Een korte kritiek op het P2P concept: fundamenteel onjuist

Door Erica Verrillo, Onward through the fog, 29 september 2014

Het Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ) heeft zijn conceptrapport over de diagnose en behandeling van myalgische encefalomyelitis / chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) uitgebracht.

Voor degene die het moeilijk vinden om de overvloed aan rapporten, comités, panels en reviews die momenteel onderweg zijn, biedt het AHRQ rapport de basis voor de Pathways to Prevention, of P2P Workshop. De P2P Workshop werd bijeengeroepen door de NIH met als doel het maken van een verslag dat gebruikt zal worden om de onderzoekssubsidies voor ME/CVS te evalueren, en waarop de farmaceutische bedrijven hun klinische trials zullen baseren.

Het P2P panel bestaat volledig uit non-experts. De voorkeur voor non-experts was volgens Susan Maier, directiesecretaris van het NIH Adviescomité over Onderzoek naar de gezondheid van vrouwen, bedoeld om te fungeren als een “jury”, waarbij zij bedoelde dat de samenstelling van het panel onpartijdig zou zijn.

Los van de absurditeit om een totstandkoming van onderzoeksdefinitie voor een ziekte in handen te geven van mensen die zelfs geen artsen zijn, werkt het jurysysteem op zich niet. Juryrechtspraak is een van de meest inefficiënte systemen van rechtvaardigheid in de wereld. Geleid door bombastische argumenten, vooroordelen, en krokodillentranen, vinden jury’s van twaalf onpartijdige mensen routinematig onschuldige mensen schuldig, en laten de schuldigen vrijuit gaan. Als methode om te bepalen wie subsidies krijgt voor medisch onderzoek, is alles wat ook maar een beetje lijkt op het jurysysteem volstrekt ongeschikt.

Ik heb enkele van de tekortkomingen van het conceptrapport hieronder aangestipt. Ik heb geprobeerd het kort te houden. (Er is zoveel verkeerd met dit rapport dat als ik een grondige kritiek zou schrijven, het langer zou zijn dat het rapport zelf.)

U kunt het AHRQ conceptrapport en appendices hier lezen .

U kunt hier opmerkingen maken (tot 20 oktober).

U kunt meer lezen over het P2P in deze bijdragen:

P2P: “Patiënten naar het Vagevuur” of het jurymodel op zijn kop (NL)

A Review of the P2P Systematic Review

Jennie Spotila geeft een mooi overzicht van hoe het AHRQ rapport gebruikt zal worden, en legt uit waarom het ontwerpverslag slechte wetenschap is.

Advocates to NIH – “Pull the P2P!”

Alle redenen waarom het P2P gevaarlijk is.

Stop alstublieft met het P2P (NL)

Protocol for Disaster?

Jennie Spotila legt uit waarom het AHRQ rapport een recept voor een ramp is en dat er sprake is van misleiding doordat hun centrale onderzoeksvraag veranderd is.

P2P: The Question They Will Not Ask (NL)

Mary Dimmock and Jennie Spotila leggen uit hoe het niet aan de orde willen stellen van de vraag hoe CVS en ME verschillen van elkaar de resultaten van de P2P Workshop zullen beïnvloeden.

Noot: Iedereen die deze blogpost ergens wil plaatsen mag dit doen (Vergeet niet om een link naar het origineel te plaatsen en de auteur te vermelden).

Punt 1: Het ontwerpverslag toont beperkte kennis van de ziekte

Het rapport begint met de onjuiste stelling dat “De term ME voor het eerst gebruikt werd in de jaren 1930, na een uitbraak van neuromyasthenie…”

Uit een snelle zoekopdracht in Google zou gebleken zijn dat “myalgische encefalomyelitis” voor het eerst gebruikt werd in een brief aan de redacteur “Een nieuwe klinische entiteit?” die gepubliceerd werd in de Lancet in 1956. De auteurs – Emile Nihoul, Lise Quersin-Thiry, S.Chalmers Parry en Robert A. Good – verwezen naar wat bekend werd als Royal Free Disease, een uitbraak die plaatsvond in het Londense Royal Free Hospital in de jaren 1950. Uiteraard was geen van de panelleden geneigd om hun feiten te checken.

Het rapport gaat verder met te zeggen dat “Er onzekerheid blijft bestaan over de etiologie en of de aandoening een enkel pathologisch afzonderlijk syndroom weerspiegelt, subgroepen van dezelfde ziekte, of een niet-specifieke aandoening die gedeeld wordt door andere ziekte-entiteiten.” Deze verklaring weerspiegelt een grondige misvatting over hoe de ziekte gezien wordt door mensen die het onderzoeken en behandelen. Er zijn geen ME/CVS-experten die zouden beweren dat het een “niet-specifieke aandoening is die gedeeld wordt door andere ziekte-entiteiten.” Er zijn echter tal van onderzoekers die papers schrijven over “chronische vermoeidheid” en “vermoeiende ziekten” zoals kanker en MS. De auteurs van het AHRQ concept hebben in tegenstelling tot de experts in het domein, niet genoeg achtergrond om onderscheid te kunnen maken tussen “chronische vermoeidheid” en ME/CVS.

Terwijl de introductie van het rapport niet cruciaal is, geeft het wel aan dat mensen die het schrijven, niet alleen geen kennis hebben van de ziekte, maar dat ze ook geen tijd wilden spenderen om die te verkrijgen. De moedwillige onwetendheid die tentoongesteld wordt in de introductie doordringt het gehele rapport.

Punt 2: Problematische zoekmethoden

Om samenvattingen en artikels te vinden, doorzocht het AHRQ drie databases met behulp van de termen: vermoeidheid, vermoeidheidssyndroom, chronisch; en encefalomyelitis. Met de opmerkelijke uitzondering van PsychINFO, een database met samenvattingen van de literatuur op het gebied van psychologie door de American Psychological Association, zijn het dezelfde databases die gebruikt zijn door Drug Class Review: Drugs for Fibromyalgia: Final Original Report gepubliceerd door de Oregon Health & Science University in 2011. Ovid en EBM/Cochrane zijn grote medische databases, hoewel ze niet noodzakelijk elke studie bevatten die uitgevoerd is over een bepaalde ziekte of aandoening. Enkel gecontroleerde studies zijn opgenomen in de Cochrane databases.

Het meest in het oog springende probleem met de zoekopdracht is dat het studies bevat over “vermoeidheid”. Inderdaad, een aantal studies opgenomen in de review gingen over “vermoeiende ziekten” eerder dan over ME/CVS. Zoals met de introductie weerspiegelt ook de zoekopdracht een staat van verwarring bij de auteurs. De verwarring is niet geheel verrassend, aangezien de onderzoekers ook verward lijken te zijn over het verschil tussen CVS en chronische vermoeidheid. Niettemin zijn experts in het domein niet verward. Zij zijn er zich bewust van dat, terwijl ME in het buitenland gebruikt werd sinds de jaren 1950, het niet gebruikt werd als diagnose hier in de VS. Specialisten werden beperkt tot CVS als diagnose, of je het nu leuk vindt of niet.

Een tweede probleem is dat met het eeuwige gebrek van NIH financiering voor ME/CVS gecontroleerde studies, veel van de informatie over het behandelen van de ziekte gebaseerd is op klinische observaties. Geen van dit type studies werd opgenomen, dit gold ook voor gecontroleerde studies die niet voldeden aan de set van criteria voor inclusie in de review –zoals antwoord bieden op de centrale onderzoeksvragen.

Punt 3: Studies die gebruikt werden voor het rapport zijn ontoereikend om de centrale onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden.

De studies die de reviewers opgenomen hebben waren niet alleen te weinig in aantal, ze waren compleet ontoereikend om een goed antwoord te bieden op de belangrijkste vragen.

De belangrijkste onderzoeksvragen die beantwoord dienden te worden door het rapport waren de volgende:

1. Welke methoden zijn beschikbaar voor clinici om de diagnose ME/CVS te stellen en hoe verschilt het gebruik van deze methoden per patiëntengroep?
• a. Wat zijn de algemeen aanvaarde diagnostische methoden en welke aandoeningen moeten er uitgesloten worden vooraleer een diagnose van ME/CVS gesteld mag worden?
• b. Wat is de nauwkeurigheid en concordantie van diagnostische methoden?
• c. Welke nadelen zijn er verbonden aan het diagnosticeren van ME/CVS?
2. Wat zijn de (a) voordelen en (b) nadelen (schadelijke effecten) van therapeutische interventies voor patiënten met ME/CVS en hoe variëren die per patiëntengroep?
• a. Wat zijn de kenmerken van responders en non-responders bij interventies?

Er zijn problemen met de formulering van sommige van deze vragen. Bijvoorbeeld in een land waar 80% van de artsen niet gelooft dat CVS een echte ziekte is, waar zou “algemeen aanvaard” dan kunnen naar verwijzen? En, “Welke nadelen (schadelijke effecten) zijn er verbonden aan het diagnosticeren van ME/CVS?” lijkt een a priori veronderstelling te hebben dat de diagnose van de ziekte op zichzelf schadelijk kan zijn. Maar afgezien van de vreemde formulering, adresseren de studies die ze gekozen hebben onvoldoende deze vragen .

De criteria voor uitsluiting die in de review opgenomen zijn, waaronder dat de studie niet lang genoeg duurde (therapeutische studie van minder dan 12 weken), was gepubliceerd voor 1988; had een verkeerde studie-opzet, of bood geen antwoord op een centrale onderzoeksvraag. (Er waren 8 andere uitsluitingen).

Uit de duizenden studies die zijn uitgevoerd, beperkten de criteria de review tot een schamele 64 studies. Sommige van de mijlpaalstudies die uitgesloten werden, waren alle studies die immuundisfunctie aantoonden (vb. NK cel deficiëntie studies door Brenu et al.,), studies van virale reactivatie en antivirale behandelingen (vb. alle Lerner en Jessop studies, Kerr parvovirus B19 studie), studies die hersenafwijkingen documenteren (vb. Langes MRI studie), en alle papers die gepubliceerd zijn door Tom Kindlon over de schadelijke effecten die geassocieerd zijn met GET en CGT. Wat zelfs niet te zien is op de uitgesloten lijst waren de baanbrekende tweedaagse CPET studies die uitgevoerd zijn door Keller, Steens, en Snell, Peckerman’s hartinsufficiëntie studies, en de recente Watanabe studies over CNS inflammatie.

Het feit dat sommige van de meest belangrijkste studies in de ME/CVS literatuur zelfs niet verschenen op de uitgesloten lijst, was verbijsterend. Van de studies die verschenen op de uitsluitingslijst waren de redenen divers, maar een van de meest genoemde was dat de studies geen antwoord boden op de Centrale onderzoeksvragen. Toch werden enkele studies die rechtstreeks antwoord boden op deze Sleutelvragen, weggelaten (bijvoorbeeld, de tweedaagse CPET studies werden zelfs niet in beschouwing genomen), terwijl studies die niet direct betrekking hadden op de Sleutelvragen ingesloten werden. Deze willekeur doordrong het ganse selectieproces.

(Al bladerend door de studies die geaccepteerd werden vond ik er drie die niet voldeden aan de criteria voor inclusie zonder zelfs verder te lezen dan de eerste pagina. Ik vond ook studies in de uitgesloten sectie die aan de criteria voldeden. Zonder ervaring met ME/CVS te hebben, is het panel niet in staat om relevante van irrelevante studies te onderscheiden.)

Punt 4: Tegenstrijdige en niet-ondersteunde conclusies

In termen van behandeling toonde het rapport onevenredig veel psychologische studies. Van de 36 studies die naar sleutelvraag 2 verwezen, gingen er 14 over CGT. Gezien het feit dat de PACE trial opgenomen werd maar geen van zijn kritieken, is het niet verwonderlijk dat het rapport de voorkeur gaf aan CGT:

“Op basis van 13 trials gaven cognitieve en gedragstherapie (CGT), hetzij in groep of individueel; zelf-instructie boekjes; pragmatische revalidatie; peer-to-peer begeleiding: en symptoom overleg verbetering in vermoeidheid, functie, levenskwaliteit, en werkgelegenheid bij volwassen patiënten met ME/CVS.”

Echter, na een gedetailleerd onderzoek van de feitelijke resultaten van de onderzoeken ging het rapport over tot de conclusie dat:

“Samenvattend hadden de “head to head” onderzoeken (vergelijking verschillende interventies bij patiënten met zelfde aandoening) wisselende resultaten met twee onderzoeken die verbetering vonden met GET, twee onderzoeken die verbetering vonden met CGT, en een onderzoek die geen verschillen vond tussen CGT, GET en reguliere zorg. Bij het in beschouwing nemen van de niet “head-to-head” onderzoeksgegevens, is er weinig sterk bewijs dat CGT en GET gelijkaardige verbetering bieden in termen van vermoeidheid en/of functioneren.”

De mensen die dit rapport lezen, zullen hun aanbevelingen baseren op de eerste verklaring, aangezien de tweede verklaring vereist dat door heel wat statistieken heen dient te worden geworsteld. Ze zullen zich zelfs niet realiseren dat de conclusie dat CGT “verbetering biedt in vermoeidheid, functioneren, kwaliteit en werk” uiteindelijk afgeleid wordt uit de resultaten van een enkele, sterk gemanipuleerde studie (De PACE trial).

In termen van Sleutelvraag 1 leed het rapport onder soortgelijke inconsistenties. Bijvoorbeeld het rapport besluit met de stelling dat “de negatieve effecten van het krijgen van een diagnose ME/CVS…universeel lijkt te zijn.”

Ik kon geen enkele studie vinden uit de lijst van opgenomen studies die de conclusie zou ondersteunen dat de diagnose van ME/CVS universeel negatieve effecten had.

In de Asbring and Narvanen studie met de titel “Women’s experiences of stigma in relation to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia,” kwamen de auteurs tot het besluit dat “De vrouwen vooral stigmatisering ondervonden voor het ontvangen van een diagnose.” [Nadruk toegevoegd door auteur] Bovendien stelden ze dat “Stigma bestond uit het vragen over de echtheid, de moraal, en de accuraatheid van symptoombeschrijvingen van patiënten en psychologisering van symptomen.”

De Dickson et al. studie, “Stigma and the delegitimation experience: An interpretative phenomenological analysis of people living with chronic fatigue syndrome,” meldde dat “deelnemers uitstel, onderhandeling en discussie rapporteerden over de diagnose: verder ervoeren zij dat hun huisartsen sceptisch waren, onrespectvol en een gebrek aan kennis hadden en sociale vaardigheden.” [nadruk toegevoegd door auteur]

In de Green et al. studie, “Stigma and Chronic Fatigue Syndrome,” stelden de auteurs dat “de meeste patiënten (77%) bestempeld werden als ‘psychologische gevallen’ door een of meer van de artsen die geraadpleegd werden (gemiddeld = 8), maar van de 4 stigma maten, was enkel onthulling/openbaring gerelateerd aan labelling door de arts.” Dit betekent dat de patiënten zich enkel gestigmatiseerd voelden door hun artsen nadat ze geprobeerd hadden hen te informeren over ME/CVS.

Er was niets in deze studies die de bewering ondersteunde dat de diagnose op zichzelf negatieve effecten had. Het was eerder de vertraging in diagnose, en daaropvolgende discussie door familie en artsen – evenals de delegitimatie als gevolg van een bagatelliserende naam – die tot negatieve effecten leidde.

Samenvattend

De conclusies die worden getrokken in deze review zijn het resultaat van een set van slecht geformuleerde en opgezette onderzoeksvragen, een literatuuronderzoek dat resulteerde in het uitsluiten van de meest fundamentele studies en een misinterpretatie van de studies die uiteindelijk wel geïncludeerd werden. In zijn geheel is dit rapport fundamenteel, en onherstelbaar, gebrekkig en onjuist te noemen, zelfs uitgaande van zijn nauwe / beperkte zoekresultaten.

Deze belangrijke tekortkomingen zijn het onvermijdelijke resultaat wanneer je een groep mensen die geen enkele expertise hebben op het gebied van ME/CVS, 26 jaar ME/CVS onderzoeksresultaten laat beoordelen. ME/CVS is een ziekte die expertise vereist. Het kan niet geëvalueerd/beoordeeld worden door een panel van non-experts.

© Vertaling ME-gids. Met dank aan poppetje.