Cort Johnson, Simmaron Research, 25 juni 2013
Rondetafel
Sommige van de top ME/CVS-artsen hadden een vergadering in gedachten over hoe het best ME/CVS te behandelen bij de Simmaron Rondetafel.
Simmaron Research houdt ervan om mensen te laten praten. Op de FDA Workshop eerder dit jaar hebben ze een kamer gereserveerd, patiënten en artsen uitgenodigd en een artsen rondetafel gehouden met enkele van de topartsen in dit onderzoeksveld.
Deel II van een driedelige serie focust op Dr. Peterson van het Sierra Internal Medicine / Simmaron Research Institute, Dr. Klimas – directeur van het Center for Neuroimmune studies aan de Nova Southeastern University, en Dr. Enlander, directeur van het Mt. Sinai ME/CFS Research Center, die praten over behandelingen bij ME/CVS.
Dr. Peterson – Simmaron Research Instituut
Dr. Peterson begon het hoofdstuk behandeling met wat hoopvol nieuws. Krachtige nieuwe immuunmedicatie zoals immunomodulatoren en cytokineblokkers die ontwikkeld zijn en worden kunnen volgens hem spectaculaire effecten geven bij de juiste patiënten.
Immuuntherapieën in ontwikkeling in andere onderzoeksgebieden kunnen mogelijk ME/CVS patiënten helpen in de toekomst.
Rituximab is een voorbeeld van nieuwe aanpak die loonde. De eerste in zijn klasse van geneesmiddelen (monoklonale antilichamen), Rituximab (Mabthera ®) opende een nieuw domein in de ontwikkeling van geneesmiddelen. Ook Ampligen en andere geneesmiddelen die effect hebben op Toll-like receptoren bieden een nieuwe benadering van immuunmodulatie. Inspanningen voor herbestemming van geneesmiddelen die bestaat uit het vinden van nieuwe toepassingen voor oude geneesmiddelen, biedt een aantal intrigerende mogelijkheden. Een middel voor zwangerschapsafbreking, mifepriston, bijvoorbeeld, stimuleert de natural killer celfunctie.
Doorbraken in andere domeinen bieden andere mogelijkheden. Studies die de rol van natural killer (NK) cellen en het aangeboren immuunsysteem bestuderen, spelen een rol in de preventie van kanker en hebben genoeg interesse gewekt van geneesmiddelen ontwikkelaars zodat verschillende NK celstimulerende geneesmiddelen in ontwikkeling zijn.
Een behandelingsfilosofie
Sommige ME/CVS-patiënten, geloof het of niet, zijn relatief eenvoudig te behandelen. Op patiënten met gemakkelijk te typeren virale infecties, ligt een duidelijk behandelingsprotocol te wachten. Als een parvovirus gevonden wordt bijvoorbeeld, kan het eenvoudig behandeld worden. Dr. Peterson heeft geconstateerd dat de ‘wait and see’ aanpak die zo vaak beschreven wordt door artsen bij ME/CVS in de hoop dat de patiënt beter zal worden, een misverstand is. Hij stelde vast, dat in zijn groep patiënten, agressief en vroeg behandelen doeltreffender is.
Dr. Peterson stelt dat een vroege meer agressieve aanpak bij ME/CVS later problemen kan voorkomen als de ziekte voortschrijdt.
(Dit herinnert mij aan het verhaal van iemand die ik ken wiens arts een minder sterk antiviraal (Zelitrex ®) gebruikte voor een aanzienlijke periode, om pas over te stappen op een sterker maar mogelijk ook meer toxisch antiviraal (Valcyte ®) nadat zijn patiënt aanzienlijk verslechterd was. De patiënt ervoer toen een spectaculair en duurzaam herstel.)
We zullen zien dat de bestrijding van pathogenen (ziekteverwekkers) in ME/CVS geen kant-en-klaar proces is met een enkele oplossing die op iedereen van toepassing is. Artsen kunnen ook enigszins verschillen in hun aanpak. In meer gecompliceerde gevallen bijvoorbeeld experimenteert Dr. Peterson met gecombineerde immuun- en antivirale behandelingen, en hiermee behaalt hij tot nu toe steeds bemoedigende resultaten.
Dr. Peterson’s gebruik van het antiviraal cidofovir (Vistide ®) (wordt doorgaans gebruikt om ooginfecties te bestrijden die veroorzaakt worden door het cytomegalovirus bij AIDS-patiënten) toont aan hoe verschillend zelfs deze kleine groep van artsen soms infecties aanpakken.
Cidofovir (Vistide ®)
“Cidofovir is geen panacee voor deze ziekte, maar ik denk dat het duidelijk aantoont hoe we deze behandelbare patiënten in subgroepen moeten onderverdelen en behandelen”, Dr. Peterson.
Dr. Peterson gebruikt regelmatig cidofovir bij patiënten met gedocumenteerde HHV-6 en cytomegalovirus (CMV) infecties. (Omdat hij meer lumbaalpuncties aanwendt dan andere artsen aan de rondetafel, vindt hij allicht ook meer HHV-6/CMV infecties.)
Gunnar Gotschalk, Dr. Peterson’s onderzoeksassistent, rapporteerde over onderzoeksresultaten bij ME/CVS-patiënten met HHV-6/CMV infecties.
Gunnar Gottschalk, Dr. Petersons onderzoeksassistent, gaf een overzicht van de Vistide ®resultaten in Dr. Petersons praktijk.
Vistide ® is een duur geneesmiddel met potentieel ernstige bijwerkingen die een vrij complex infusieproces vereist. De meeste patiënten moeten zich verplaatsen naar het Reno/Lake Tahoe gebied om tenminste 12 infusies te krijgen. Eens ze starten met de infusen, moeten ze drie bloedonderzoeken per week krijgen. Vistide is moeilijk toe te dienen en het is geen verrassing dat de meeste ME/cvs artsen het niet gebruiken.
Gunnar rapporteerde echter dat een retrospectieve analyse aangaf dat 70% van de ME/CVS-patiënten met HHV-6/CMV infecties een positief op het middel reageerden. Hij belichtte drie patiënten: twee patiënten bereikten aanzienlijke winsten in VO2 max en hun virale titers daalden tot nul, en alle drie gingen terug aan het werk na volledig uitgeschakeld te zijn.
De retrospectieve analyse gaf significante dalingen in de virale titers aan, verhogingen in VO2 max (maar niet tot normale waarden) bij patiënten die goed reageerden op het middel en verhoogde NK celfunctie in de groep als geheel. Van deze zogenaamde full responders schatte Gunnar dat twee derde in staat was om hun gezondheid te behouden en een derde moest de behandeling na 6-8 maanden opnieuw starten.
Toen hem gevraagd werd om de bijwerkingen van Valcyte te vergelijken met Vistide, zei Gunnar dat zijn ervaring was dat mensen het moeilijker bleken te hebben met Valcyte dan met Vistide.
CMX001
Dan is er CMX-001, het lipide gebaseerde analoog van cidofovir geproduceerd door Chimerix dat zowel krachtiger lijkt te zijn als beter getolereerd wordt en die met fase III (finale) proeven begint.
Als CMX-001 goedgekeurd wordt door de FDA zal het nieuwe mogelijkheden bieden voor herpesvirus behandelingen bij ME/CVS.
Simmaron gelooft dat het patiënten heeft die voldoen aan de criteria van Chimerix en probeert hen in de trials te krijgen. (Chimerix, tussen haakjes, genereerde 118$ miljoen dollar in bruto opbrengsten toen het een paar maanden geleden publiek ging. Chimerix schat dat de Fase III trials voor CMX001 behandeling van CMV infecties in stamceltransplantatiepatiënten afgerond zal worden in 2015. Aangezien het geneesmiddel een fast-track status heeft, zal de FDA sneller een uitspraak doen zodra de gegevens er zijn).
Wat Vistide precies doet (naast het bestrijden van het virus) is onduidelijk.
Op het gebied van het immuunsysteem is het mogelijk dat Vistide de pathogeen geassocieerde NK-cel disfunctie verlicht (hoewel Dr. Peterson denkt dat er meer aan de hand is dan dat) maar het is onduidelijk waarom de VO2 max resultaten stijgen bij zijn patiënten. Gunnar verwees naar het feit dat er mogelijk wat deconditionering aanwezig was in deze ernstig geïnvalideerde patiënten, maar Dr. Peterson denkt dat cytokine geïnduceerde mitochondriale disfunctie kan voorkomen. (nvdr. VanNess: verval bij tweede fietstest onderscheidt ME/CVS-patiënten van “inactieven”)
HHV-6 en chromosoomintegratie
Het lastige probleem van HHV-6 chromosoomintegratie dient opgemerkt te worden. Mensen die HHV-6 geïntegreerd hebben in hun chromosomen, zullen altijd, of het virus nu actief is of niet, positief testen op HHV-6 via PCR. Retrospectieve studies zijn nooit een bewijs van doeltreffendheid; daar heb je een placebo-gecontroleerde, dubbelblinde studie voor nodig. Maar retrospectieve studies leveren wel de basisgegevens die een trial kunnen ondersteunen. (Mij werd verteld dat Dr. Petersons presentatie in Parijs veel interesse wekte.) Deze retrospectieve studie is een voorbeeld van een arts die door zijn vroegere data grasduint en deze analyseert, en hopelijk zullen we meer van dat zien in de toekomst.
Graduele Oefenterapie (GET) en Cognitieve gedragstherapie (CGT)
“Ik wou dat graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie werkten,” zei Dr. Peterson. Na het vermelden van de CDC toolkit (die de nadruk legt op CGT en GET en die suggereert GEEN enkele laboratoriumtest te doen) zei Dr. Peterson dat hij wenste dat CGT/GET hielp, waarna hij opmerkte dat het misschien nuttig was voor patiënten die al voldoende hersteld waren, maar zelfs al was dat het geval, het is gewoon niet beschikbaar. Ondanks al het gepraat over CGT en GET wist Dr. Peterson geen getrainde beoefenaars in de VS, met uitzondering van iemand verbonden aan Dr. Klimas’ kliniek.
Dr. Nancy Klimas – Directeur van het Centrum voor Neuroimmuun Studies aan de Nova Southeastern University
De inspanningsstudies van Dr. Klimas suggereren dat de problemen in het autonoom zenuwstelsel tot problemen leiden in het immuunsysteem.
“I’m a splitter, not a lumper. Ik probeer heel hard mijn best te doen om…aangrijpingspunten te vinden,” Dr. Klimas
Focus op het autonoom zenuwstelsel
Eerder dit jaar rapporteerde Dr. Klimas dat genexpressie testen die uitgevoerd werden tijdens en na inspanning suggereerden dat het autonoom zenuwstelsel eerst ‘tankt’ bij ME/CVS tijdens inspanningen, en daarna het immuunsysteem naar beneden trekt. Haar onderzoek wijst erop dat de problemen met het autonoom zenuwstelsel leiden tot een ‘inflammatoire waterval’ wat op zijn beurt veel van de post-exertionele malaise verklaart die optreedt in deze aandoening.
Het was derhalve geen verassing om haar te horen zeggen dat ze reeds in een vroeg stadium een groot deel van haar tijd besteedt om met haar patiënten te proberen dat op ‘op hol geslagen’ autonoom zenuwstelsel onder controle te krijgen. (Dit is een voorbeeld van translationele geneeskunde, i.e. onderzoeksresultaten (genexpressie bevindingen) vertalen naar praktische toepassingen in de kliniek.) Dit AZS-immuun watervalprobleem, tussen haakjes, blijkt afhankelijk te zijn van pathogeen of antilichaam resultaten; het is het centrale probleem, aanwezig bij veel patiënten.
Pathogenen en immuunmodulatie
Wat betreft de pathogenen, zei Dr. Klimas dat de meeste van haar patiënten met hoge antivirale ladingen / antilichamen antivirale middelen krijgen, maar over het algemeen de zachtere middelen, zoals Famvir ® (famciclovir). Ze merkte echter op dat er gevaar schuilt bij minder sterke geneesmiddelen omdat ze onvoldoende het virus controleren: het kan dan ‘uitbreken’ en resistentie ontwikkelen, niet alleen tegen het geneesmiddel maar ook tegen andere in diezelfde categorie. Een virus dat resistentie ontwikkelt tegen Famvir ® bijvoorbeeld zal mogelijk ook resistent zijn tegen Valcyte ®. Dr. Klimas hield vervolgens een pleidooi voor gecontroleerde klinische studies van Vistide bij ME/CVS.
“We weten niet echt hoe te onderscheiden welke groep auto-immuun is en welke groep chronische virale activiteit heeft”.
Men krijgt het gevoel dat het enige wat Dr. Klimas, een immunoloog, ervan afhoudt om meer te sleutelen aanhet immuunsysteem bij haar patienten, is het ontbreken van voldoende gegevens. Verwijzend naar de bizarre immuun yin/yang die vaak gezien wordt bij ME/CVS (sommige delen van het immuunsysteem zijn over-geactiveerd en andere delen onder-geactiveerd), zei ze dat ze graag in staat zou zijn om de aanwezige immuunactivatie stil te leggen en het immuun cel functioneren op te bouwen, maar dat het opbouwen van celfunctie in een patiënt wiens immuunsysteem al overbelast is, tot een auto-immuunreactie zou kunnen leiden. Aangezien er nog geen autoantilichamen in verband gebracht zijn met ME/CVS, is het moeilijk om te zeggen of een auto-immuun respons reeds aanwezig is.
Dr. Klimas heeft veel success gehad met Isoprinosine ® bij ME/CVS
Sommige indirecte testen kunnen hierbij helpen, hoge CD4/CD8 ratio’s bijvoorbeeld zijn suggestief voor auto-immuniteit, en hoge CD8 gehaltes suggereren dat er een pathogeen aanwezig is. Als haar flowcytometrie testen hoge CD4/CD8 ratio’s aantonen, is ze ‘erg terughoudend’ om iets te doen om het immuunsysteem op te krikken.
Isoprinosine ®
Dr. Klimas heeft biologisch een 85% succespercentage gezien bij Immunovir en het kan in het algemeen de NK celfunctie verdubbelen. Ze verkrijgt Immunovir (isoprinosine ®) van farmaceutische kwaliteit van Canada Newport Pharmaceuticals en een gelijkaarde en goedkopere over-the-counter bereiding Inosine genaamd is beschikbaar in de VS. Nvdr. In België is Isoprinosine ® (inosine pranobex) verkrijgbaar op voorschrift. Anekdotisch denkt ze niet dat ze een goeie respons heeft met Inosine. Equillibriant – bevat paddestoelextracten die de NK celfunctie verbeteren volgens Chinese studies.
Monoklonale antilichamen
Een groep patiënten met buitengewone immuunwaardes, i.e. TNF-a gehaltes honderden keer hoger dan normaal, zijn de belangrijkste doelgroep voor monoklonale antilichamen geneesmiddelen (zoals Enbrel ® (etanercept)) die zich richten op specifieke immuunfactoren. Bij deze patiënten haalt Dr. Klimas er een reumatoloog bij om aan het geneesmiddel te geraken.
Verwacht meer nieuws hierover in de toekomst, aangezien een groot aantal monoklonale antilichamen die voortkomen uit kankeronderzoek op de markt kunnen geraken, waarvan sommige in staat zijn om de NK celfunctie te verbeteren. Dr. Klimas zei dat er “some pretty cool stuff in the pipeline” is.
“Ik wil even stilstaan bij Low Dose Naltrexone” Dr. Klimas
Low Dose Naltrexone
Low Dose Naltrexone (LDN), niet Lyrica ® of Cymbalta ®, is Dr. Klimas’ eerstelijnsbehandeling voor fibromyalgie-achtige pijn. Een recente studie wees uit dat het de FM pijn verminderde met ruwweg 60% zonder de toxiciteit van Lyrica en Cymbalta. Ze noemde de wetenschap achter LDN (wat niet in een lage dosis vorm geproduceerd wordt door farmaceutische bedrijven maar gemakkelijk verkrijgbaar is bij apotheken) ‘fascinerend’. Dat is een vrij krachtige steunbetuiging voor een ‘underground geneesmiddel’ dat steeds meer en meer aandacht krijgt ondanks zijn zwakke punt dat het niet op de markt gebracht wordt in de vorm van lage doses door de Big Farma.
- More over Low Dose Naltrexone Fibromyalgia Study
- Meer over Low Dose Naltrexone, Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia
- Meer over Dr. Klimas and chronic fatigue syndrome (ME/CFS)
Dr. Enlander – Mt Sinai ME/CVS Onderzoekscentrum
GcMAF
Dr. Peterson vroeg naar GcMAF. Dr. Klimas zei dat ze het nog niet gebruikt heeft, maar Dr. Enlander gebruikt het al twee jaar – eerst door middel van injectie en nu vooral in zijn eigen yoghurt mix. Dr. Cheney heeft waarschijnlijk de GcMAF saga voor het eerst gestart bij ME/CVS bij een trip naar Italië meerdere jaren terug. Een yoghurt mix was beschikbaar maar toen een van Dr. Enlander’s patiënten het probeerde te maken, was de kostprijs 3000$. Uiteindelijke produceerden Dr. Enlanders’s bacteriologen aan het Mt. Sinai het mengsel (MAF878) (en tegen een kostprijs van 120$!). Dr. Enlander denkt dat de injecties doeltreffender zijn, maar hij heeft goede resultaten gehaald met allebei.
- Dr. Enlander over behandeling van ME/cvs / Recent onderzoek
Next up: de toekomst! Dr. Peterson begon met hoop, en in het volgende hoofdstuk nemen we een kijkje naar de toekomst voor ME/CVS artsen, wat hun drie organisaties nastreven, en waar ze naar uitkijken in de toekomst.
© Bron: Cort Johson, Simmaron Research, 25 juni 2013
© Vertaling poppetje en zuiderzon, ME-gids.net
Eén reactie
Interessant weer.
Vertalers bedankt!