Klinische richtlijnen voor mensen met ME schieten tekort

Klinische richtlijnen voor ME: uit de hand gelopen “evidence based”-richtlijnen

Het artikel is bedoeld als een hoogkwalitatieve samenvatting van de belangrijkste elementen in het uitvoeren van “evidence based” reviews naar ME en klinische richtlijnen die geleid hebben tot gebrekkige richtlijnen. Dit heeft medische zorgverleners misleid over de aard van ME en de juiste behandeling ervan en stelt mensen met ME bloot aan risico op schade.

Commentaren kunnen gestuurd worden naar medimmock@gmail.com.

Samenvatting

Gedurende vele jaren hebben evidence based reviews en klinische richtlijnen wereldwijd, zoals die van Cochrane, UpToDate, Mayo, NICE, en verschillende medische tijdschriften en genootschappen over de hele wereld cognitieve gedragstherapie (CGT) en graduele oefentherapie (GET) aanbevolen als doeltreffende en veilige behandelingen voor ME. Verder beweerden deze bronnen soms dat het ziekterisico en de slechte prognose het resultaat zijn van gedrags- en psychologische factoren zoals maladaptieve coping, een verleden van misbruik, perfectionisme en het geloof van patiënten dat de zieke lichamelijk is. Ondanks patiëntenenquêtes en anekdotische rapporten dat deze behandelingen niet alleen niet effectief waren maar ook schadelijk, zijn deze aanbevelingen en beweringen gebleven.

Sinds 2015 heeft een groeiende groep van internationale journalisten en wetenschappers, samen met rapporten van de Amerikaanse Health and Human Services, ernstige tekortkomingen gedocumenteerd in de ondersteunende studies, die de validiteit van deze aanbevelingen in vraag stellen. Tegelijkertijd heeft het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM, nu de National Academy of Sciences genoemd) een rapport gepubliceerd dat direct in tegenspraak is met de ziektetheorie die ten grondslag ligt aan deze studies. Deze tekortkomingen en tegenstrijdigheden omvatten het volgende (verdere details in Appendix II):

Gebrek aan externe validiteit: Volgens het Amerikaans Agentschap voor Gezondheidsonderzoek en Kwaliteit (AHRQ) resulteerde het gebruik van een overdreven brede definitie (de Oxford-definitie) bij veel van deze studies in het insluiten van “patiënten die mogelijk een andere vermoeidheidsziekte hebben.” Het AHRQ-rapport uit 2016 merkte ook op dat studies die gebruik maken van meer specifieke definities die de kenmerkende symptomen van ME, zoals een abnormale reactie op inspanning, “ronduit ontbraken.” Na het uitsluiten van de studies op basis van Oxford uit zijn analyse, vond AHRQ geen bewijs van effectiviteit voor GET en nauwelijks voor CGT. Dit roept serieuze vragen op over de validiteit van het toepassen van CGT- en GET-aanbevelingen op mensen met ME.

Studieontwerp en uitvoeringsproblemen: De evidence base voor CGT en GET vertoont bias door ongeblindeerde studies die berusten op subjectieve uitkomstmaten, genegeerde of verworpen objectieve bevindingen die de subjectieve rapporteringen tegenspreken, verwisselde uitkomsten, overdreven beweringen van verbetering en herstel, en bevatte ook belangrijke problemen in het ontwerp en de uitvoering van studies. De problemen in deze studies, waaronder het Britse pronkstuk van 5 miljoen Britse pond, de PACE-studie, stellen de kwaliteit en betrouwbaarheid van claims van doeltreffendheid van CGT en GET ter discussie.

Ontoereikende rapportering van schade: Conclusies dat deze therapieën veilig zijn, zijn gebaseerd op studies die bijwerkingen onvoldoende gerapporteerd hebben en die de therapietrouw niet opvolgden. Verder geven noch de meta-analyses zoals Cochrane noch de individuele studies zich voldoende rekenschap van de rapporteringen in patiëntenenquêtes over schade door deze therapieën. Noch geven ze verslag van het gepubliceerd biomedisch bewijs en het IOM-rapport dat de abnormale fysiologische reactie op inspanning aantoont bij de ziekte, een respons die de bezorgdheid over het risico op schade door inspanning onderschrijft. Beweringen over de veiligheid van CGT en GET worden niet ondersteund door bewijs.

Onjuiste ziektetheorie: De ziektetheorie die ten grondslag ligt aan het gebruik van CGT en GET bij deze ziekte is dat de symptomen en de verzwakking niet het gevolg zijn van een lichamelijke ziekte, maar in plaats daarvan het resultaat zijn van deconditionering die op haar beurt het resultaat is van foute gedachten en bewegingsangst. Deze ziektetheorie brengt ook een aanleg voor de ziekte en een slechte prognose in verband met gedrags- en psychologische factoren zoals deze hierboven beschreven. Deze theorie is niet bewezen en de studies die ter staving worden geciteerd, hebben meestal de overdreven brede Oxford-definitie gebruikt die mogelijk patiënten insloot met een primaire psychische aandoening. Maar belangrijker is dat deze psychogene theorie niet verenigbaar is met het rapport van het Institute of Medicine uit 2015 dat oordeelde dat ME geen psychologisch probleem is of een probleem van deconditionering. In plaats daarvan vond het IOM solide bewijs van neurologische, immunologische, autonome stoornissen en stoornissen in het energiemetabolisme. Bij geen enkele andere aandoening zou een dergelijke stoornis behandeld worden met gesprekstherapie met als doel om patiënten te overtuigen dat ze niet echt ziek zijn. De ethiek om dit bij deze ziekte wel te doen, moet in vraag gesteld worden.

In juli 2017 verwijderden de Amerikaanse Centers for Disease Control en Prevention (CDC) hun al lang bestaande aanbevelingen voor CGT en GET van hun website. Maar vandaag de dag blijven de meerderheid van de klinische dienstverleners voor ME wereldwijd toch nog steeds deze gebrekkige studies gebruiken als basis voor aanbevelingen van CGT en GET en conclusies over slechte prognose.

In Japan is men van plan om aanbevelingen voor CGT en GET te publiceren in een veel gelezen medisch tijdschrift in maart. In het VK heeft NICE toegestemd om hun richtlijnen te herzien maar de huidige aanbevelingen voor CGT en GET blijven van kracht. In de VS bevelen zelfs klinische richtlijnen die de IOM-criteria aangenomen hebben, met de kenmerkende abnormale reactie op inspanning, nog steeds CGT en GET. Een medische onderwijsinstelling bijvoorbeeld heeft de IOM-criteria en van IOM afgeleide verklaringen over neurologische, immunologische en metabolische stoornissen opgenomen, maar gaat dan in PACE-stijl verder met het aanbevelen van CGT en GET en voorspelt slechte prognose als de patiënt gelooft dat zijn ziekte lichamelijk is.

Het is verbluffend dat dergelijke organisaties met hoog aanzien “evidence based” richtlijnen voor ME blijven produceren door gebruik te maken van dergelijk slecht, gecontesteerd en ongeschikt bewijsmateriaal. Dit misleidt niet alleen medische zorgverleners over de aard van ME en de geschikte behandeling, maar stelt mensen met ME ook bloot aan een direct risico op aanzienlijke schade door hun medische zorgverleners.

Om patiënten te beschermen tegen verdere schade, is het van essentieel belang dat uitgevers van meta-analyses, zoals Cochrane, en verstrekkers van evidence based klinische richtlijnen zoals Uptodate, Healthwise, Mayo, en verschillende medische genootschappen, de kwaliteit en validiteit van het bewijs dat ze gebruiken om hun conclusies en aanbevelingen voor ME te ondersteunen, opnieuw gaan evalueren. Het is van essentieel belang dat deze organisaties hun reviews en richtlijnen updaten met het oog op het verwijderen van onjuiste conclusies en aanbevelingen, gebaseerd op slecht uitgevoerde, ongeldige studies, en ze aanpassen aan wat vandaag bekend is over de biopathologie van ME en de juiste behandeling ervan.