In het Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie reageert Rob Arnoldus op een artikel van Chaja Kaufmann (Onverklaard maakt onbemind. Het werken met onverklaarde lichamelijke klachten in de groep. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie. 2011. 49(1):38-53), waarin ze stelt dat o.a. ME/CVS het gevolg is van een verstoorde ontwikkeling van het lichaamsbesef.

Onverklaard blijkt (vaak) wel degelijk verklaarbaar. Een dringend pleidooi voor een daadwerkelijk cliëntgestuurde benadering.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie. 49 2011/3: 243-46.

Rob Arnoldus. [PDF]

De belangrijkste argumenten die Arnoldus naar voren brengt, zijn:

• ME en CVS zijn wel degelijk (voor een groot deel) medisch verklaarbaar.
• Onverklaard is niet hetzelfde als onverklaarbaar: veel artsen en psychologen zijn niet bekend met de recente wetenschappelijke bevindingen m.b.t. afwijkingen en testen.
• Hechting en andere psychologische verklaringen voor ME/CVS zijn volstrekt speculatief.
• De voorgestelde verklaring en behandeling kunnen iatrogene schade toebrengen.

De redactie laat weten dat op de reactie van Arnoldus weer een reactie zal komen, welke vermeld zal worden in het volgende tijdschrift, zijnde 2011/4.

Intro overgenomen van Frank Twisk

Forum

Onverklaard blijkt (vaak) wel degelijk verklaarbaar. Een dringend pleidooi voor een daadwerkelijk cliëntgestuurde benadering

In reactie op de bijdrage van Chaja Kaufmann (Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 49, nr. 1, 2011)

Rob Arnoldus*

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van een recent artikel van Kaufmann over cliënten met ‘lichamelijk onverklaarde klachten’. Bij dezen maak ik gebruik van de mogelijkheid een aantal fundamentele kritische kanttekeningen te plaatsen bij enerzijds de gebruikte terminologie en anderzijds de aangedragen primair psychologische verklaringen van de klachten. De verklaringen (hechtingstheorieën) worden gepresenteerd als feiten terwijl het hypothetische uitspraken betreft. Ter illustratie zal ik kort stilstaan bij de labels ‘CVS’ en ‘chronische vermoeidheid’.

Vooreerst stel ik dat de term ‘psychosomatische klacht/ziekte’ niet geschikt is als aanduiding van lichamelijk onverklaarde klachten. De term verwijst immers naar symptomen/syndromen die voornamelijk door psychosociale factoren kunnen worden verklaard. Ook het gebruik van de aanduiding ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ leidt tot verwarring omdat de genoemde voorbeelden niet op voorhand lichamelijk onverklaarbaar zijn.

Het OLK-concept ontbeert de nodige begripsvaliditeit. Medisch psychologe Bramsen (2010a) constateerde in GZ-Psychologie dan ook terecht dat onderzoek dat gebaseerd is op de idee dat (1) medisch onverklaard hetzelfde is als medisch onverklaarbaar, (2) en dat er een syndroom bestaat, het MOK-syndroom, dat precies kan worden afgebakend langs de grenzen van de huidige medische kennis, en dat (3) resultaten uit biomedisch onderzoek negeert, in strijd is met de principes van zuiver wetenschappelijk onderzoek. Bramsen (2010b) waarschuwt in een recent verschenen boekhoofdstuk over Evidence(?)-based practice voor de valkuilen en mythes over somatisatie en zogenaamde medisch onverklaarde klachten. Zij geeft tevens voorbeelden van deugdelijk biomedisch onderzoek met aanwijzingen voor een biologische verklaring van de vermeende psychosomatische syndromen waaronder we in een recent verleden ook epilepsie, MS en Gilles de la Tourette konden scharen.

Kaufmann beschouwt OLK als een dergelijk MOK-syndroom en veronderstelt op voorhand dat er bij al deze mensen sprake is van een disbalans tussen het sympatische en parasympatische zenuwstelsel (zie p. 41). Met een dergelijke niet te toetsen generalisatie slaat Kaufmann de plank volledig mis. Zo zijn de ‘klachten’, van ME- en/ of CVS-patiënten, mits de diagnose gesteld wordt aan de hand van deugdelijke criteria, wel degelijk biologisch verklaarbaar (Twisk, Arnoldus & Maes, 2011) en in de meeste gevallen niet terug te voeren op die (vermeende) disbalans. De internationaal gangbare Fukuda-criteria (Fukuda, Straus, Hickie, Sharpe, Dobbins & Komaroff, 1994) sluiten bij CVS psychiatrische aandoeningen uit. Hechtingsproblematiek als verklaring voor de bij deze groep patiënten veelvoorkomende objectiveerbare post-exertional malaise en immunologische problematiek ligt niet voor de hand. Het verdient vermelding dat Courjaret, Schotte, Wijnants, Moorkens en Cosyns (2009) geen DSM-IV-axis-II persoonlijkheidsstoornissen aantroffen bij CVS-patiënten en dat Taylor en Jason (2001) hebben aangetoond dat CVS-patiënten (Fukuda-criteria) niet meer dan gezonden kampen met trauma’s als gevolg van mishandeling of seksueel misbruik. Ook sec ‘de klacht’ chronische moeheid impliceert op voorhand geen hechtingsproblematiek, met of zonder alexithyme. Als de huisarts het niet of nog niet weet dan betekent dat niet dat de psycholoog de cliënt op basis van een vermoeden van psychosomatiek met een gerust hart kan gaan behandelen.

Zo trof Newton (Newton, Mabillard, Scott, Hoad & Spickett, 2010) in haar kliniek voor patiënten met ogenschijnlijk ‘onverklaarde moeheid’ vooral patiënten met diverse aantoonbare somatische klachten aan, waaronder de veelal niet onderkende orthostatische intolerantie (problemen met bloeddoorstroming) waarmee een subgroep van patiënten met chronische moeheid kampt. Menig arts – en laat staan psycholoog – is (nog) niet op de hoogte van de meest recente wetenschappelijke literatuur inzake de veronderstelde ‘OLK-aandoeningen’ en/of is niet geschoold om met controversiële ziektebeelden om te gaan. Recent onderzoek van Norheim, Jonsonn en Omdal (2011) wijzen op een reeks plausibele, complexe biologische verklaringen, waaronder oxidatieve stress en mitochondriale afwijkingen voor de vaak ‘lichamelijk (nog) onverklaarde’ chronische vermoeidheidsklachten.

Kaufmann noemt de OLK-cliënten hardnekkiger, afhankelijker en meer timide (zie p.42). Patiënten met vergaarbakdiagnoses waaronder we ook OLK kunnen scharen, krijgen voortdurend te maken met een overdaad aan onbewezen speculatieve theorieën over hun persoonlijkheid of gedrag. Zo zouden de veelal vrouwelijke patiënten met het CVS-label kampen met perfectionisme, overcompensatie van kinderlijk gemis, te jachtig gedrag, risicomijding etc. etc. De OLK-werk- en denkwijze draagt bij aan de onterechte ‘psychologisering’ van controversiële ziektebeelden en bouwt voort op het in methodologisch opzicht regelmatig ondeugdelijk onderzoek naar MOK of somatisatie (vgl. Bramsen, 2010b). Dit draagt er toe bij dat grote groepen patiënten geconfronteerd worden met uitsluiting van sociale voorzieningen, sociaal isolement en ongeloof. De Schotse psychologe Dickson spreekt in die context van de delegitimation experience (Dickson, 2007).

De mijns inziens therapeutgestuurde benadering van Kaufmann staat haaks op de daadwerkelijke cliëntgestuurde benadering die bijvoorbeeld de Australische psychologen Thomas en Bosch (2005) voorstaan bij patiënten met het CVS-label. Thomas en Bosch nemen nadrukkelijk afstand van de psychosomatische duiding van CVS en pleiten voor een benadering op basis van respect met aandacht voor het sociaal isolement waarin de patiënten verkeren en voor de constante vernedering die deze patiënten moeten ondergaan.

Bij de keuze voor een psychologische behandeling spelen ethische overwegingen een belangrijke rol. Zo vereist het NIP dat de cliënt wordt geïnformeerd over alternatieve verklaringen van de klachten. Tijdens een recente presentatie over ‘onzichtbare ziektebeelden’ (waaronder chronische vermoeidheid en fibromyalgie) maakte de Canadese ethica Shannon (2010) het publiek attent op de schadelijke gevolgen van het mind over matter-denken. Het lot van de overleden Tiffany Pfaff, een patiënte met Creutzfeldt-Jakob, stemt in die context tot nadenken. Zij en haar familie zagen de door behandelaars benoemde conversiestoornis als een adequate en onbetwistbare definitie van de situatie (Bramsen, 2010b). Met de verspreiding van het generaliserende OLK-denken en het propageren van het op conversiestoornissen afgestemde ‘verklaringsmodel’ van Moene en Rumke (zie p. 46) neemt de kans op dergelijke medische missers en iatrogene schade toe. Er is dan ook voldoende aanleiding om afstand te nemen van de vooringenomen opstelling van Kaufmann en om de inhoud van de voorgestelde ‘psycho-educatie’ (zie p. 43), in die context ter discussie te stellen.

Bij wijze van afsluiting een dringend pleidooi om bijzonder voorzichtig te zijn met psychosomatische duidingen, zeker in het geval van weinig afgebakende en onzorgvuldig gediagnosticeerde patiëntenpopulaties. De verwijzing naar DSM-IV-TR, 2005 op de eerste pagina (zie p. 38) in het artikel van Kaufmann voldoet geenszins om het vermeende psychosomatische karakter en de daarop afgestemde veelal ‘geruststellende’ behandeling van de genoemde klachten te legitimeren. Deze door Shannon geciteerde uitspraak van John Stuart Mill kan bij de bejegening van (deze) zieke mensen als inspiratiebron dienen:

‘I’d rather be a human dissatisfied than a pig satisfied; I’d rather be Socrates dissatisfied

than a fool satisfied (…).’ In het geval van controversiële en/of ‘onzichtbare’ ziektebeelden is een niet vooringenomen cliëntgestuurde benadering de enig aangewezen weg.

* Drs. R.J.W. Arnoldus, maatschappijhistoricus en onderzoeker/publicist, is werkzaam in de functie van hogeschooldocent bij het Instituut voor Sociale Opleidingen van de Hogeschool Rotterdam.

Correspondentieadres

Rob Arnoldus

Freesiadal 22

2317 HN Leiden

E-mail: r.arnoldus@tiscali.nl 

Literatuur

• Bramsen, I. (2010a). Onderzoek naar ‘medisch onverklaarde klachten’ is strijdig met basale wetenschappelijke en ethische principes. GZ-Psychologie, Tijdschrift over gezondheidszorgpsychologie, 44-45.
• Bramsen, I. (2010b). Evidence(?)-based practice. Over valkuilen, mythes en verhalen. In: C.H.Z. Kuiper, H. Letiche, & L. Houweling (Eds). Praktijkgericht onderzoek in de praktijk. Een spraakmakend project. Lectorenreeks. Den Haag: Lemma, 55-71.
• Courjaret, J., Schotte, C.K., Wijnants, H., Moorkens, G., & Cosyns, P. (2009). Chronic fatigue syndrome and DSM-IV personality disorders. Journal of Psychosomatic Research, 66(1), 13-20.
• Dickson, A. (2007). Stigma and the delegitimation experience: An interpretative phenomenological analysis of people living with chronic fatigue syndrome. Psychology & Health, 22(7), 851-867.
• Fukuda, K., Straus, S.E., Hickie, I., Sharpe, M.C., Dobbins, J.G., & Komaroff, A. (1994). The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Annals of Internal Medicine, 121, 953-959.
• Newton, J.L, Mabillard, H., Scott, A., Hoad, A., & Spickett, G. (2010). The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh, 40(4), 304-307.
• Norheim, K.B., Jonsonn, G., & Omdal, R. (2011). Biological mechanism of chronic fatigue. British Journal of Rheumatology, 50(6), 1009-1018.
• Shannon, L. (2010). They don’t look disabled to ME! Ethical insights for invisible disabilities, October 15, Presentation at John Dossetor Health Ethics Centre & School of Public Health University of Alberta.
• Thomas, K., & Bosch, B. (2005). An exploration of the impact of chronic fatigue syndrome and implications for psychological service provision. E-journal of applied psychology: Clinical section 1(1), 23-40.
• Taylor, R.R., & Jason, L.A. (2001). Sexual abuse, physical abuse, chronic fatigue, and chronic fatigue syndrome: a community-based study. Journal of Nervous and Mental Disease, 189(10),709-15.
• Twisk, F., Arnoldus, R.J.W., & Maes, M. (2011). ME/CVS de psychotherapeut en de (on)macht van het
• evidence-beest. Tijdschrift voor Psychotherapie (geaccepteerd).

Erratum TCgP: Helaas zijn niet alle door de heer Arnoldus aangegeven tekstwijzigingen doorgevoerd, waarvoor onze excuses.

© Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie