant verhoogde vermoeidheid van langere duur dan bij de controlegroep, ook al was er geen sprake van verhoogde activiteit.⁷ In een andere studie registreerden patiënten en controles hun symptomen tot zeven dagen na een inspanningstest.⁸ 24 uur na de test was 20% van de controlegroep compleet hersteld, en 100% na twee dagen. Geen enkele CVS-patiënt herstelde reeds na 24 uur, en slechts 4% na twee dagen. De meerderheid (60%) had vijf dagen of meer nodig om te herstellen van een enkele inspanningstest. Een vergelijking tussen de CVS-patiënten en de controlegroep gedurende vier weken dagelijkse inspanning toonde aan dat patiënten dit niet langer dan hoogstens een week konden volhouden, en een verhoogde kans hadden om inspanningsintolerantie te ontwikkelen.⁹

Enkelvoudige inspanningstesten tonen niet altijd significante verschillen tussen patiënten met CVS en controles, maar testen uitgevoerd op twee opeenvolgende dagen tonen vaak dramatische resultaten. VanNess en collega’s van het Fatigue Lab aan de University of Pacific onderzochten de cardiopulmonale functie van patiënten en de controlegroep met een test/re-test protocol.¹⁰ Gedurende de eerste inspanningstest bleek er weinig verschil tussen de CVS-patiënten en de gezonde controles. Maar wanneer de mensen de test moesten herhalen de volgende dag, werden significante verschillen waargenomen. In de controlegroep was het verschil in zuurstofverbruik tussen de eerste en de tweede test amper 3%. De CVS-patiënten daarentegen vertoonden dalingen in zuurstofverbruik van meer dan 20% tijdens de tweede test.

Is het uniek?

Vermoeidheid is een significant en invaliderend symptoom bij vele aandoeningen, waardonder multiple sclerose (MS), lupus en reumatoïde artritis. Vermoeidheid bij lupus werd omschreven als “een extreme vermoeidheid dat invloed heeft op vele aspecten van het dagelijks leven.”¹¹Vermoeidheid bij MS of “lassitude” is ernstige vermoeidheid die niet gerelateerd is aan lichamelijke activiteit, dagelijks voorkomt en invloed heeft op het functioneren.¹² Beide beschrijvingen zijn gelijkaardig aan hoe men de vermoeidheid bij CVS omschrijft, maar het is het effect van inspanning op de aandoeningen dat ze werkelijk kan onderscheiden.

Er is een stijgend aantal onderzoelen die aantoont dat MS-patiënten aerobe inspanning kunnen tolereren, en er zelfs baat bij kunnen hebben.¹³ Bijvoorbeeld, in een vier weken durende trial van aerobe inspanning, bleek dat de MS-patiënten hun aerobe drempel verbeterden, minder moe waren en slechts 6% van de patiënten ervoeren verergering van symptomen.¹⁴ De ‘Medical Advisory Board to the National Multiple Sclerosis Society’ doet een aanbeveling van regelmatige aerobe oefeningen binnen het kader van de mogelijkheden van de patiënt als één van de management strategieën bij MS, zelfs voor de 50-60% van de MS-patiënten die de vermoeidheid aanduiden als hun meest vervelende symptoom.¹⁵ Hetzelfde geldt voor patiënten met lupus en reumatoïde artritis. Aerobe bewegingsoefeningen bij lupus toont eveneens een verbeterde conditie en inspanningsintolerantie, zonder het verergeren van de aandoening.¹⁶ Bij reumatoïde artritis tonen studies dat regelmatige beweging de gewrichtspijnen helpt reduceren, de mobiliteit van de gewrichten beter maakt, alsook de sterkte van het gewricht, en een positieve invloed heeft op het humeur.¹⁷ Terwijl al deze aandoeningen rust en pacing vereisen, lijkt het erop dat inspanningen geen negatief effect hebben op de symptomen zoals dat wel het geval is bij CVS.

PEM kan dus in feite gebruikt worden om CVS van andere aandoeningen te onderscheiden. De aanwezigheid en ernst van PEM was onder verschillende symptomen één van de zaken met een volkomen accuraatheid die patiënten met CVS onderscheidt van mensen met majeure depressieve aandoeningen.¹⁸ In het test/re-test protocol, zoals gebruikt door VanNess en collega’s, is de 20% afname in cardiopulmonaire functie bij CVS-patiënten gedurende de tweede test uniek. Variatie in de cardiopulmonaire functie werd gemeten bij pulmonale hypertensie, terminaal nierfalen, cardiale problemen en cystische fibrose; maar geen enkele van deze patiëntengroepen varieerden trouwens meer dan 7% in functie. De auteurs besluiten: “We geloven dat dit verschil een onderscheidende eigenschap van de aandoening is en differentiatie toelaat tussen de vermoeidheid bij CVS en de vermoeidheid geassocieerd met andere aandoeningen.”¹⁹

Of objectieve metingen van PEM gebruikt kunnen worden om een diagnose te stellen is nog lang niet duidelijk, maar de bewijzen tonen aan dat PEM het resultaat is van stoornissen in vele systemen van het lichaam. Het volgende artikel in de serie zal handelen over dit bewijs en overwegen wat de oorzaak kan zijn van deze “aandoening binnen een aandoening.”

Jennifer M. Spotila, J.D., is lid van de Association’s Board of Directors.

Referenties

¹ Lecture to the Massachussetts CFIDS Association, April 24, 2010. http://www.masscfids.org/news-a-events/2/221 accessed July 7, 2010.

²See Part One of this series, http://cfids.org/cfidslink/2010/060204.asp

³ Whiteside, A, Hansen, S, & Chaudhuri, A (2004). Exercise lowers pain threshold in chronic fatigue syndrome. Pain, 109: 497-499.

⁴ Van Oosterwijck, J, Nijs, J, Meeus, M, et al. Pain inhibition and post-exertional malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Journal of Internal Medicine, 2010 Mar. 3 (Epub ahead of print).

⁵ Paul, L, Wood, L, Behan, W, et al. (1999). Demonstration of delayed recovery from fatiguing exercise in chronic fatigue syndrome. European Journal of Neurology 6: 63-69.

⁶ Blackwood, SK, MacHale, S, Power, M, et al. (1998) Effects of exercise on cognitive and motor function in chronic fatigue syndrome and depression. Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry, 65: 541-546.

⁷ Bazelmans, E, Bleijenberg, G, Voeten, M. et al. (2005) Impact of a maximal exercise test on symptoms and activity in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 59: 201-208.

⁸ VanNess, J, Stevens, S, Bateman, L, et al. (2010) Postexertional Malaise in Women with Chronic Fatigue Syndrome. Journal of Women’s Health, 19(2): 239-244.

⁹ Black, C & McCully, K (2005) Time course of exercise induced alterations in daily activity in chronic fatigue syndrome. Dynamic Medicine, 4: 10.

¹⁰ VanNess, J, Snell, C, & Stevens, S. (2007) Diminished Cardiopulmonary Capacity During Post-Exertional Malaise. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 14(2): 77-85.

¹¹ Lupus: A Patient Care Guide for Nurses and Other Health Professionals (2006), http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Lupus/Lupus_Guide/chppis2.asp accessed July 7, 2010.

¹² National Multiple Sclerosis Society, http://www.nationalmssociety.org/about-multiple-sclerosis/what-we-know-about-ms/symptoms/fatigue/index.aspx accessed July 7, 2010.

¹³ Giesser, B., (2008) Exercise Training in Persons with Multiple Sclerosis. US Neurological Disease 2007 – Issue II, http://www.touchneurology.com/files/article_pdfs/neuro_7993 accessed July 7, 2010.

¹⁴ Mostert S, & Kesselreing J. (2002) Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue health perception and activity level of subjects with MS. Multiple Sclerosis, 8: 161-8.

¹⁵ Management of MS-related Fatigue, National Clinical Advisory Board of the National Multiple Sclerosis Society (2008), http://www.nationalmssociety.org/download.aspx?id=34 accessed July 7, 2010.

¹⁶ Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, et al. (2005) Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis & Rheumatism, 53(6): 838-44.

¹⁷ Exercising with Rheumatoid Arthritis, Arthritis Today, http://www.arthritistoday.org/conditions/rheumatoid-arthritis/all-about-ra/exercising-with-ra.php accessed July 7, 2010.

¹⁸ Hawk, C, Jason, L, & Torres-Harding, S. (2006) Differential Diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and Major Depressive Disorder. International Journal of Behavioral Medicine, 13(3): 244-251.

¹⁹ VanNess (2007).