Cort Johnson, Health Rising, 19 oktober 2019
Lichaamsbeweging wordt bijna universeel aanbevolen, maar het is net als kryptoniet voor mensen met ME/cvs.
Bijna iedereen met ME/cvs heeft het idee dat de ziekte een verbazingwekkend vermogen heeft om door de mazen van het net te glippen. Het is een veelvoorkomende ziekte, die alleen al in de VS bij ongeveer een miljoen mensen voorkomt, en waarvoor toch maar weinig fondsen beschikbaar zijn. De ziekte heeft geen onderdak bij de NIH (National Institutes of Health – red.), ze valt niet onder een of ander medisch specialisme (behalve haar eigen), patiënten worden op schokkende wijze verbazingwekkend ziek, hun functioneren is veel slechter dan bij veel andere ernstige ziekten en patiënten hebben vaak vreemde klachten waarvan artsen zeggen dat ze die nog nooit eerder hebben gezien.
De grootste maas in het net is echter het vreemde patroon van inspanningsintolerantie die bij deze ziekte gevonden wordt. Lichaamsbeweging is tenslotte zoiets als een universeel medicijn. Matige lichaamsbeweging wordt aan bijna ieder mens en bij elke chronische ziekte aanbevolen. Onderzoek toont aan dat zelfs ‘fragiele en oudere volwassenen’ baat hebben bij lichaamsbeweging.
Onderzoek heeft aangetoond dat nagenoeg elk individu baat heeft bij regelmatige lichaamsbeweging, of dat nu een stevige training is of een wat gematigder gezondheidsbevorderende fysieke activiteit. Zelfs bij fragiele en heel oude volwassenen verbetert de mobiliteit en het functioneren door fysieke activiteit (Amerikaans Departement Gezondheid en Sociale Diensten (HHS)).
Daarbij, stoppen met bewegen zet de deur open voor allerlei soorten problemen. Eén studie heeft zelfs aangetoond dat stoppen met bewegen even schadelijk is als roken. Het is dus geen wonder dat artsen ME/cvs gewoon niet begrijpen. Het probleem van de lichaamsbeweging is in tegenspraak met nagenoeg alles dat ze weten en eerder hebben gezien.
Het is ook in tegenspraak met alles dat wíj weten. Jarenlang heb ik geprobeerd intensief te trainen. Het feit dat het nooit werkte en me slechter maakte, weerhield me nauwelijks. Ik wilde een manier vinden om actief te zijn. Dat is helaas nooit gelukt.
De tweedaagse inspanningstest, ontwikkeld door de Workwell Foundation voor ME/cvs, bleek een zegen voor ME/cvs-patiënten, omdat het aantoonde wat iedereen met ME/cvs weet, maar wat weinig artsen begrijpen: lichaamsbeweging, en met name grote inspanning, maakt ons slechter. Lees de eerste blog van Health Rising [in het Engels, n.v.d.r.] over de uitkomsten van het onderzoek van Workwell uit 2009 ‘A crack in the Foundation’.
De grote vraag waarmee onze ziekte zich geconfronteerd ziet, heeft betrekking op de uniekheid ervan. Zijn we echt de uitzondering in de medische wereld? Of zijn er een paar inspanningsintolerante kameraden met wie we onze ellende of, beter nog, onze bevindingen kunnen delen?
Eerdere studies wijzen erop dat mensen met hartfalen, pulmonale hypertensie, nierinsufficiëntie in het eindstadium, cystische fibrose, een milde vorm van COPD, of een beroerte, allemaal op een fiets kunnen springen, zich helemaal suf kunnen trainen en de volgende dag wéér op de fiets kunnen springen met dezelfde hoeveelheid energie. Het is inderdaad opmerkelijk dat zelfs ernstig zieke mensen op een bepaalde dag tot het gaatje kunnen trainen en dan de volgende dag hetzelfde kunnen doen zonder enige afname van hun vermogen om energie te produceren.
Neem bijvoorbeeld pulmonale hypertensie (PH), een zeer, zeer ernstige ziekte (ca. 50% van de patiënten overlijdt binnen vijf jaar), waarvan bekend is dat deze inspanningsintolerantie veroorzaakt.
Bloedvatvernauwing in de longen bemoeilijkt de toevoer van zuurstof naar het longweefsel. De ziekte lijkt dé definitie van inspanningstolerantie te zijn, en toch is inspanning op zichzelf niet schadelijk voor mensen met PH, dit in tegenstelling tot mensen met ME/cvs. Mensen met PH kunnen zich op een dag tot het uiterste inspannen en dat de volgende dag zonder enig probleem nog eens doen.
Dit soort uitkomsten, waaruit blijkt dat mensen met ernstige ziekten dezelfde energie kunnen produceren op de tweede dag van een test met maximale inspanning, zijn zó consistent dat men, buiten ME/cvs, is gestopt met deze tweedaagse inspanningstesten. De laatste, niet aan ME/cvs gerelateerde, tweedaagse inspanningstest, lijkt in 2004 te zijn uitgevoerd, de meeste dateren van de jaren ’80 en ’90 van de vorige eeuw.
Ze waren slechts overblijfselen uit het verleden tot het moment dat Workwell ze tien jaar geleden opnieuw in het medisch onderzoeksveld introduceerde met haar ME/cvs-onderzoeken. Sindsdien voeren Workwell in Californië, Betsy Keller op Cornell (universiteit – red.), Kartina Lien in Noorwegen, David Patrick in Brits Columbia, Lynette Hodges in Nieuw-Zeeland en anderen tweedaagse CPET-onderzoeken (Cardiopulmonary Exercise Testing – n.v.d.r.) uit met betrekking tot ME/cvs. Maureen Hanson van Cornell maakt momenteel een tweedaags maximaalinspanningsonderzoek tot onderdeel van het, door de NIH gesubsidieerde, werk van het ME/cvs-centrum.
Ze waren overblijfselen uit het verleden totdat Workwell hen ongeveer tien jaar geleden terug op het medische terrein bracht. Sindsdien hebben Workwell in Californië, Betsy Keller aan Cornell, Katrina Lien in Noorwegen, David Patrick in Brits-Columbia, Lynette Hodge s in Nieuw-Zeeland en anderen tweedaagse CPET-studies [CPET = cardiopulmonaire inspanningstest, n.v.d.r.] bij ME/cvs. Maureen Hanson aan Cornell voert momenteel een tweedaagse maximale inspanningstest uit in haar door de NIH gefinancierde werk in haar ME/CVS-centrum.
Noorse tweedaagse inspanningsstudie bij ME/cvs: cruciale nieuwe factor m.b.t. inspanningsintolerantie
Cort Johnson, Health Rising, 11 oktober 2019 Maximale inspanningstest aan de gang bij Workwell. Het is de moeilijkste en misschien meest veeleisende test van allemaal. De tweedaagse maximale inspanningstest vereist dat iemand zich twee dagen op rij inspant tot uitputting (of zo goed als).
De meeste studies hebben de prestaties van ME/cvs-patiënten vergeleken met die van een gezonde controlegroep, maar twee andere kleine studies/casusrapporten waarin andere ziekten die vermoeidheid met zich meebrengen werden meegenomen, werpen een nieuw licht op de cruciale vraag over hoe uniek de inspanningsintolerantie bij ME/cvs is.
De meest recente studie betreft de Larson/Workwell-casusreeks, waarin de resultaten van een tweedaagse maximale CPET-test bij zes vrouwen (gepaard volgens leeftijd en BMI) werden vergeleken.
De casusrapporten van Larson-Workwell
Reproducibility of Measurements Obtained During Cardiopulmonary Exercise Testing in Individuals With Fatiguing Health Conditions: A Case Series. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal
[Reproduceerbaarheid van metingen verkregen tijdens cardiopulmonaire inspanningstesten bij personen met ziekten die vermoeidheid met zich meebrengen: een casusreeks]
In de groep van zes vrouwen bevonden zich een vrouw met een zittend leven zonder vermoeidheid, een actief persoon zonder vermoeidheidsklachten, iemand met multiple sclerose (MS), iemand met HIV, en twee mensen met ME/cvs – iemand die slechter functioneert (lage energieproductie, lage maximale zuurstofopname (VO2-max)) en iemand die beter functioneert (hogere energieproductie, hoge maximale zuurstofopname (VO 2-max)).
Zowel de MS- als de HIV-patiënt ervoeren hoge vermoeidheidsniveaus, maar beide waren in staat om hun energieproductie bij de tweede inspanningstest te herhalen. In werkelijkheid verbeterden zelfs zowel de actieve gezonde persoon als de MS- en HIV-patiënt hun inspanningsvermogen bij de tweede test (hun energieverbruik op de anaerobe drempel steeg).
Dat was niet het geval bij de twee ME/cvs-patiënten. De inspanning op dag één maakte de inspanning op de tweede dag onmogelijk.
De inspanningstesten brachten enkele interessante trends aan het licht. Een hoger niveau van functioneren bij één patiënt beschermde haar in het geheel niet; aangezien zowel zij als de patiënt die op een lager niveau functioneerde, een ‘substantiële afname van elke variabele op de anaerobe grens’ lieten zien bij hun tweede CPET (oeps!).
Dit ondanks het feit dat ze werkelijk veel beter functioneerde dan de minder functionerende patiënt. Zelfs bij de tweede inspanningstest produceerde de beter functionerende patiënt meer energie (zuurstofverbruik 14.6) dan de minder functionerende patiënt bij de eerste inspanningstest (zuurstofverbruik 8.8).
Ondanks een beter niveau van functioneren, had de beter functionerende ME/cvs-patiënt een grotere terugval in energieproductie bij de tweede inspanningstest – een opmerkelijke 30% – dan de slechter functionerende patiënt (16%). Dat toonde aan hoe lastig het is, zelfs voor een goed functionerend iemand, om in te schatten hoe groot de metabolische invloed van inspanning voor hen kan zijn.
De inspanningsscores van de slechter functionerende patiënt doen vermoeden dat elke activiteit die intenser is dan rustig wandelen, staand afwassen of het bespelen van een muziekinstrument waarschijnlijk ‘leidt tot een overmatige activering van (haar) verstoorde oxidatieve metabole reactiepad.’
Alles bij elkaar betekent dat dat, terwijl de MS- en HIV-patiënt en een gezonde controlegroep zich aanpasten aan de inspanning en in het algemeen sterker werden bij de tweede inspanningstest, de ME/cvs-patiënten significant verslechterden op nagenoeg elke parameter.
Eén punt voor een unieke inspanningsintolerantie bij ME/cvs.
De studie van Hodges in Nieuw-Zeeland
Opmerkelijk – althans voor mij, omdat het mij helemaal was ontgaan – is dat de studie van Hodges in Nieuw-Zeeland uit 2017 de eerste is waarin expliciet werd vastgesteld dat inspanningsintolerantie en postexertionele malaise (PEM) uniek zijn bij ME/cvs. Eerdere studies gaven zeker aan dat inspanning een aanslag is op de energieproductiesystemen bij ME/cvs, maar, zoals eerder gezegd, zijn de meeste van die tweedaagse inspanningsstudies vrij oud. Daar komt bij dat geen van deze onderzoeken mensen met ME/cvs vergeleken met mensen met andere ziekten die vermoeidheid met zich meebrengen. Dat is een belangrijk punt, en dat is wat Hodges wel deed.
De Hodges-studie onderwierp mensen met ME/cvs (n=10), mensen met multiple sclerose (n=7) en een gezonde controlegroep (n=17), aan een tweedaags inspanningsonderzoek.
In vergelijking met de gezonde controlegroep, bleek uit de kleine Hodgesstudie een significant lagere inspanningslast op de anaerobe drempel bij ME/cvs-patiënten op de tweede dag. Aan de andere kant konden MS-patiënten bij de tweede inspanningstest dezelfde inspanningslast hebben als bij de eerste inspanningstest.
Inspanningslast verwijst naar het vermogen dat de deelnemers kunnen produceren. Naarmate de inspanningstest vordert, neemt de weerstand op de pedalen toe, waardoor de deelnemers steeds meer kracht moeten zetten om ze te bewegen. De significant verminderde inspanningslast op de anaerobe drempel bij de ME/cvs-groep is een indicatie dat de eerste inspanningstest een significant negatieve invloed had op hun vermogen om de volgende dag kracht te produceren.
Anders gezegd, wanneer dit een wedstrijd gewichtheffen zou zijn, dan zou de ME/cvs-groep de tweede dag aanzienlijk minder gewicht omhoog hebben kunnen gebracht.
De ME/cvs-groep was de enige die een significante afname liet zien in het vermogen om zich in te spannen op de tweede dag.
Interessant is dat uit het onderzoek op de tweede dag geen afname in energieproductie (zuurstofverbruik) op de anaerobe drempel bij de ME/cvs-groep bleek. Dat leidde tot de interessante conclusie dat de ME/cvs-patiënten op de tweede dag evenveel zuurstof verbruikten, maar dat de zuurstof die ze verbruikten, minder efficiënt werd verbruikt; ze konden immers niet dezelfde hoeveelheid kracht produceren.
Verschillende studies suggereren dat inspanningslast, ofwel het vermogen om kracht te ontwikkelen (een ogenschijnlijk betere wijze van meten van het functioneren) bij ME/cvs-patiënten meer verstoord raakt door inspanning, dan het zuurstofverbruik (energieproductie).
We zouden ons niet moeten laten leiden door individuele metingen, zeker niet bij dit soort kleine studies. Het is duidelijk dat inspanning bij mensen met ME/cvs uiteenlopende effecten heeft. Ik ken een ME/cvs-patiënt die op de tweede dag een significante lager zuurstofverbruik en ademhaling op de anaerobe drempel laat zien, maar geen terugval in inspanningslast. (Hun inspanningslast was op beide dagen op de anaerobe drempel abnormaal laag maar nam niet af op de tweede dag.)
Inspanning kan bij ME/cvs dan ook zuurstofverbruik of inspanningslast en/of ventilatie verstoren. Essentieel is dat in elk tweedaags inspanningsonderzoek tot nu een significante afname werd gevonden in bepaalde belangrijke factoren op de anaerobe drempel (het punt waarop het schone aerobe energieproductiesysteem dramatisch verslechtert en het inefficiëntere anaerobe energieproductiesysteem het overneemt) en inspanning veel moeilijker wordt.
Clin Physiol Funct Imaging. 2018 Jul;38(4):639-644. doi: 10.1111/cpf.12460. Epub 2017 Aug 7. Physiological measures in participants with chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis and healthy controls following repeated exercise: a pilot study.
Hodges LD1, Nielsen T1, Baken D2.
[Fysiologische metingen bij deelnemers met chronisch vermoeidheidssyndroom, multiple sclerose en een gezonde controlegroep volgend op herhaalde inspanning: een pilootstudie.]
Vermoeidheid vs postexertionele malaise (PEM)
Larson suggereerde dat het soort vermoeidheid bij MS – waarvan zij beweerden dat die neurogeen [met een oorsprong in het zenuwstelsel, n.v.d.r.] was – verschilde van de metabole vermoeidheid die bij ME/cvs wordt gevonden. Zij zijn niet de eersten die dit beweren.
In het ME/cvs- en MS-inspanningsonderzoek van Alan Light werd beweerd dat er vermoeidheid is en postexertionele malaise, en dat deze twee verschillen. De MS-patiënten rapporteerden eigenlijk meer vermoeidheid – twee keer meer vermoeidheid om precies te zijn – dan mensen met ME/cvs (MS – 72 en ME/cvs – 35).
De mentale en fysieke vermoeidheid van MS-patiënten nam acht uur na de inspanning toe, maar beide waren binnen 24 uur weer terug op het basisniveau. Op geen enkel moment deed de ‘inspanningsaanval’ de pijnniveaus toenemen.
Aan de andere kant ervoeren ME/cvs-patiënten direct meer fysieke en mentale vermoeidheid na de inspanning, en die was er na 8, 24 en 48 uur nog steeds. Daarbij riep de inspanning verschillende genexpressiepatronen op.
De resultaten van Light werden gedeeltelijk gereproduceerd in een studie uit 2014 waarbij de symptoomniveaus volgend op een matige inspanningssessie bij MS- en ME/cvs-patiënten, werd onderzocht. Er werd een (niet-significante) trend in pijntoename gevonden bij beide groepen en een significante afname van vermoeidheid in de MS-groep. In de ME/cvs-groep werd echter een significante toename van vermoeidheid gevonden.
Mensen met ME/cvs hebben een verbazingwekkend vermogen om door de mazen van het net te glippen. Hun mogelijk unieke inspanningsproblemen kunnen ons medisch systeem misschien wel de grootste verrassing van allemaal brengen.
In hun conclusies echter negeerden de auteurs – die duidelijk fan zijn van het idee van inspanning bij ME/cvs – de significante toename van vermoeidheid bij ME/cvs en stelden simpelweg dat ‘inspanning veel voordelen biedt aan mensen met MS of ME/cvs’ en dat matige inspanning ‘pijn en functie niet verslechtert,’ bij welk van de twee ziekten dan ook.
ME/cvs was een ander lot beschoren in een review over de oorzaak van vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson en andere stoornissen; het verdween simpelweg. Vermoeidheid is een van de eerste symptomen die zich voordoen bij de ziekte van Parkinson en is daarbij zo’n probleem dat Simon Wessely er zelfs een speciale vermoeidheidsschaal voor heeft ontwikkeld.
Gelet alle inspanningsstudies en andere studies waarin getracht is een beter begrip te krijgen van vermoeidheid bij ME/cvs, is het opmerkelijk dat ME/cvs volledig wordt genegeerd in een overzicht van vermoeidheid bij Parkinson en andere ziekten (inclusief vermoeidheid bij kanker).
Conclusies
Persoonlijke inspanningsonderzoeken (met betrekking tot ME/cvs en andere ziekten die vermoeidheid met zich meebrengen) zijn er helaas maar in beperkte mate, maar tot zover is uit deze en eerdere studies van andere ziekten gebleken dat inspanningsintolerantie bij ME/cvs uniek is. Er zijn duidelijk grotere studies nodig om te verhelderen of de vermoeidheid en de postexertionele malaise waar ME/cvs zo om bekend staat, uniek zijn, en – als dat zo is – op welke manier ze dat zijn. Ik denk dat sommige mensen, met mitochondriale ziekten en stoornissen gerelateerd aan aangeboren fouten in het metabolisme, hetzelfde soort inspanningsintolerantie kunnen tonen als die welke bij ME/cvs wordt gevonden.
Fibromyalgie, met meer beperkte inspanningsproblemen, is een groot vraagteken bij ME/cvs. (Workwell hoopt deze zomer papers over inspanningsintolerantie bij mensen met comorbide fibromyalgie en de ziekte van Lyme uit te kunnen brengen.)
In de tussentijd heeft David Systrom een soort magnum opus gepubliceerd (een invasieve CPET-studie bij meer dan 300 ME/cvs-patiënten) dat dieper dan ooit graaft in de inspanningsproblemen die bij deze ziekte worden gevonden. Een blog hierover is onderweg.
© Health Rising. Vertaling John Mulder, ME/cvs Vereniging, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.
