Pathways to Prevention (P2P): De vraag die ze niet zullen stellen

Wat is het P2P-programma?

Het zogenaamde Paden naar Preventie – (Pathways to Prevention) of P2P-programma van de National Institutes of Health (NIH) heeft als opdracht binnen de twaalf maanden een rapport te schrijven over ME/CVS-onderzoek. Dit rapport is momenteel in de maak (en loopt parallel met het IOM-project) en zal binnen ongeveer twaalf maanden uitmonden in een P2P-workshop waar een daartoe aangesteld panel van niet-experts m.b.t. ME/CVS:

1. het verslag zal ontvangen van een ‘evidence-based’ overzichtsrapport van de Universiteit voor Gezondheid en Wetenschap van Oregon (OHSU) (in opdracht van de NIH).
2. zal luisteren naar presentaties van overheid en deskundigen
3. zal beraadslagen en binnen 24 uur na het einde van de workshop een verslag zal schrijven met aanbevelingen voor de NIH.

Door Mary Dimmock en Jennie Spotila, 21 juli 2014

De belangrijkste vraag over ME/CVS – de vraag die de hoeksteen is voor elk aspect van ME/CVS wetenschap – is de vraag die de P2P-workshop niet zal stellen:

Hoe verschillen ME en CVS van elkaar? Bevinden deze ziekten zich in hetzelfde continuüm van ernst of zijn het volledig afzonderlijke ziekten met gemeenschappelijke symptomen? Wat maakt ze verschillend, wat maakt ze hetzelfde? Wat ontbreekt er in elke case definitie – identificeren de niet-overlappende elementen van elke case definitie een subgroep van de ziekte of omvatten ze het geheel van de populatie.

In essentie vraagt deze reeks vragen of alle “ME/CVS” definities dezelfde ziekte vertegenwoordigen of een reeks verwante ziekten. Het niet stellen van deze vraag brengt alle inspanningen rond het P2P programma in gevaar.

Deze fundamentele vraag werd gesteld in de in 2012 bij het Office of Disease Prevention ingediende aanvraag om de P2P meeting te houden (die ik verkregen heb via FOIA). Het werd gesteld in het contract van 2013 tussen AHRQ en de Oregon Health & Sciency University voor de systematische evidence review (die ik verkregen heb via FOIA). Het werd gesteld aan de P2P Werkgroep tijdens de meeting in januari 2014 met als doel de vragen te verfijnen voor de evidence review en Workshop (volgens Dr. Susan Maier op de IOM meeting in januari 2014).

En toen verdween de vraag.

Het systematische evidence review protocol bevat de vraag niet. Dr. Beth Collins-Sharp zei op de CFSAC meeting in juni 2014 dat het Evidence Practice Center de vraag niet overweegt omdat er “niet genoeg bewijs” is in de literatuur om de vraag te beantwoorden. Niettemin zei ze dat de P2P Workshop de vraag nog steeds in overweging kon nemen.

Maar de ontwerpagenda voor de Workshop bevat de vraag niet. Verder behandelt elk aspect van de P2P Workshop “ME/CVS” als één enkele ziekte:

• De P2P beschrijving van ME/CVS op alle plekken op de meeting webpagina verwijst naar een enkele aandoening of ziekte.
• De P2P website bestempelt de namen myalgische encefalomyelitis en chronisch vermoeidheidssyndroom als synoniem.
• Elk onderdeel van de Workshop agenda voegt alle populaties samen beschreven door de verschillende case definities, en bespreekt hierbij de prevalentie, tools, subgroepen, uitkomsten, presentatie en diagnose van deze enkelvoudige entiteit.

Een presentatie van 20 minuten over het “Perspectief van de case definitie” is het enige moment waar woorden worden gespendeerd aan dit belangrijke vraagstuk. Dit is absoluut onvoldoende, al was het alleen maar omdat de presentatie los staat van de gehouden discussies m.b.t. de Workshop Key Questions en gerelateerde onderwerpen zoals prevalentie en natuurlijke geschiedenis. Als gevolg hiervan is het onwaarschijnlijk dat het grondig besproken wordt tenzij een van de panelleden er een specifieke belangstelling voor heeft.

Waarom is dit problematisch? Omdat zowel de P2P Workshop en de evidence review gebaseerd zijn op de veronderstelling dat de volledige reeks van “ME/CVS” case definities dezelfde ziekte beschrijven. Deze aanname is gemaakt zonder bewijs dat het correct is en tegen de achtergrond van data die iets anders aangeven, en daarin ligt het gevaar om te verzuimen de vraag te stellen.

Wat als de case definities eigenlijk geen enkelvoudige ziekte beschrijven? Als er verschillende aandoeningen zijn, zoals depressie, deconditionering, niet-specifieke chronische vermoeidheid en een neuro-immuunziekte die gekenmerkt wordt door PEM, die vallen onder de volledige reeks van “ME/CVS” definities, dan zou het op een hoop gooien van al deze aandoeningen als zijnde een entiteit onwetenschappelijk zijn.

Het meest belangrijke onderdeel bij het ontwerpen van wetenschappelijke studies is om heel goed de proefpersonen te definiëren. Het is niet wenselijk leverkanker- en borstkankerpatiënten in een enkele groep te combineren om de pathogenese van kanker te onderzoeken. De combinatie van deze twee groepen zou de resultaten verwarren; zo’n studie zou alleen maar zinvol zijn als de twee groepen apart gedefinieerd worden en dan vergeleken worden met een andere om gelijkenissen of verschillen te identificeren. Hetzelfde geldt voor de P2P evidence review van diagnostiek en behandelingen: veronderstellen dat alle “ME/CVS” definities dezelfde ziekte beschrijven (of zelfs een reeks van biologisch gerelateerde ziekten) en te proberen studies te vergelijken van deze gecombineerde patiënten zal zinloze resultaten opleveren en verwarrende resultaten wanneer deze definities eigenlijk uiteenlopende ziekten omvatten.

Er is meer en meer bewijs die de noodzaak onderstreept om de fundamentele vraag te stellen of “ME/CVS” definities dezelfde ziekte vertegenwoordigen:

• De P2P Worskhop is gefocust op “extreme vermoeidheid” als het bepalende kenmerk van “ME/CVS”, maar vermoeidheid is een veel voorkomend maar door ziekte gedefinieerd symptoom bij vele ziekten. Verder vereisen niet alle “ME/CVS” definities vermoeidheid of definiëren ze het op dezelfde manier. Oxford bijvoorbeeld vereist subjectieve vermoeidheid, en sluit specifiek patiënten uit met een fysiologische verklaring voor hun vermoeidheid. Maar de ME-ICC vereisen geen vermoeidheid; in de plaats daarvan is PENE vereist, die gedefinieerd wordt als hebbende een fysiologische basis.
• Toen de FDA CVS en ME-patiënten vroeg om hun ziekte te beschrijven, hebben wij niet “vermoeidheid” gezegd. Patiënten vertelden de FDA dat post-exertionele malaise (PEM) het belangrijkste symptoom was: “complete uitputting, het onvermogen om uit bed te komen om te eten, intense fysieke pijn (waaronder spierpijn), incoherentie, black-outs en geheugenverlies, en griepachtige symptomen.”
• Meerdere studies van Jason, Brenu, Johsnon en anderen hebben belangrijke verschillen tussen de verschillende case definities aangetoond qua ernst van de ziekte, functionele beperkingen, de waarden van immunologische markers, en door de patiënt gerapporteerde griepachtige symptomen.”
• Meerdere studies hebben aangetoond dat patiënten met PEM problemen hebben in het energiemetabolisme en verlaagde anaerobe drempelwaarden hebben, en hebben aangetoond dat patiënten met depressie, deconditionering en een aantal andere chronische ziekten dit soort beperkingen niet hebben.
• Meerdere studies hebben verschillen aangetoond in inspanningsgeïnduceerde genexpressie tussen Fukuda / CCC patiënten en zowel gezonde als ziekte controlegroepen.
• De grote variantie in prevalentieschattingen werpt een licht op het probleem van de case definities. Prevalentieschattingen voor Oxford en Empirische populaties zijn ruwweg zes keer hoger dan de meeste geaccepteerde schatting voor Fukuda. Zelfs Fukuda prevelantieschattingen lopen sterk uiteen, van 0.07% tot 2.6%, wat de niet-specificiteit van de criteria onderstreept. Nacul et al., vonden dat de prevalentie op basis van CCC slechts 58% was van de Fukuda prevalentie. Vincent et al., rapporteerde dat 36% van de Fukuda patiënten PEM had, zij vertegenwoordigen een kleinere populatie welke in aanmerking komt voor diagnose op grond van de CCC.
• Het werk van Dr. Jason wijst op het gevaar van definities die patiënten insluiten met primaire psychiatrische ziekten, zeker omdat zo’n patiënten geheel verschillend kunnen reageren op behandelingen zoals CGT en GET.

Daarentegen zijn er geen gepubliceerde studies die aantonen dat de reeks “ME/CVS” definities die onderzocht worden in P2P een enkele entiteit bevatten of een biologische verwante reeks van entiteiten. Van Oxford tot Fukuda tot ME-ICC zijn er belangrijke verschillen in de inclusie- en exclusiecriteria, waaronder verschillen in de uitsluiting van primaire psychiatrische ziekten. De omvang van deze verschillen maakt het ontbreken van zo’n bewijs problematisch.

Gezien het feit dat het behandelen van alle “ME/CVS” definities als één entiteit gebaseerd is op een onbewezen veronderstelling van de klinische gelijkwaardigheid van deze definities, en gezien het feit dat er voldoende bewijs is dat deze definities niet dezelfde ziekte of patiëntengroep vertegenwoordigen, is het van essentieel belang dat de P2P “ME/CVS” studie start met het stellen van deze vraag:

Omvatten de reeks “ME/CVS” definities dezelfde ziekte, een spectrum van ziekten, of afzonderlijke, aparte aandoeningen en ziekten?

Wanneer wordt nagelaten om deze hoeksteenvraag zowel in de agenda als de evidence review te stellen, riskeert men afbreuk aan de wetenschappelijke validiteit van de hele P2P Workshop. Als deze vraag niet expliciet gesteld wordt, dan zal het P2P Panel dat uit niet-ME/CVS experts bestaat de aanname van een enkele ziekte zonder twijfel slikken, al is het maar omdat ze onvoldoende de literatuur kennen om te (h)erkennen dat dit een veronderstelling is en geen vastgesteld feit.

© P2P: “The question they will not ask” door Mary Dimmock & Jennie Spotila, Occupy CFS, 21 juli 2014.

© Vertaling ME-gids.net (zuiderzon en poppetje).

Vertaald en geplaatst met toestemming van Jennie Spotila. Gelieve niet te kopiëren of elders te plaatsen a.u.b.

Lees ook

• Stop alstublieft met het P2P
• P2P: “Patiënten naar het Vagevuur” of het jurymodel op zijn kop