29 september 2014, Jennie Spotila, Occupy CFS
Het concept systematische evidence review over de diagnose en behandeling van ME/CVS werd online gepubliceerd. Het is een monster van 416 pagina’s in totaal. Ik weet dat veel M/CVS patiënten niet in staat zijn om dit verslag te lezen, dus ga ik mij in deze post op drie dingen richten: het doel van het rapport, het op een hoop gooien van verschillende case definities en de hoge kwaliteitsbeoordeling die aan de PACE Trial gegeven wordt. Als je niks anders leest over deze systematische review, dan zijn dit de belangrijkste punten om te onthouden.
Het doel van de systematische review
De NIH heeft de review gevraagd in het kader van de P2P Workshop en het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sloot een contract met de Oregon Health & Sciences University om de review uit te voeren voor ongeveer $ 350.000.
Het hoofddoel van de review is om als kennishoeksteen te dienen voor het P2P panel. Het panel zal geheel samengesteld zijn uit non-ME/CVS-experts. Om hen wat basiskennis te geven voor de Workshop presentaties zal het Panel deze review ontvangen en een presentatie door de review auteurs (achter gesloten deuren). Tot de Workshop zelf zal het Panel deze review als de grootste bron van informatie hebben.
Maar dat is niet de enige toepassing voor dit rapport. AHRQ systematische reviews worden regelmatig gepubliceerd in peer reviewed tijdschriften, zoals dat het geval was met de 2001 CFS review. Het rapport zal online beschikbaar zijn, en zal grote geloofwaardigheid krijgen, simpelweg omdat het een AHRQ systematische review is. De conclusies van dit onderzoek – inclusief de kwaliteitsbeoordeling van de PACE trial zullen verankerd worden voor de komende jaren.
U kunt er van op aan dat u deze review steeds weer opnieuw en opnieuw zult zien. Op de korte termijn zal de review de scholing zijn die gegeven wordt aan het P2P panel bestaande uit niet-ME/CVS-experts voorafgaand aan de Workshop. Maar de review zal ook gepubliceerd worden, geciteerd en aangehaald worden door anderen als een definitieve samenvatting van de stand van de wetenschap om ME/CVS te diagnosticeren en behandelen.
Case definitie: Ik heb het u nog zo gezegd
Toen het protocol voor deze systematische review in mei 2014 gepubliceerd werd, heb ik gewaarschuwd dat de review alle case definities op een hoop zou gooien, inclusief de Oxford definitie. Na een analyse van het review protocol en de Workshop agenda, schreven Mary Dimmock en ik dat de gehele P2P onderneming gebaseerd was op de veronderstelling dat alle case definities een en dezelfde ziekte beschreven, zij het op verschillende manieren, en dat de deze aanname de hele poging op losse schroeven zet. Sommige mensen zullen misschien gehoopt hebben dat een systematische review zou onthullen hoe verschillend de Oxford en Canadese Consensus Criteria patiënten waren, en zou leiden tot een verklaring van die strekking.
Helaas hadden Mary en ik gelijk.
De systematische review nam acht case definities in beschouwing, inclusief Oxford, Fukuda, Canadese, Reeves empirische en de Internationale Consensus Criteria, en behandelde ze als een beschrijving van een enkele patiëntenpopulatie. Ze gooiden al deze patiëntencohorten op een hoop samen, en probeerden vervolgens te bepalen wat effectief was als het gaat om het diagnosticeren en behandelen van deze diverse groep. De review biedt geen bewijs om deze veronderstelling te ondersteunen, buiten een focus op het overeenkomstige kenmerk vermoeidheid.
Wat ik bijzonder verontrustend vind is dat de review erkende dat de Oxford criteria misschien niet thuis hoorde in de groep:
We verkozen om trials op te nemen, gestoeld op welke van de voorgedefinieerde case definitie dan ook, maar erkennen dat sommige van de vroegere criteria, in het bijzonder de Oxford (Sharpe, 1991) criteria, patiënten zou kunnen bevatten met 6 maanden van onverklaarde vermoeidheid en geen andere kenmerken van ME/CVS . Dit heeft het potentieel om ten onrechte patiënten in te sluiten die anders niet gediagnosticeerd zouden worden met ME/CVS en zo voor misleidende resultaten kan zorgen. (p. ES-29, nadruk toegevoegd)
Maar vervolgens deden ze het toch.
Credit: ElodieUnderGlass
Dit is om onverklaarbare redden slechte wetenschap. Hoe kunnen ze erkennen dat Oxford patiënten misschien geen ME/CVS hebben en erkennen dat deze insluiten misschien voor misleidende resultaten kan zorgen, en hen dan toch insluiten? Is het alleen maar omdat de Oxford papers beweren over CVS te gaan en mensen insluiten met medisch onverklaarbare vermoeidheid? De auteurs van de systematische review geloofden duidelijk dat dit een voldoende minimum standaard was voor insluiting in de analyse, ondanks het erkende risico dat het voor misleidende resultaten zou kunnen zorgen.
Ik zou nog veel meer te zeggen hebben over dit onderwerp en de problemen in het analyse deel van de review. Voor nu is de belangrijkste boodschap dat de systematische review alle case definities gecombineerd heeft, inclusief Oxford, en deze verschillende citeria beschouwt als zijnde een enkele (zelfde) ziekte-entiteit die geheel gebaseerd is op medische onverklaarde vermoeidheid.
PACE trial
Een van de gevaren om de Oxford definitie en gerelateerde studies in te sluiten was het gevaar dat PACE zwaar gewicht zou krijgen. En dat is precies wat er gebeurd is.
De PACE trial is een van de zeven behandelingsstudies (uit een totaal van zesendertig) die een “Goed” beoordeling krijgt, wat een specifieke technische mening in deze context heeft (Appendix E). In de systematische review is een gerandomiseerde gecontroleerde trial “Goed” als het vergelijkbare groepen bevat, gebruik maakt van betrouwbare en valide meetinstrutmenten, belangrijke resultaten beschouwt, en een “intention-to-treat analysis” gebruikt. Ik ben zeker geen expert in dat soort zaken, maar ik zie een aantal problemen.
Ten eerste kan de PACE trial dan wel vergelijkbare groepen binnen die studie gebruikt hebben, maar deze interne consistentie is verschillend van hoe de PACE cohort vergelijkbaar was met andere ME/CVS-patiënten. De systematische review erkende al dat de Oxford cohort misschien mensen bevat die eigenlijk geen ME/CVS hebben, en naar mijn mening is dat de vergelijkbare groep die er toe doet.
In termen van belangrijke uitkomsten heeft de systematische review gefocust op patiëntgerichte resultaten die verband houden met algemene functie, levenskwaliteit, het vermogen om te werken en mate van vermoeidheid. Maar toch vindt er geen discussie of bevestiging plaats van het feit dat de prestatie van de patienten op een zes minuten wandeltest aan het einde van PACE aantoonde dat ze ernstig geïnvalideerd bleven. Er is ook geen erkenning dat een patiënt aan PACE kan beginnen met een SF-36 score van 65, de trial verlaat met een score van 60 en toch meegeteld wordt als zijnde hersteld. Dat komt omdat er zoveel wijzigingen zijn aangebracht in het onderzoek in de post-hoc analyse, inclusief een wijziging in het gebruik van de herstel maten (meetmethoden/waarden). Ongelooflijk, de paper waarin de PACE auteurs deze post-hoc veranderingen toegeven is niet geciteerd in de systematische review. Het is ook belangrijk op te merken dat veel van de discussie over de PACE tekortkomingen verschenen is in Letters to the Editor en andere types publicaties, waarvan vele volledig werden uitgesloten van systematische review.
Nogmaals, ik heb veel meer te zeggen over hoe de systematische review de behandelingstrials evalueerde, in het bijzonder trials zoals PACE. Voor nu is de belangrijkste te onthouden boodschap dat de systematische review de hoogste kwaliteitsbeoordeling aan PACE gaf, waarbij moedwillig alle bewijs van het tegendeel genegeerd werd.
Finale vergelijking
Wat betekent dit voor ons, op het meest elementaire en eenvoudige niveau?
- De review gooide acht case definities op één hoop.
- De review erkende dat de Oxford definitie patiënten kon insluiten zonder ME/CVS, maar ging toch door en sloot die patiënten toch in.
- De review nam negen behandelingsstudies op die gebaseerd zijn op de Oxford definitie.
- De review beoordeelde de PACE trial en twee andere Oxford CGT/GET studies als goed.
- De review concludeerde dat het matig vertrouwen had in de bevinding dat CGT/GET effectief is voor ME/CVS patiënten, ongeacht de definitie.
Als dat geen steek houdt voor u, welkom bij de club. Ik begrijp niet hoe het wetenschappelijk aanvaardbaar kan zijn om de studieresultaten van patiënten die vermoeidheid hebben maar geen ME/CVS, te generaliseren naar patiënten die ME/CVS hebben. Kan iemand zich voorstellen dat behandelingsresultaten van een groep patiënten met een bepaalde aandoening gegeneraliseerd worden naar patiënten met een andere ziekte? Bijvoorbeeld, zouden de resultaten van een geneesmiddel tegen hoog cholesterol gegeneraliseerd worden naar patiënten met een hoge bloeddruk? Nee, hoewel sommige patiënten met hoge bloeddruk verhoogde cholesterol kunnen hebben, zouden wij niet het risico nemen om de resultaten van de ene patiëntengroep naar de andere te generaliseren.
Maar de conclusie van de systematische review is de voorspelbare uitkomst van een vergelijking die begint met de behandeling van alle case definties als een enkele ziekte-entiteit.
Ik zal een gedetailleerde commentaar op de systematische evidence review insturen. Ik moedig iedereen aan om hetzelfde te doen omdat de auteurs van het rapport publiekelijk op alle commentaren moeten antwoorden. Meer gedetailleerde info komt deze week over mogelijke punten die in beschouwing genomen worden voor de commentaar.
Deze review zal ons heel lang achtervolgen. Ik denk dat het redelijk en billijk is om de auteurs te vragen om de veelheid aan fouten die ze gemaakt hebben in hun analyse, te adresseren.
Erica Verrillo postte ook een geweldige samenvatting van de problemen met de review.
© “A Review of the P2P Systematic Review” door Jennie Spotila, Occupy CFS, 29 september 2014.
© Vertaling ME-gids.net. Met dank aan poppetje.
Vertaald en geplaatst met toestemming van Jennie Spotila.
Lees ook
