Vraag: Wanneer verklaart een studie naar graduele oefentherapie dat deze niet werkt bij ME/cvs?
Antwoord: wanneer er een inspanningstest bij wordt gebruikt.
Net toen NICE zich afkeerde van de graduele oefentherapie (Graded Exercise Therapy (GET)), werd er een GET-studie gepubliceerd waaruit bleek waarom deze therapie niet werkt. De auteurs concludeerden dat GET bij sommige patiënten wel werkt, maar bij anderen niet. Een analyse van de studie suggereert echter dat dit een understatement is: de studie heeft in feite aangetoond waarom GET voor bijna geen enkele ME/cvs-patiënt werkt.
In de eerste van een tweedelige reeks van studies “The Impact of a Structured Exercise Programme upon Cognitive Function in Chronic Fatigue Syndrome Patients” [De gevolgen van een structureel oefenprogramma op de cognitieve functie bij ME/cvs] werd gebruik gemaakt van een protocol voor GET dat vergelijkbaar is met het protocol dat vroeger door NICE werd aanbevolen. Het was ontworpen om het idee te testen dat GET in staat was om de cognitie bij ME/cvs te verbeteren.
Zoals bij andere GET-studies, was de studie gebaseerd op de idee dat deconditionering mensen met ME/cvs belemmerde. De idee was dat geleidelijke deconditionering na verloop van tijd alles bij ME/cvs moeizamer zou maken en een vicieuze cirkel van voortdurende achteruitgang zou inluiden.
Het verschil was dat een maximale inspanningstest werd ingeschakeld om een hartslag vast te stellen die de deelnemers geacht werden te evenaren. Met andere woorden, het was een fysiologisch GET-onderzoek – en dat veranderde alles.
Men werd geacht op ten minste vijf dagen van de week thuis oefeningen te doen gedurende 16 weken in totaal, waarbij de eerste drie sessies ongeveer 10 minuten duurden. De deelnemers begonnen met 10 minuten lichaamsbeweging op 30-40% van hun HRMax (maximale hartslag). Dat werd opgevoerd tot 20 minuten bij een 10% hogere HRMax. Rek- en strekoefeningen werden toegevoegd. De intensiteit en duur werden opgevoerd tot de deelnemers na vier maanden minstens vijf dagen per week 40 minuten lang trainden op 70-80% van hun HRMax.
De resultaten
Er moet op gewezen worden dat dit waarschijnlijk de sterkste van de sterkste patiënten waren. Ten eerste stemden zij ermee in zich in te schrijven voor een proef met graduele oefentherapie. Ten tweede stemden zij ermee in twee maximale inspanningstesten te doen.
Drieënvijftig patiënten volgden het GET-protocol. Daarvan maakte 64% het af en 36% stopte ermee. Degenen die de studie volbrachten, bleken enige cognitieve winst te boeken. Maar die winst bleek niet te kloppen als men ze testte via een test die false discovery rate (FDR)-correctie heet. Hoewel ze opmerkten dat veel deelnemers (50%) de studie niet afmaakten, concludeerden de auteurs dat de studie de hypothese ondersteunde dat GET de cognitie zou kunnen verbeteren.
Het interessantste deel van de studie “Prediction of Discontinuation of Structured Exercise Programme in Chronic Fatigue Syndrome Patients” [Voorspelling van het stopzetten van een gestructureerd oefenprogramma bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom] kwam toen de onderzoekers probeerden de inspanningsgegevens te gebruiken om te begrijpen waarom zoveel mensen de studie niet hadden afgemaakt. Ze ontdekten dat een “grotere sympathische aandrijving” in de bloedvaten, een slechtere reactietijd op een visuele stimulatietest en lagere maximale hartslagniveaus allemaal geassocieerd waren met een groter risico om af te haken.
De patiënten die het inspanningsprotocol konden voltooien, bereikten tijdens de inspanningstest gemiddeld 93% van de leeftijdsgeschatte piekhartslag, terwijl de patiënten die het inspanningsprotocol niet voltooiden, slechts 86% van hun leeftijdsgeschatte piekhartslag bereikten.
Het onvermogen om je hartslag tijdens het sporten op peil te houden, wordt chronotrope incompetentie (CI) genoemd. Die vertraagde hartslag maakt het moeilijker om bloed naar de spieren te pompen. Bovendien kan de “hoge sympathische aandrijving” de bloedvaten hebben vernauwd of vasoconstrictie hebben veroorzaakt”. Hoe dan ook hadden de uitvallers twee aandoeningen die de bloedstroom naar hun spieren kan hebben belemmerd.
Incompetentie – chronotroop of iets anders
Helaas keken de auteurs niet naar de bevindingen over chronotrope incompetentie bij ME/cvs uit het verleden en verwezen ze in het bijzonder nooit naar een baanbrekende publicatie over dit onderwerp die onlangs is verschenen. Het overzicht uit 2019 van Todd Davenport/Workwell “Chronotropic Intolerance: An Overlooked Determinant of Symptoms and Activity Limitation in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome?” [Chronotrope Intolerantie: Een over het hoofd geziene voorspeller van symptomen en activiteitsbeperking bij ME/cvs] won in 2019 een onderzoekspublicatieprijs van de California Physical Therapy Association (CPTA).
Het is duidelijk waarom het artikel een prijs won. Het werkstuk was uitgebreid en gedetailleerd en vermeldde de vijf verschillende criteria die voor CI worden gebruikt, beoordeelde de verschillende manieren om het inspanningsniveau te bepalen, onderzocht CI in de context van andere ziekten, beoordeelde de CI-resultaten bij ME/cvs enz. Men vergeleek ook de hartslagreacties op inspanning, enkelvoudige versus tweedaagse inspanningstests, evalueerde de rol die het geslacht speelde en schatte het effect van cardiovasculaire stoornissen op de hartslagreacties. Met andere woorden, het was een krachttoer.
We zien meteen hoe de studie naar graduele oefentherapie fout kan zijn gegaan. Een analyse van 22 inspanningsstudies bij ME/cvs toonde aan dat de gezonde controles gemiddeld in staat waren om 94,0% van hun leeftijdsvoorspelde maximale hartslag te halen. Mensen met ME/cvs, daarentegen, waren in staat om slechts 82,2% (81,9-82,5%) van hun leeftijdsvoorspelde maximale hartslag te halen.
Merk op dat de hartslag van de “ME/cvs”-patiënten die in staat waren de studie naar graduele oefentherapie te voltooien, overeenkwam met die van de gezonde controles (93% – 94%) die deelnamen aan eerdere ME/cvs-studies. Gezien hun bijna normale chronotropische competentie, was het misschien niet verwonderlijk dat zij in staat waren om de studie te voltooien. De grotere vraag was of zij ME/cvs hadden.
De patiënten die niet in staat waren om de GET-studie te voltooien, leken meer op de ME/cvs-patiënten uit eerdere studies. De uitvallers haalden 86% van hun geprojecteerde hartslag – net iets boven de 82,2% die Workwell gemiddeld vond bij de ME/cvs-patiënten in eerdere studies.
Het gebruik van fysiologische markers in de GET-studie, wat volgens mij een zeldzaamheid is voor dit soort studies, onthulde iets over de deelnemers.
Het is belangrijk dat je de voorspelde maximale hartslag van je leeftijd kunt bereiken. Workwell rapporteerde dat het bereiken van slechts 82% van je leeftijdsmaximum overeenkomt met elf hartslagen per minuut minder; dat zijn dus elf kansen per minuut minder om de spieren tijdens het sporten met bloed te vullen.
Dat was tijdens een enkele inspanningstest – een test waarvan we weten dat die de metabole problemen die bij veel mensen met ME/cvs worden aangetroffen, niet adequaat aantoont. Wanneer de stress van een maximale inspanningstest wordt toegevoegd aan een tweede test de dag erna, ontdekte Workwell dat het percentage van de leeftijdsvoorspelde maximale hartslag met nog ongeveer 5 punten extra daalde bij de ME/cvs-patiënten op de tweede test – en gelijk bleef, of zelfs toenam, bij gezonde controles.
De studie van Workwell uit 2003, “Subclassifying chronic fatigue syndrome through exercise testing” [Subclassificatie van chronisch vermoeidheidssyndroom door inspanningstesten], heeft de inspanningsintolerantie en de hartslagproblematiek verder uitgewerkt dan enig ander onderzoek en liet nog ernstigere dalingen in de voorspelde maximale hartslag zien.
Uit de beoordeling van de inspanningsgegevens van een groot aantal (n=179) ME/cvs-patiënten bleek (aan de hand van het piekvolume van O2) dat ongeveer 11% van de ME/cvs-patiënten geen waarneembare beperkingen had; 37% had een “lichte” beperking, 40% had een matige beperking en 11% had een ernstige beperking.
Het blijkt echter dat “mild” toch niet zo mild was. Terwijl de ME/cvs-patiënten zonder beperkingen in staat waren om een vrij robuuste 91% van de voor hun leeftijd voorspelde maximale hartslag te halen, waren degenen met lichte beperkingen in staat om slechts 83% van hun voorspelde hartslag te bereiken. Daarna ging het snel bergafwaarts. Degenen met een “matige” beperking waren slechts in staat om 75% van hun voorspelde hartslag te halen, terwijl degenen met een ernstige beperking hun maximum bereikten op een onthutsend lage 67% van de voor hun voorspelde hartslag.
De auteurs wezen op vier mogelijke oorzaken van de vertraagde hartslag. Interessant genoeg, gezien het feit dat de hartslag onder controle staat van het sympathische zenuwstelsel (SZS), speculeerden zij dat een remming van het SZS – iets waarover gesproken wordt bij ME/cvs – ervoor verantwoordelijk zou kunnen zijn. De mogelijke oorzaken die werden gegeven, waren onder meer:
- vermindering van de ß1- en/of ß2-adrenoreceptoren, waardoor de adrenerge receptor ongevoelig wordt;
- sympathische vezeldisfunctie resulterend in verlaagde niveaus van noradrenaline;
- verminderde sympatho-adrenale-medullaire activering waardoor de epinefrine minder sterk stijgt dan normaal
- dominantie van de nervus vagus waardoor de effecten van epinefrine en norepinefrine worden afgezwakt en de hartslag toeneemt.
Tot slot moet worden opgemerkt dat het onvermogen om een normale maximale hartslag te bereiken tijdens inspanning, slechts een van de vele dingen is die mis blijken te gaan wanneer onderzoekers mensen met ME/cvs op een fiets zetten en hen vertellen een tijdlang te blijven trappen.
Niet iedereen met ME/cvs heeft chronotrope incompetentie (CI). Studies laten zien dat een grote verscheidenheid aan cardiovasculaire problemen wordt aangetroffen bij ME/cvs. Ik ken iemand die een uitstekende maximale hartslag, longcapaciteit en ademhaling heeft (hij krijgt blijkbaar zuurstof in zijn bloed en pompt het er goed uit) maar hij bereikt heel snel zijn anaerobe drempel, vermoedelijk omdat de zuurstof in zijn bloed niet door zijn spieren wordt opgenomen. Zijn functionaliteit is zeer beperkt, wat tot uiting komt in andere fysiologische metingen.
Conclusie
Ten eerste moet worden opgemerkt dat proeven met graduele oefentherapie (GET) waarschijnlijk doorgaans geneigd zijn zich te richten op gezondere patiënten. Deze GET-studie was waarschijnlijk dubbel vertekend omdat er twee maximale inspanningstesten moesten worden gedaan. En de studie was waarschijnlijk drievoudig scheefgetrokken omdat haar eigen fysiologische gegevens suggereerden dat veel van de deelnemers ofwel geen ME/cvs hadden ofwel tot die kleine subgroep van patiënten behoorden die geen cardiovasculaire problemen hebben.
Ongeveer de helft van de deelnemers heeft de proef niet afgemaakt – sommigen omdat ze bang waren de maximale inspanningstest te doen. Van degenen die de inspanningstest wel deden, heeft 36% de studie niet afgemaakt.
Het bleek dat de uitvallers een significant lager aandeel van de leeftijdsvoorspelde maximale hartslag bereikten dan de deelnemers die de studie afmaakten. Er was ook bewijs van verhoogde sympathische aandrijving, die de bloedvaten van de uitvallers kan hebben vernauwd. Dit was zeer waardevol omdat het wees op fysiologische redenen voor de inspanningsintolerantie die wordt gezien bij ME/cvs – misschien een primeur voor een GET-studie. Bovendien zijn deze mogelijkheden keer op keer naar voren gebracht.
Beide factoren kunnen de bloedtoevoer naar de spieren hebben verminderd, waardoor het steeds moeilijker werd om de inspanningsoefeningen te doen naarmate de hoeveelheid en de intensiteit van de voorgeschreven oefeningen toenam.
Een analyse toonde aan dat het bereikte percentage van de leeftijdsvoorspelde maximale hartfrequenties van de “ME/cvs-patiënten die in staat waren om de GET-proef te voltooien bijna normaal waren – en bijna identiek aan die van de gezonde controles in eerdere ME/cvs-studies (93-94%). Dat suggereerde dat dit ofwel geen ME/cvs-patiënten waren, ofwel dat ze behoorden tot die kleine subgroep van patiënten zonder waarneembare cardiovasculaire stoornissen.
Het percentage van leeftijdsvoorspelde maximale hartslag dat werd bereikt door de deelnemers die niet in staat waren de GET-proef te voltooien, was daarentegen vrijwel gelijk aan dat van de ME/cvs-patiënten in eerdere inspanningsstudies (86-82%). Ze leken op typische, zij het “licht” beperkte ME/cvs-patiënten. (De studie van Workwell uit 2003 suggereert dat veel meer beperking wordt gezien bij veel mensen met ME/cvs).
Wanneer de GET-studie wordt beoordeeld in de context van de resultaten van eerdere inspanningsstudies, laat dit zien dat GET waarschijnlijk niet zal werken voor een typische ME/cvs-patiënt, omdat deze patiënten moeite hebben met het transporteren van bloed en zuurstof naar de spieren. Het doet ook de vraag rijzen wat voor soort patiënten aan deze en misschien ook aan andere GET-studies hebben deelgenomen.
© Health Rising, 16 november 2020. Vertaling Tanto, redactie Zuiderzon en Abby, ME-gids.
