Deze week werden de resultaten gepubliceerd van FITNET-NHS, het grootste gerandomiseerde onderzoek onder kinderen en jongeren met ME/cvs. Uit de studie bleek dat cognitieve gedragstherapie op afstand waarschijnlijk niet kosteneffectief is.
Een Nederlandse uitvinding
FITNET-NHS is een gerandomiseerde studie van FITNET, een vorm van online cognitieve gedragstherapie (CGT). De interventie werd in Nederland ontwikkeld door Dr. Sanne Nijhof van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. De interventie is bedoeld om nutteloze gedachten over vermoeidheid uit te dagen en patiënten aan te moedigen om minder te slapen en meer te bewegen. De interventie is ontworpen voor kinderen en adolescenten en wordt via het web aangeboden met videogesprekken en een online informatieportaal.
In 2012 publiceerden Nijhof en collega’s de eerste studie met FITNET in de Lancet. De resultaten waren ongelooflijk: 63% van de kinderen in de FITNET-arm herstelde na 6 maanden, vergeleken met 8% in de standaard medische zorg-arm. De bevindingen kregen veel aandacht in de media, maar werden later in twijfel getrokken en bekritiseerd. Een langetermijnfollow-up toonde aan dat de controlegroep de achterstand inhaalde en dat er geen significant verschil meer was tussen de twee groepen.
FITNET-NHS is opgezet om de effectiviteit van FITNET in de Britse National Health Service (NHS) te testen. Deze ambitieuze studie werd in 2016 opgezet en wordt geleid door Esther Crawley van de Universiteit van Bristol. In een artikel van de BBC werd het beschreven als een “mijlpaalstudie naar chronische vermoeidheid” waarmee tweederde van de patiënten zou kunnen worden behandeld. De verwachtingen waren hooggespannen, want het onderzoek ontving 1 miljoen pond van het National Institute for Health and Care Research.
Het oorspronkelijke doel van de studie was om 734 deelnemers te rekruteren, maar vanwege rekruteringsproblemen werd deze doelstelling met de helft verlaagd. Uiteindelijk werden slechts 314 deelnemers in de leeftijd van 11-17 jaar gerandomiseerd om ofwel FITNET-NHS ofwel een controle-interventie genaamd ‘Activity Management’ [activiteitenbeheer] te ontvangen. Beide interventies werden op afstand uitgevoerd en duurden 6 maanden.
Niet-geblindeerd met subjectieve uitkomsten
Voordat we de belangrijkste resultaten bespreken, moeten we enkele belangrijke kanttekeningen plaatsen. Omdat de interventie nauw contact vereist tussen therapeut en patiënt, was geen van beiden geblindeerd voor de toewijzing van de behandeling, zoals normaal gesproken het geval is bij medisch onderzoek. Ze wisten allebei welke interventie in de studie werd getest en wie deze kreeg. Deze kennis kan van invloed zijn geweest op de verwachtingen en de manier waarop patiënten hun symptomen rapporteerden. FITNET-NHS deelnemers kregen ook vier keer meer consulten dan patiënten in de controlegroep.
Dit zou geen groot probleem kunnen zijn als de studie objectieve resultaten zou gebruiken die waarschijnlijk niet beïnvloed worden door verwachtingen. Maar FITNET-NHS gebruikte alleen vragenlijsten. Deze combinatie van gebrek aan blindering en subjectieve uitkomsten creëert een hoog risico op vertekening. Zoals de auteurs uitleggen: “De belangrijkste beperking is ons onvermogen om deelnemers en hun families te blinderen voor de toewijzing van hun interventie, waardoor vertekening in de rapportage van invloed kan zijn op de door de patiënt gerapporteerde primaire uitkomst.”
Dat is erg jammer, want het betekent dat de studie ons niet veel kan vertellen. Als de FITNET-groep grotere verbeteringen rapporteert dan de controlegroep, kunnen we niet weten of dit komt doordat de behandeling effectief is of door de verschillende vertekeningen die we eerder hebben besproken. Ondanks het prijskaartje en de grote steekproefgrootte, is het bewijs dat FITNET-NHS levert zeer beperkt vanwege deze gebrekkige studieopzet.
Nu we deze kanttekening hebben gemaakt, kunnen we naar de belangrijkste resultaten kijken.
Primaire uitkomst niet klinisch significant
De primaire uitkomst van de studie was fysiek functioneren gemeten na 6 maanden met de Short Form Health Survey (SF-36). FITNET presteerde beter dan de controlegroep, maar het verschil was slechts 8,2 punten (95% CI: 2,7 tot 13,6), lager dan het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) van 10 punten. De MCID werd bepaald door dezelfde onderzoeksgroep uit Bristol (Crawley en collega’s) en gebruikt bij de berekening van de steekproefgrootte voor FITNET-NHS. Helaas vermelden de abstract en de samenvattingen van de studie niet dat het verschil in primaire uitkomst niet klinisch significant was.
Bij de evaluatie na 12 maanden had de controlegroep de achterstand grotendeels ingehaald en was het verschil teruggebracht tot 4,4 punten (95% CI: -1,7 tot 10,5). De meeste secundaire uitkomsten, waaronder vermoeidheid, pijn of algemene verbetering, vertoonden ook geen consistent verschil tussen de groepen (zie tabel 10 van het rapport, hieronder weergegeven). De belangrijkste uitzondering is de zelfgerapporteerde aanwezigheid op school, die ongeveer 12% hoger was in de FITNET-NHS-groep.
Kwaliteit van leven
Een ander belangrijk resultaat is de kwaliteit van leven, omdat deze werd gebruikt bij de berekening van de kosteneffectiviteit. De auteurs gebruikten de EQ-5D-Y vragenlijst om de kwaliteit van leven te beoordelen en deze scores om te zetten in quality-adjusted life-years (QALY’s). Helaas was het verschil tussen FITNET en de controlegroep zeer dicht bij nul: 0,002 (95% CI -0,040 tot 0,045). Dit was het geval op alle beoordelingspunten. FITNET verbeterde de levenskwaliteit niet.
Deze nuleffecten leveren betrouwbaarder bewijs omdat de vertekeningen die we eerder bespraken de verschillen ten gunste van de FITNET-groep zouden opblazen. Ze zouden een gebrek aan verschil niet verklaren.
Kosteneffectiviteit
De auteurs beoordeelden ook de kosteneffectiviteit, hoewel de meeste zorgkosten door de ouders zelf werden gerapporteerd. Gemiddeld was FITNET-NHS ongeveer £1000 duurder dan de controle-interventie, en het resulteerde niet in besparingen voor de NHS elders tijdens de onderzoeksperiode van 12 maanden. Geen van de statistische analyses wees uit dat FITNET kosteneffectief was. De auteurs schrijven dat FITNET-NHS “duur is en waarschijnlijk geen waar voor zijn geld biedt”.
Sensitiviteitsanalyses en subgroepen
De studie bevat ook sensitiviteitsanalyses om te testen of sommige subgroepen het beter of slechter deden dan andere. Maar dit lijkt niet het geval te zijn. Het effect op fysiek functioneren was bijvoorbeeld vergelijkbaar voor patiënten die voldeden aan de nieuwe en strengere NICE-criteria voor ME/cvs. Er was ook geen bewijs dat het effect van de interventie te wijten was aan de behandeling van comorbide angst en depressie (hoewel het onderzoek te weinig kracht had om deze hypothese goed te testen).
Schadelijke effecten en zorgen
Dit zijn de belangrijkste resultaten, maar er zijn nog enkele andere opvallende zaken in het onderzoek die het vermelden waard zijn.
Van de controlegroep, ‘Activity Management’, wordt bijvoorbeeld gezegd dat het veel lijkt op ‘pacing’, hoewel de beschrijving meer lijkt op graduele oefentherapie met uitspraken als “deelnemers werden aangemoedigd om hun activiteit te verhogen totdat ze in staat waren om tot 8 uur cognitieve en fysieke activiteit per dag te doen”. In wezen vergeleek het onderzoek het ene activiteitenprogramma met het andere. Er was geen derde arm die een andere aanpak testte.
De huidige NICE-richtlijn over ME/cvs beveelt deze graduele oefenprogramma’s niet langer aan vanwege de lage kwaliteit van het bewijs en meldingen van schade. In het FITNET-NHS-onderzoek vertoonde ongeveer 25% in beide groepen bewijs van verslechtering van de conditie gedurende de 12 maanden durende onderzoeksperiode. 61 deelnemers trokken zich terug uit de interventie vergeleken met 12 in de controlegroep. Daarnaast rapporteerden 28 deelnemers aan FITNET één of meer ongewenste bijwerkingen of ernstige ongewenste bijwerkingen, vergeleken met 18 in de groep met activiteitenmanagement.
Een ander opmerkelijk cijfer is dat slechts 37,5% van de FITNET-NHS-groep 80% of meer van de verwachte modules/sessies voltooide, vergeleken met 78% in de groep van activiteitenmanagement. Het is onduidelijk waarom zoveel patiënten het FITNET-programma niet afmaakten.
De auteurs voerden interviews uit met deelnemers, ouders en therapeuten en deze beschrijven de interventie als nuttig, maar ook als ‘opdringerig’, ‘streng’, ‘gereguleerd’ en moeilijk in het begin. Sommige uitspraken benadrukken problematische aspecten van de interventie met kinderen die onder druk worden gezet om te herstellen en een hoofdstuk voor ouders over “stop met vragen hoe het met je kind gaat”. Een therapeut legde uit: “Het platform kan zwart op wit en ik denk in hoofdletters op sommige plaatsen zeggen, als je je slaap niet in orde krijgt, word je niet beter, op plaatsen waar het echt zo is als je dit niet doet, blijf je ziek. Je moet dit doen, je moet het doen.” Een andere therapeut merkte op dat FITNET assertiever is dan andere programma’s voor activiteitenbegeleiding en zei: “…Als iemand eenmaal op weg is om op te bouwen, dan voelt het als, oké, we komen er, terwijl FITNET-NHS er een beetje naar streeft… ben je eigenlijk al hersteld?”
Conclusie
De resultaten van FITNET-NHS laten zien dat deze aanpak patiënten niet helpt te herstellen of hun levenskwaliteit verbetert in vergelijking met meer eenvoudig activiteitenmanagement. Hoewel de verbetering in zelfgerapporteerde aanwezigheid op school interessant is, zou dit ook verklaard kunnen worden door verschillende vertekeningen die geïntroduceerd zijn door een problematische studieopzet. Het lijkt nogal wreed om kinderen te vertellen dat ze zelf herstel in de weg staan door hun niet-helpende gedachten en gedrag, terwijl dit misschien niet het geval is. Misschien is de waarde van FITNET-NHS wel dat het laat zien dat dit niet de juiste weg is.
© ME/CFS Skeptic, 2 november 2024. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
