Deconditionering is lang een van de populairste theorieën geweest om de ziekte myalgische encefalomyelitis/ chronischevermoeidheidssyndroom (ME/cvs) te verklaren. Men dacht dat een buitensporige hoeveelheid bedrust een zichzelf in stand houdende cyclus van vermoeidheid, pijn en andere invaliderende symptomen veroorzaakte. Deze blogpost onderzoekt hoe deconditionering eruitziet en hoe het verschilt van ME/cvs.
De theorie
Deconditionering verwijst naar fysiologische veranderingen na inactiviteit. Omdat ME/cvs-patiënten niet in staat zijn om een normaal activiteitenniveau aan te houden, wordt vaak aangenomen dat deconditionering bijdraagt aan hun symptomen.
In de hyperboolversie van deze theorie wordt aangenomen dat het syndroom zelf het gevolg is van inactiviteit en deconditionering. De PACE-studie bijvoorbeeld, het grootste behandelingsonderzoek op dit gebied, testte oefentherapie gebaseerd op de veronderstelling dat ME/cvs “in stand wordt gehouden door omkeerbare fysiologische veranderingen van deconditionering en vermijding van activiteit.” Anton Wagenmakers, een professor in inspanningsmetabolisme aan de Universiteit van Maastricht, speculeerde dat CVS “de fysiologie van mensen aan de lage kant van het spectrum van fysieke activiteit” vertegenwoordigt. In een editoriaal uit 1999 schreef hij:
“Ik vermoed ook dat de prevalentie van CVS aanzienlijk kan afnemen als de maatschappij in het algemeen actiever wordt en het advies van ervaren inspanningsfysiologen opvolgt, namelijk dat de mens een machine is die moet werken, rennen, fietsen en spelen om een gezond functionerend lichaam en een gezonde geest te behouden. De geleidelijke afname van dagelijkse fysieke activiteit in de moderne samenleving kan echter het tegenovergestelde effect hebben en CVS tot een ernstige bedreiging voor de gezondheid in de eenentwintigste eeuw maken.”
Een meer genuanceerde versie gaat ervan uit dat deconditionering slechts één van de vele factoren is die bijdragen aan invaliditeit bij ME/cvs, hoewel deze moeilijk uit te sluiten is. Van lichamelijke afwijkingen die in de literatuur worden gerapporteerd, wordt vaak gezegd dat ze eerder een weerspiegeling zijn van deconditionering dan van ME/cvs-pathologie.
NASA-studies naar bedrust
Helaas is het nogal moeilijk om een duidelijk beeld te krijgen van hoe pure deconditionering eruit ziet. Bij chronisch zieken is het bijvoorbeeld bijna onmogelijk om de effecten van inactiviteit te scheiden van het ziekteproces zelf. Het meest betrouwbare bewijs komt van experimenten waarbij gezonde mensen vrijwillig extreme inactiviteit ondergaan om de effecten op hun gezondheid en lichaam te meten.
Sinds de jaren 1960 heeft NASA meerdere van deze zogenaamde studies naar bedrust uitgevoerd. Voor de ruimtevaartorganisatie is bedrust met het hoofd naar beneden een handige methode om de fysiologische effecten van microzwaartekracht na te bootsen die astronauten in de ruimte ondergaan (volledige onderdompeling in water werd eerst geprobeerd, maar was praktisch niet haalbaar). Russische onderzoekers ontdekten dat een horizontaal bed met een negatieve hoek van 6 graden een redelijke benadering vormde van gewichtloosheid tijdens een ruimtevlucht.
Deze NASA-onderzoeken naar bedrust hebben belangrijke beperkingen. Ze worden meestal uitgevoerd op een kleine groep jonge, gezonde mannelijke deelnemers en richten zich op ernstige deconditionering in een relatief korte periode (tot 120 dagen). Maar omdat bedrust strikt werd opgelegd en deze onderzoeken meerdere keren zijn herhaald, leveren ze het sterkste bewijs over hoe deconditionering eruit ziet.
Fysiologische veranderingen
“Onder het comfort van de deken schuilt een groot aantal formidabele gevaren.” Met deze woorden trok de Britse endocrinoloog Richard Asher het idee van (verplichte) bedrust in twijfel als therapie voor tuberculose, maagzweer, hartaanval en vele andere gezondheidsproblemen. Asher, die halverwege de 20e eeuw schreef, waarschuwde dat de effecten van bedrust ondergewaardeerd werden en vaak meer kwaad dan goed deden.
De NASA-studies ondersteunen deze visie en tonen aan dat bedrust bijna elk lichaamssysteem beïnvloedt. Sommige veranderingen zijn behoorlijk dramatisch. Eén studie toonde aan dat 3 weken bedrust bij 20-jarigen een grotere invloed had op de fysieke werkcapaciteit dan 3 decennia ouder worden.
- Een van de eerste merkbare veranderingen is een daling van het bloedvolume met ongeveer 10-20%. Het grootste deel van de afname vindt plaats binnen de eerste 1-3 dagen met slechts langzame veranderingen daarna. Er is ook een afname van de massa van rode bloedcellen.
- Het maximale zuurstofverbruik (VO2-max) daalt met ongeveer 0,4% per dag. VO2-max is een belangrijke maat die aangeeft hoeveel zuurstof je lichaam kan opnemen tijdens het sporten. Het weerspiegelt de doeltreffendheid van je longen en cardiovasculair systeem en wordt vaak gebruikt als maatstaf voor algemene fitheid of deconditionering. Aan het einde van sommige onderzoeken naar bedrust was de VO2-max met een kwart gedaald.
- Een andere consistente bevinding is insulineresistentie. In talrijke onderzoeken naar bedrust nam de insulinegevoeligheid in de spier af, wat suggereert dat inactiviteit een belangrijke risicofactor kan zijn voor diabetes type II.
- Er treedt ook spierverlies op. Stabilisatoren, de groep spieren die de houding en het evenwicht bepalen, worden het meest aangetast. Van astronauten die terugkeerden uit de ruimte, werd weleens gezegd dat ze ‘kippenpoten’ hadden omdat hun beenspieren geatrofieerd waren. Een review rapporteerde dat de kniestrekkerspieren zoals de quadriceps met ongeveer 10% afnamen na een maand bedrust, wat na 4 maanden opliep tot 18%.
- De botdichtheid neemt af met ongeveer 0,5-1% per maand. Calcium verlaat de botten omdat er een gebrek is aan fysieke krachten die op het bot werken. Verhoogde uitscheiding van mineralen door bedrust kan verklaren waarom veel bedlegerige patiënten last hebben van nierstenen.
Bloedklonters worden vaak waargenomen bij chronisch zieken en men denkt dat dit een gevolg is van stil liggen in bed. De NASA-studies suggereren echter dat (kortdurende) bedrust op zichzelf niet geassocieerd is met hypercoagulabele toestanden bij gezonde proefpersonen.
Vanwege de schadelijke lichamelijke veranderingen die hierboven zijn opgesomd, bevatten ruimtevluchten nu gemiddeld 2 uur lichaamsbeweging om astronauten fit te houden tijdens hun missies.
Weinig vermeldingen van symptomen
Als de ME/cvs-literatuur kan worden samengevat als veel ernstige symptomen met weinig consistente fysiologische afwijkingen, dan laten de studies naar bedrust bijna het tegenovergestelde beeld zien. De veranderingen in het lichaam zijn spectaculair, snel en meetbaar, maar er wordt nauwelijks melding gemaakt van slopende symptomen.
Voor een deel kan dit komen doordat veel studies zijn geschreven in het midden tot het einde van de 20e eeuw, toen er minder aandacht was voor wat deelnemers ervoeren. Symptomen kunnen aanwezig zijn geweest maar niet geregistreerd. Echter, als deconditionering leidt tot een slopend klinisch syndroom zoals ME/cvs, dan zou je kunnen veronderstellen dat NASA-onderzoekers dit zouden hebben benadrukt als een belangrijke bevinding. Ze onderzochten tenslotte hoe deconditionering de prestaties van astronauten tijdens ruimtemissies zou beïnvloeden.
Op basis van gepubliceerde getuigenissen worstelden deelnemers aan studies naar bedrust meer met verveling, immobiliteit en gebrek aan sociale interactie dan met symptomen veroorzaakt door deconditionering. Een deelnemer schreef: “Ik voelde me aan het eind van de tien weken goedgemutst en gezond – tot de laatste dag van het onderzoek.” Een andere deelnemer beschreef hoe haar lichaam zich aanpaste aan het inactief zijn: “Ineens zei mijn lichaam gewoon: ‘Oké, dit is onze nieuwe realiteit en daar gaan we mee om’. Binnen een paar weken voelde ik me normaal en opstaan was het moeilijkste deel. Je raakt gewend aan liggen en dan begint het echt normaal te voelen.”
Veroorzaakt inactiviteit vermoeidheid?
Er werden enkele subjectieve klachten genoteerd zoals rugpijn, hoofdpijn of constipatie waarbij deelnemers soms een licht laxeermiddel nodig hadden. Slaapproblemen en vermoeidheid werden ook vermeld, maar in een ernst die meer lijkt op een jetlag dan op ME/cvs. Studies vermelden “gemakkelijke vermoeibaarheid”, “slechts matige tekenen van vermoeidheid”, of dat “milde vermoeidheid gedurende enkele maanden werd opgemerkt en daarna verdween.” Een oudere studie meldde echter “algemene zwakte met gemakkelijke vermoeidheid bij de geringste inspanning”.
Vermoeidheid is een vage beschrijving die veel ladingen dekt (vandaar dat de meeste ME/CVS-ers vinden dat het geen goede beschrijving is van hun handicap). Om een beter beeld te krijgen, hebben we een maat voor intensiteit nodig. Jammer genoeg vonden we maar een paar (kortdurende) studies naar bedrust die vermoeidheid maten aan de hand van een vragenlijst. Eén daarvan gebruikte de populaire multidimensionele vermoeidheidsinventaris (MFI). Gedurende 21 dagen verplichte bedrust vertoonde de vermoeidheid van de deelnemers geen significante toename. Scores op de MFI-subschalen algemene vermoeidheid en lichamelijke vermoeidheid waren ongeveer 10 op een schaal van 0 tot 20. Ter vergelijking: ME/cvs-patiënten hebben meestal scores rond de 18.
Een andere studie gebruikte een subjectieve vermoeidheidsschaal na 14 dagen bedrust met het hoofd omlaag. De items ‘vermoeidheid voelen in het hele lichaam’ en ‘geen energie’ veranderden niet significant naarmate het onderzoek vorderde. Aan het einde van de 14 dagen bedrust zei 22% dat ze zich moe voelden in het hele lichaam en 26% zei dat ze geen energie hadden. Een derde studie testte 8 proefpersonen voor en na 17 dagen bedrust met behulp van een vermoeidheidsschaal. De auteurs rapporteerden dat “vermoeidheidsscores weinig verandering vertoonden over alle perioden”.
Het is ook waardevol om te kijken naar patiënten die ernstig gedeconditioneerd zijn, bijvoorbeeld door een dwarslaesie (SCI). Als deconditionering slopende vermoeidheid veroorzaakt, dan zou je verwachten dat dit duidelijk te zien is bij deze patiëntenpopulatie, maar dat is niet het geval. Een grote studie onder mensen die meer dan 20 jaar met SCI hadden geleefd, vond dat “de prevalentie van vermoeidheid (totale vermoeidheid (TF)) verrassend genoeg niet verschilde tussen de studiepopulatie en de norm.” De auteurs gebruikten de Likert-versie van de Chalder Vermoeidheidsschaal (0-33) en personen met een dwarslaesie hadden een gemiddelde score van 12. ME/cvs-patiënten scoren echter meestal rond de 28, dicht bij het maximum van de schaal. Een ander onderzoek gebruikte de binaire versie van de Chalder Fatigue Scale (0-11). SCI-patiënten hadden een gemiddelde score van 3,2, onder de drempel van 4 punten die wijst op overmatige vermoeidheid. Ter vergelijking: ME/cvs-patiënten scoren meestal rond de 9 punten.
Concluderend lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat deconditionering de slopende vermoeidheid en het gebrek aan energie veroorzaakt die bij ME/cvs voorkomen.
Cognitieve disfunctie
Cognitieve problemen worden soms genoemd in studies naar bedrust, maar zelden. Reviews concludeerden dat “het cognitief functioneren niet negatief beïnvloed lijkt te worden door langdurige bedrust met het hoofd naar beneden” en dat “eventuele cognitieve effecten van bedrust dus nog moeten worden vastgesteld”.
Veel voorkomende ME/cvs-symptomen zoals malaise na inspanning, wijdverspreide pijn en licht- en geluidsgevoeligheid worden in geen enkele studie naar bedrust genoemd. Dit is merkwaardig omdat onderzoekers herhaaldelijk hebben beweerd dat deconditionering deze symptomen kan verklaren. In het patiëntenhandboek voor oefentherapie dat in de PACE-studie werd gebruikt, stond bijvoorbeeld dat “langdurige rust resulteert in een verandering in de manier waarop de hersenen externe sensaties waarnemen, zoals geluid en licht, met als gevolg gevoeligheid. Dit kan resulteren in visuele problemen en gevoeligheid voor lawaai.” Een editoriaal over de rol van lichamelijke inactiviteit bij ME/cvs beweerde dat deconditionering “niet alleen vermoeidheid, vermijding van lichaamsbeweging en intolerantie veroorzaakte, maar ook gevoeligheid voor lawaai, verminderde gezichtsscherpte, orthostatische intolerantie en warmte- en koude-intolerantie, onder andere”.
Er lijkt weinig tot geen bewijs te zijn voor dergelijke beweringen, ook al zijn ze meerdere keren herhaald. We hebben geprobeerd hun referenties en bronnen op te sporen, maar we hebben geen bedrust of andere onderzoeken kunnen vinden die aantonen dat deze symptomen het gevolg zijn van deconditionering.
Orthostatische intolerantie
Er is echter één opmerkelijke uitzondering. Orthostatische intolerantie wordt in de meeste studies naar bedrust gerapporteerd. Symptomen zoals duizeligheid en (bijna) flauwvallen bij het veranderen naar een rechtopstaande positie worden herhaaldelijk genoemd in de literatuur.
NASA-onderzoekers ontdekten dat de meeste astronauten een kanteltafeltest van 10 minuten na een ruimtevlucht niet konden voltooien en sommigen moesten zelfs van hun ruimteschip worden gedragen. Vergelijkbare (maar minder uitgesproken) problemen werden vastgesteld in studies naar bedrust met het hoofd naar beneden, zelfs na een korte duur. Deelnemers worstelen vaak met evenwicht, coördinatie en het handhaven van een rechtopstaande positie. Verschillende studies (voorbeelden hier, hier en hier) hebben hartslagstijgingen gemeld bij het staan van meer dan 30 slagen per minuut, de drempel die gebruikt wordt in de diagnostische criteria voor posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS).
Hoewel orthostatische intolerantie waarschijnlijk meer het gevolg is van een horizontale positie dan van inactiviteit, is het toch relevant voor ME/cvs omdat velen aan bed gebonden zijn of het grootste deel van de dag moeten liggen vanwege hun ziekte. Interessant is dat onderzoek door ruimtevaartorganisaties suggereert dat horizontaal bewegen onvoldoende is om alle bovengenoemde negatieve effecten tegen te gaan en dat vaak rechtop staan even belangrijk is.
Snel herstel
Een ander interessant verschil tussen ME/cvs en deconditionering is inspanning en herstel. Zoals één review opmerkte, “is het grootste deel van de deconditionering snel omkeerbaar, behalve botverlies in langdurige ruimte- of bedruststudies.” Anderen melden dat de snelheid van herstel ongeveer evenredig is met de mate van verslechtering in bedrust. De spiermassa wordt hersteld, de insulinegevoeligheid neemt toe en het bloedvolume keert terug naar normale niveaus. Het menselijk lichaam heeft een opmerkelijk aanpassingsvermogen.
De Dallas-bedruststudie is hier een goed voorbeeld van. Deze studie vond plaats in de jaren ‘60 en wordt, hoewel het niet werd geleid door NASA-onderzoekers, beschouwd als een klassieker op dit gebied. Vijf jonge en gezonde mannen ondergingen vrijwillig 20 dagen strikte bedrust. Hun VO2-max begon bij 3,3 L/min en daalde met 27% tot 2,4 L/min tijdens de rustperiode. Maar daarna begonnen ze aan een zwaar oefenprogramma waardoor ze hun VO2-max konden verhogen tot 3,9 L/min. Dus niet alleen werden de effecten van bedrust volledig omgekeerd, maar de deelnemers konden ook hun cardiovasculaire fitheid verhogen tot 118% van de beginwaarde.
De snelle verbeteringen worden ook opgemerkt in getuigenissen. Een deelnemer aan een studie naar bedrust van 70 dagen legde uit dat “binnen een paar dagen van gewoon wandelen en formele reconditioneringsoefeningen, mijn evenwicht terugkeerde en mijn uithoudingsvermogen zich begon te herstellen. Aan het einde van de twee weken na de bedrustperiode voelde ik me voor 95% lichamelijk normaal. Ik was klaar om te gaan.”
Zet dit eens af tegen de ervaring van ME/cvs-patiënten die niet in staat waren hun VO2-max, conditie of activiteitenniveau te verhogen ondanks het feit dat ze een aantal weken deelnamen aan graduele oefentherapie. In plaats van zich ‘klaar om te gaan’ te voelen, melden ME/cvs-patiënten vaak dat ze zich beduidend slechter voelen na lichaamsbeweging.
Anekdotisch meldden sommige patiënten die eerder in hun leven ernstige deconditionering ervoeren, bijvoorbeeld na een operatie of ongeluk, dat de ervaring heel anders is dan bij ME/cvs. Op het Phoenix Rising-forum schreef iemand: “Ik brak mijn bekken enkele jaren voordat ik CVS kreeg. Ik moest een paar weken in bed blijven, dus ik raakte gedeconditioneerd, maar zodra ik voldoende hersteld was, begon ik weer te zwemmen zoals voor mijn ongeluk, geleidelijk oplopend tot een mijl. De ervaring van gewond en gedeconditioneerd zijn, was niet zoals de ervaring van ziekte met CVS.”
Deconditionering bij ME/cvs
Een andere bevinding die niet in de theorie past is dat ME/cvs-patiënten niet extreem gedeconditioneerd zijn. De meest gebruikte maat voor fitheid is VO2-max die wordt beïnvloed door leeftijd (het neemt af als je ouder wordt) en geslacht (vrouwen hebben vaak lagere waarden dan mannen). Voor ME/cvs moeten we kijken naar een referentiepopulatie die voor ongeveer 75% uit vrouwen bestaat en een gemiddelde leeftijd heeft van rond de 40 jaar.
De meeste studies hebben aangetoond dat ME/cvs-patiënten VO2-max waarden hebben tussen 20 en 30 ml/kg/min. Als we dit vergelijken met Amerikaanse referentiewaarden, zouden ze ergens tussen het laagste 25e en 10e percentiel zitten. De mediaan van de algemene bevolking ligt rond 30 ml/kg/min. Deze gegevens suggereren dat veel patiënten normale VO2-waarden hebben en dat ongeveer 10% van de Amerikaanse bevolking lager scoort dan de gemiddelde fitheid bij ME/cvs. Ter vergelijking, schattingen van VO2-max bij patiënten met tetraplegie en dwarslaesie geven waarden rond 10-14 ml/kg/min aan. Deze gegevens zijn in tegenspraak met Wagenmakers speculatie dat ME/cvs “de fysiologie van mensen aan de lage kant van het spectrum van fysieke activiteit” vertegenwoordigt.
Verschillende onderzoekers hebben gewezen op deze inconsistentie in de deconditioneringshypothese. Eén groep schreef dat “omdat er geen significant verschil was in fitheid tussen CVS en controles, het niet waarschijnlijk is dat fysieke fitheid beschouwd moet worden als een factor die CVS in stand houdt.” Een ander onderzoeksteam merkte op dat oefenprogramma’s “heel goed gebaseerd zouden kunnen zijn op een verkeerd uitgangspunt als het de bedoeling is om de behandeling en het welzijn van de patiënt te verbeteren door de effecten van deconditionering te corrigeren.”
Helaas lijkt dit precies wat er is gebeurd. De VO2-max gemeten in inspanningsproeven (voorbeelden hier en hier) voor ME/cvs is rond de 30 ml/kg/min, waarden die normaal zijn en dicht bij het gemiddelde van de bevolking voor de leeftijd en het geslacht van de deelnemers liggen. Deze onderzoeken behandelden deconditionering die er in eerste instantie niet was.
Het is niet verrassend dat deze studies ook weinig correlaties vonden tussen verbeteringen in fitheid en symptomen zoals vermoeidheid. Het eerste onderzoek naar lichaamsbeweging voor ME/cvs rapporteerde bijvoorbeeld: “We vonden geen significant verband tussen je beter voelen na een behandeling met graduele oefentherapie en sterker of fitter worden.” Anderen merkten op dat “Veranderingen in inspanningscapaciteitsmetingen eerder bescheiden waren en niet of slechts zwak correleerden met HRQoL [gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven]/psychosociale variabelen.” Op dezelfde manier lijken in de PACE-studie “fitheidsmetingen de effecten van geen van beide behandelingen te beïnvloeden”.
Longitudinale studies
Tot slot keken we naar longitudinale studies die gezonde personen volgen voordat ze (zelfgerapporteerde) ME/cvs ontwikkelen om te zien of fitheid en beweging een risicofactor vormen voor het syndroom.
Eén studie die gebruik maakte van de gegevens van het Britse geboortecohort van 1970 rapporteerde dat hogere niveaus van lichaamsbeweging in de kindertijd geassocieerd waren met een lager risico op ME/cvs. Bij nadere beschouwing blijkt echter dat deze studie alleen een trend vond (p=0,04) en dat andere beweegmaten, zoals het aantal uren sport dat op school werd beoefend, niet geassocieerd waren met ME/cvs.
Gegevens van het geboortecohort uit 1958 gaven aan dat “er geen bewijs was dat het uitvoeren van sportactiviteiten op 11-jarige leeftijd geassocieerd was met een verminderde kans op CVS/ME, of dat aanhoudende fysieke activiteit op vroege tot middelbare leeftijd het risico op CVS/ME verhoogde”. Het geboortecohort uit 1946 vond het tegenovergestelde effect, namelijk dat verhoogde niveaus van lichaamsbeweging gedurende de kindertijd en vroege volwassenheid het risico op ME/cvs verhoogden. Tot slot, het Lifelines-cohort uit Nederland leverde de grootste steekproefgrootte en vond dat lichamelijke activiteit niet geassocieerd was met ME/cvs (met een odds ratio van precies 1).
Samenvatting
Concluderend kan gesteld worden dat er geen bewijs is dat een laag activiteitenniveau mensen vatbaarder maakt voor het ontwikkelen van ME/cvs. Deconditionering veroorzaakt geen extreme vermoeidheid, wijdverspreide pijn of gevoeligheid voor licht en geluid. Patiënten die meer gedeconditioneerd zijn dan ME/cvs-patiënten, ervaren deze symptomen niet. Hoewel lichaamsbeweging een snelle en effectieve remedie is tegen deconditionering, helpt het ME/cvs-patiënten niet om fitter of minder ziek te worden. En hoewel deconditionering kan bijdragen aan sommige ME/cvs-symptomen zoals orthostatische intolerantie, is het onwaarschijnlijk dat het de belangrijkste verklaring is voor de invaliditeit van deze patiënten.
Opmerkingen
* Veel dank aan oceanblue op het Phoenix Rising-forum voor het analyseren van de literatuur, meer dan 10 jaar vóór mij. Uw commentaar was zeer behulpzaam bij het schrijven van dit bijgewerkte overzicht.
© ME/CFS Skeptic, 15 augustus 2024. Vertaling admin, redactie NAHdine.
