31 oktober 2020.
Een van de grote vragen waarmee ME/cvs heeft te maken, is of veel langdurig zieke COVID-patiënten met een ME/cvs-achtige ziekte zullen krijgen. Anekdotisch gezien lijkt dat inderdaad het geval te zijn. Enkele geïsoleerde studies beginnen hetzelfde te suggereren. Onlangs verscheen er een casusrapport: “Post COVID-19 syndrome associated with orthostatic cerebral hypoperfusion syndrome, small fiber neuropathy and benefit of immunotherapy: a case report” [Post-COVID-19-syndroom geassocieerd met cerebraal hypoperfusiesyndroom, dunnevezelneuropathie en gunstig effect van immunotherapie: een casusrapport]. Daarin rapporteerde Novak over het geval van een 64-jarige vrouw die zich presenteerde met een hoest en kortademigheid.
De eerste postinfectieuze ziekte
Haar eerste postinfectieuze ziekte werd veroorzaakt door een Lyme-bacterie.
De vrouw was blijkbaar gezond, tot ze 4 jaar geleden door een tekenbeet cirkelvormige, rode uitslag, artritisachtige symptomen en gezwollen lymfeklieren kreeg. Ze werd snel behandeld met antibiotica, maar enkele maanden later herviel ze en kreeg ze hoofdpijn, ernstige pijn, invaliderende vermoeidheid, duizeligheid, hersenmist, stemmingswisselingen en branderig gevoel in haar armen en benen.
Ze had geluk dat ze Dr. Peter Novak, PhD zag, Hoofd afdeling Autonome Neurologie en directeur van het Autonooom Laboratorium van Brigham and Women’s Hospital (Harvard). Novak had onlangs een nieuw soort orthostatische intolerantie ontdekt en hij heeft haar batterij aan testen van het autonoom zenuwstelstel laten ondergaan.
Verschillende testen van het autonoom zenuwstelsel (kanteltafeltest, Valsalva-manoeuvre) wezen uit dat ze een lichte parasympathische stoornis had, geen bewijs van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS – verhoogde hartslag bij staan) of orthostatische hypotensie (verminderde bloeddruk bij staan).
Het bloed stroomt naar de hersenen, maar daalde dramatisch bij het staan, wat erop wijst dat ze orthostatisch hypoperfusiesyndroom (OCHOS) had – wat Visser, Rowe en van Campen onlangs gerapporteerd hebben in ME/cvs.
Ze testte ook positief op dunnevezeneuropathie (DVN), wat het branderig gevoel leek te verklaren. Vervolgens kreeg ze een volledige antibioticabehandeling (rifampicine, cefuroxim, cefdinir).
Al met al leek ze erg op een ME/cvs-patiënt. Ondanks het feit dat er enkele maanden verstreken waren sinds haar oorspronkelijke infectie en haar terugval, had ze duidelijk een postinfectieuze ziekte en werd de diagnose Post Treatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS, post-Lymesyndroom) gesteld.
In de loop van het volgende jaar bleek ze aanzienlijk verbeterd. Een jaar later meldde Novak enkel nog dat ze matige hoofdpijn had, wat ongeveer twee keer per week voorkwam.
Postinfectieuze ziekte #2 – COVID-19
Het SARS-CoV-2-virus lokte haar volgende postinfectieuze ziekte uit.
Toen kreeg ze COVID-19. Eerst had ze last van kortademigheid en hoesten. Verschillende dagen later, nadat beide verergerd waren en ze koorts kreeg, gaf een röntgenfoto aan dat ze een virale longontsteking had, en ze testte positief op SARS-CoV-2. Ze werd behandeld met hydroxychloroquine en azithromycine en reageerde op beide goed: binnen de week was ze bijna hersteld.
Dan werd het echt interessant. Opnieuw reageerde ze op de behandeling en leek het goed te gaan, maar twee weken later kreeg ze ernstige pijn in haar benen, branderige sensaties op haar voeten en handen (waarschijnlijk van de dunnezevelneuropathie), vreemde gewaarwordingen (schokjes en trillingen in haar gezicht), wazig zicht, hoofdpijn, hersenmist, vergeetachtigheid chronische vermoeidheid, orthostatische duizeligheid en urine-incontinentie. Herhaalde tests voor het SARS-CoV-2-virus waren negatief. Ze had het virus overwonnen; iets anders veroorzaakte haar symptomen.
Men had het verdacht dat ze een auto-immuunreactie had en er werden intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) voorgeschreven (2g/kg maandelijks gedurende 2 maanden, verminderd naar 1g/kg maandelijks omwille van IVIG-geïnduceerde hoofdpijn). Haar pijn in haar benen, hersenmist, urinewegproblemen en wazig zicht verdwenen volledig en haar hoofdpijn en vermoeidheid verbeterden met 50%.
Bekijk een overzicht van doeltreffendheid van IVIG in deze ziekten.
Infecties worden vaak aangehaald als uitlokkende gebeurtenis voor auto-immuniteit, en Novak schreef de aanhoudende post-COVID-19-problemen van de vrouw toe aan een “postinfectieus autonoom syndroom waarschijnlijk te wijten aan een auto-immuunproces,” en merkte op dat andere postinfectieuze syndromen en aandoeningen in verband gebracht zijn COVID-19 (Guillain-Barrésyndroom (GBS), acute gedissemineerde encefalomyelitis, postinfectieuze hersenstamencefalitis, necrotiserende auto-immune myositis). (Een Colombiaans onderzoeker haalde nog meer auto-immuunziekten aan (systemische lupus erythematosus, auto-immune hemolytische anemie, auto-immune thrombocytopenie, multiple sclerose) die door COVID-19 uitgelokt lijken te zijn).
(Een ander casusrapport “Dysautonomia: An Overlooked Neurological Manifestation in a Critically ill COVID-19 Patient” [Dysautonomie: een over het hoofd geziene neurologische manifestatie in een acuut zieke COVID-19-patiënt] focuste ook op dysautonomie bij COVID-19.)
De Wall Street Journal meldde onlangs dat de meerderheid van de meer dan 300 langdurige COVID-patiënten die gezien worden in het Mount Sinai Health System in New York City een “dysautonomieachtige aandoening ontwikkelden” en dat 90% van de patiënten melding maakt van inspanningsintolerantie, vermoeidheid en verhoogde hartslag en 40 tot 50% last heeft van maag- en darmklachten, hoofdpijn en kortademigheid.
Merk op hoe veel de post-COVID-symptomen van deze vrouw (ernstige vermoeidheid, duizeligheid, hersenmist, branderig gevoel, etc.) leken op haar post-Lyme-symptomen. Het ziet ernaar uit dat ondanks het verschil in pathogenen, het ene is een bacterie en het andere is een virus, beide infecties een vergelijkbare reactie uitlokten. Dat is wat de Dubbo-studies vonden met een verscheidenheid aan pathogenen bij ME/cvs – en dat is goed nieuws voor iedereen die hoopt dat langdurige COVID-patiënten zullen helpen bij het ontrafelen van wat er bij ME/cvs gebeurt.
Novak merkte op dat zowel de verminderde bloedtoevoer naar de hersenen (OCHOS) en dunnevezelneuropathie (DVN) die deze vrouw twee keer heeft ervaren, mogelijk immunologisch van oorsprong zijn, en dat “in theorie beide op immunotherapie kunnen reageren.” Dat is meer dan een intrigerend idee, gezien zowel OCHOS als DVN vrij vaak lijken voor te komen bij ME/cvs en POTS.
De opkomende belangstelling voor auto-immuniteit in COVID-19 belicht nog een mogelijk positief gevolg van de pandemie: een beter begrip van hoe een infectie overgaat in een auto-immuunziekte. Het zou zelfs kunnen helpen in het blootleggen van auto-immuunprocessen die mogelijk aan de gang zijn bij ME/cvs en POTS.
De auto-immuunvraag bij COVID-19…en ME/cvs?
“Het lijkt er dus op dat neurologische manifestaties van COVID-19 niet veroorzaakt worden door rechtstreekse cytopathologische effecten maar indirecte immuungemedieerde mechanismen die gericht zijn op verschillende onbekende elementen van het zenuwstelsel.” Lucchese
Net deze week rapporteerde The New York Times dat:
“Een auto-immuunreactie “zou ook kunnen verklaren waarom langdurige COVID-patiënten aanslepende problemen hebben, maanden nadat hun initiële ziekte is verdwenen en het virus uit hun lichaam is verdwenen.”
De vooruitgang die ze boekte met IVIG suggereerde dat een auto-immuunreactie haar ziekte veroorzaakte. © PanaromicTiger, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons
Eén studie vond hoge aantallen van “autoreactieve” cellen in patiënten met ernstige COVID-19. Een andere studie vond hoge niveaus van autoantilichamen, “grotendeels tegen onbekende autoantigenen in de hersenen”, in het cerebrospinaal vocht (CSV) van patiënten met COVID-19 met neurologische symptomen. Een andere studie – uitgevoerd door “onderzoekers …die bekend staan voor hun zorgvuldige, nauwgezette werk” – vond ook hoge aantallen van autoreactieve antilichamen. Sommige van de gevonden autoantilichamen beïnvloeden ook de bloedstroom – mogelijk belangrijk bij ME/cvs.
Dr. Akiko Iwasaki, een immunoloog aan de Yale University was niet verbaasd:
“Ik ben niet verbaasd, maar het is interessant om te zien dat het echt gebeurt,” en gaf toen de waarschuwing: “het is mogelijk dat zelfs matige tot milde ziekte dit soort antlichaamrespons kan opwekken.”
Is het mogelijk dat infecties vaak autoantilichamen produceren waar niemand naar heeft gezocht? Ondanks uitgebreid testen is er bijna geen bewijs van SARS CoV-2 aanwezig in het CSV. Er zijn ook geen ziekteverwekkers gevonden in CSV-testen bij ME/cvs. Als de hersenen aangetast worden, dan komt dat waarschijnlijk door een soort van immuunreactie.
De aanwezigheid van talrijke autoantilichamen die zich richten op nog onbekende hersenweefsels, opent een ander mogelijk vruchtbaar onderzoeksgebied voor COVID-19 en voor ME/cvs – twee ziekten die gepaard gaan met neurologische problemen.
Als er en auto-immune subgroep van ME/cvs is, dan kan de eerste taak zijn om de autoantilichamen te vinden en te bepalen wat ze beïnvloeden. De tijd zal het leren, maar COVID-19-studies zouden daarbij kunnen helpen.
Een chronisch verstoorde immuunreactie zou zeker kunnen verklaren hoe een infectie kan overgaan in een langdurige ziekte, maar we staan nog in de kinderschoenen met COVID-19. Op dit moment is auto-immuniteit slechts één mogelijke verklaring voor het fenomeen van langdurige COVID.
© Health Rising. Vertaling Zuiderzon, redactie Abby, ME-gids.
