Wat een goed getimede ontmoeting. Mass ME/CFS and FM vierde haar 40ste verjaardag, en dus waarschijnlijk ook Dr. Tony Komaroff en zijn lange geschiedenis van behandelen, onderzoeken en pleiten voor ME/cvs – we staan voor de meest opwindende en potentieel vruchtbare periode die ME/cvs ooit heeft gekend.
Komaroff merkte op dat 40 jaar geleden slechts een klein aantal artsen/onderzoekers geïnteresseerd waren in ME/cvs en dat het constante refrein van artsen en hun niet onthullende testen was dat “er niets aan de hand lijkt te zijn”.
Gelukkig dacht hij er anders over. Zijn eerste twee papers over ME/cvs over het Epstein-Barrvirus en infectieuze mononucleose (klierkoorts/ziekte van Pfeiffer) dateren helemaal uit 1987. In november van dat jaar publiceerde Komaroff – met een groep coauteurs waaronder Dan Peterson en Paul Cheney – de eerste paper over naturalkillercellen. Van 1987 tot 2002 publiceerde Komaroff elk jaar – vaak meerdere keren – over ME/cvs.
Zijn meest memorabele paper in mijn gedachten – en een van de meest impactvolle papers in de geschiedenis van ME/cvs, zou ik denken – kwam in 1996 toen Komaroff een studie leidde die aantoonde dat mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/cvs) significant meer functioneel beperkt waren dan mensen met hartfalen, hartaanval, multiple sclerose, type II-diabetes en depressie.
In 2019 schreef hij echter een artikel, “Advances in Understanding the Pathophysiology of Chronic Fatigue Syndrome” [Vooruitgang in het begrijpen van de pathofysiologie van chronisch vermoeidheidssyndroom], in het Journal of the American Medical Association (JAMA) dat echt de ronde deed. Naar verluidt “het meest verspreide algemene medische tijdschrift ter wereld”, JAMA is geen gespecialiseerd tijdschrift; het richt zich niet op neurologie of immunologie – het is vooral gericht op artsen en medische studenten. JAMA stelt dat zijn impactfactor (51,3) een van de hoogste is in de geneeskunde en de wetenschap.
Volgens een analyse van de artikelen die in 2018 in JAMA verschenen, had het artikel van Komaroff – slechts twee weken na publicatie – al genoeg paginaweergaven (57.000) om het in de top tien van meest bekeken artikelen van dat jaar te plaatsen.
Komaroff heeft een geschiedenis van steun aan ME/cvs die door weinigen kan worden geëvenaard. Zo ook de Mass ME/CFS Association die, terwijl vrijwel elke andere regionale ME/cvs-organisatie verdween, een sterke en actieve organisatie blijft.
De voordracht – ME/cvs en long COVID: opkomende overeenkomsten en waarom het van belang is
Komaroffs voordracht over “ME/cvs en long COVID: opkomende overeenkomsten en waarom het van belang is” bevestigde het verband tussen ME/cvs en langdurige/long COVID en onderstreepte de enorme impact die long COVID al heeft gehad.
Ten eerste haalde Komaroff een studie aan waarin de opmerkelijke verwoesting wordt beschreven die het SARS CoV-2-coronavirus heeft achtergelaten sinds het eind 2019 voor het eerst opdook in Wuhan, China. De studie vergeleek 73.000 mensen die COVID-19 hadden gehad met 5 miljoen mensen die dat niet hadden gehad. Terwijl we de neiging hebben te denken aan problemen na COVID-19 in termen van een ME/cvs-achtige ziekte, heeft het virus veel andere postinfectieuze gevolgen gehad: het percentage hartaanvallen verdubbelde, de percentages longfalen verviervoudigden en de percentages diabetes stegen 1,5 X. In het algemeen is het risico op overlijden door besmetting met het coronavirus 1,6 X zo hoog. (Onlangs meldden de CDC ook dat de coronaviruspandemie verantwoordelijk was voor een stijging van de moedersterfte met 25%).
Nauwe verbanden
Twee van de grote vragen die ik had over long COVID en ME/cvs werden beantwoord met de volgende dia van Komaroff: ik vroeg me af of de wetenschappelijke gemeenschap long COVID werkelijk zou omarmen en of long COVID werkelijk veel op ME/cvs zou lijken. De volgende dia van Dr. Komaroff maakte glashelder dat het antwoord op beide vragen ja was.
Komaroff verwees naar een systematische review van 57 studies (57!) die 250.000 COVID-patiënten (van wie 80% in het ziekenhuis was opgenomen) in de tijd volgden. De conclusie was dat 38% van hen zes maanden later nog steeds last had van vermoeidheid, 31% van pijn, 27% van slaapproblemen en 24% van concentratieproblemen, en 16% van inspanningsintolerantie. Een andere studie vond dat 13-25% van de voorheen in het ziekenhuis opgenomen patiënten 6-9 maanden later voldeden aan de criteria voor ME/cvs. Hoewel de focus lag op mensen die in het ziekenhuis waren opgenomen, zijn dit veel hogere aantallen dan andere studies van postinfectieuze ziekten hebben gevonden en zij spreken over de bijzondere virulentie van het SARS-CoV-2-coronavirus.
We maken ons ook zorgen of long COVID ME/cvs lang in het stof zal laten zitten; of de onderzoekswereld, in haar gretigheid om achter long COVID aan te gaan, haar oudere relatie zou vergeten. Natuurlijk heeft long COVID het leeuwendeel van de aandacht gekregen, maar Komaroffs volgende dia gaf aan dat ME/cvs helemaal niet vergeten is.
Een andere systematische review – opnieuw gepubliceerd in 2021 – van 21 studies, niet minder, die de symptomen van ME/cvs vergeleken met die van long COVID – vond dat met een paar uitzonderingen zoals reuk-/smaakverlies en huiduitslag, symptomatisch gezien, de twee identiek leken.
Maar wat als we het echt gaan uittesten- de biologie? ME/cvs zal niet veel baat hebben bij long COVID, tenzij het biologisch vergelijkbaar is. Komaroff plaatste vervolgens een opmerkelijke lijst van biologische disfuncties die bij beide ziekten zijn gevonden:
- Dysautonomie
- De aanmaak van grote aantallen autoantilichamen
- Een omschakeling van efficiënte energieopwekking (van glucose en vetten naar aminozuren)
- Een lage energetische/hypometabole toestand
- Verhoogde oxidatieve stress
- Activering van mestcellen
- Abnormale resultaten van inspanningstesten
- Bloedvat/stollingsproblemen
- EBV en andere herpesvirusreactivatie
- Dunnevezelneuropathie
- Cognitieve problemen
- Problemen met de HPA-as
- Neuro-inflammatie
- Veranderingen in het darmmicrobioom
Komaroff noemde slechts 3 dingen die bij ME/cvs zijn gevonden (verstoring van het ionenkanaal [channelopathie], uitgeputte NK/T-cellen, craniocervicale instabiliteit) die nog niet gevonden zijn bij long COVID – misschien door gebrek aan zoeken.
Het nieuws was inderdaad goed. Tot nu toe lijken ME/cvs en long COVID elkaars spiegelbeeld. Verwijzend naar de recente paper van Bindu Paul en Marian Lemle over ME/cvs, merkte Komaroff op dat het fascinerend zal zijn om te zien hoe al deze verschillende componenten in elkaar passen, maar hey, we weten hoe ver fascineren je kan brengen in de medische wereld. ME/cvs is tenslotte al tientallen jaren fascinerend. Voor fascinerend zijn en vijftig cent (maak er nu $2 van) koop je een kop koffie en niet veel meer. Long COVID zal meer dan ‘fascinerend’ nodig hebben om de krachten te krijgen die worden ingeschakeld, en Komaroff rapporteerde over vier studies die dat zouden moeten doen.
Dramatische economische gevolgen
Vier studies van gerenommeerde instellingen en cijfers (Brookings Institution, CDC, National Bureau of Economic Research, David Cutler/Larry Summers), alle gepubliceerd in 2022, en drie in de laatste paar maanden, suggereren dat dit wel degelijk het geval is.
Het Brookings-rapport van januari 2022, “Verergert ‘long Covid’ het tekort aan arbeidskrachten?” meldde dat 16 miljoen volwassenen in de VS waarschijnlijk long COVID hebben – waardoor 2 tot 4 miljoen van hen zonder werk komen te zitten en suggereert dat het tekort aan arbeidskrachten in de VS wellicht meer te wijten is aan long COVID dan aan andere factoren die vaak worden aangehaald (slecht loon, gebrek aan toegang tot kinderopvang, verhoogde besparingen, enz.) Het rapport stelt dat de economische kosten van het loonverlies waarschijnlijk 170-230 miljard dollar per jaar bedragen en waarschuwt dat “als patiënten met langdurige COVID niet sneller beginnen te herstellen, de economische last zal blijven toenemen”.
Het rapport gebruikte overigens de publicatie van de Mayo Clinic “ME/cvs: benodigdheden voor diagnose en behandeling” uit 2021 van ME/cvs-experts om te valideren dat andere postvirale ziekten een vergelijkbare impact hebben.
In een resultaat dat goed aansloot bij het eerdere Brookings Report, stelden de CDC onlangs vast dat meer dan 18 miljoen volwassen Amerikanen momenteel symptomen ervaren van langdurige COVID, en 15 miljoen Amerikanen hebben problemen met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten als gevolg daarvan.
Dat was al erg, maar dan komt de schokkende samenvatting: Cutler en Summers denken dat de totale economische kosten voor de VS over vijf jaar van langdurige COVID (3,7 biljoen dollar) ongeveer even hoog zullen zijn als de grote recessie van 2008-10 veroorzaakte. Bovendien is het mogelijk dat mensen met long COVID die invaliditeit aanvragen, het aantal mensen met een handicap kunnen verdubbelen.
Hoewel Komaroff het niet vermeldde, publiceerde onze eigen Art Mirin een analyse waaruit bleek dat de totale jaarlijkse economische impact (zonder de kosten van invaliditeitsdiensten, sociale diensten en inkomensverlies van verzorgers) zal variëren van ongeveer 140 tot 600 miljard dollar.
Plotseling lijkt de 1,15 miljard dollar die het Congres aan de NIH gaf om gedurende vijf jaar long COVID te bestuderen in het RECOVER-project, nogal nietig.
Het RECOVER-Initiatief van de NIH
Komaroff is één van de ME/cvs-deskundigen die het RECOVER-Initiatief adviseren.
Casusdefinitie – Wie heeft een casusdefinitie nodig? Het enige waar onderzoekers vooral om lijken te vragen bij long COVID, is een gevalsdefinitie. Als iemand die geholpen heeft bij het creëren van casusdefinities die in het verleden niet helemaal voldeden, en die ook betrokken is geweest bij pogingen om ze te corrigeren, gaf Komaroff een wijze raad aan het RECOVER-Initiatief – maak je nu geen zorgen over de casusdefinitie. Verzamel in plaats daarvan alle gegevens die je kunt verzamelen en leid daaruit de definitie af. Het is onvermijdelijk dat je het mis hebt als je er nu een opstelt. Hij zei dat het erop lijkt dat het Initiatief die weg volgt.
Komaroff prees de gestandaardiseerde databases die in het RECOVER-project worden samengesteld en leek te denken dat het project goed opgezet was, maar hij betreurde de traagheid ervan. Een van zijn dia’s vermeldde ten onrechte dat de NIH 1,15 miljard dollar investeren in long COVID – een veelgemaakte fout. De NIH onderscheidden zich eigenlijk van de grote medische financiers door vrijwel niets te investeren in long COVID totdat de 1,15 miljard dollar door het Congres werd gegeven in een wetsvoorstel van december 2020.
Komaroff vond het beschamend dat het 9 maanden duurde nadat duidelijk was dat long COVID aanwezig was voordat de VS zich ertoe verbonden een studie te doen en daarna bijna een jaar nodig had om de studie op gang te brengen. Hij wilde niet minimaliseren hoe moeilijk het was om de protocollen op te stellen en de onderzoekers, artsen, enz. te krijgen die nodig waren voor een studie van die omvang – maar toch. We waren duidelijk ook niet voorbereid op de pandemie. We wisten dat er een zou komen en hadden veel beter voorbereid moeten zijn en we doen nog steeds niet wat nodig is om klaar te zijn voor de volgende.
De oorzaak (???)
Komaroff presenteerde toen zijn idee over wat er gebeurd is met long COVID en ME/cvs. Eerst vroeg hij – hoe voel je je als je griep hebt? (Iets wat erg lijkt op ME/cvs.) De symptomen produceren iets dat “ziektegedrag” wordt genoemd en dat is ontworpen om ons immobiel te maken (stoppen met het verspreiden van de infectie) en ervoor te zorgen dat we onze energie sparen om de infectie te bestrijden. Het is een (meestal) tijdelijke reactie van het centrale zenuwstelsel waarin neuro-inflammatie een prominente plaats inneemt.
Komaroff werd vervolgens specifiek – hij stelde voor dat een klein aantal neuronen in de hypothalamus door het aangeboren immuunsysteem (dat verantwoordelijk is voor ontstekingen) was aangetast. Interessant genoeg is het nu duidelijk dat ontsteking buiten de hersenen – zoals in de darmen – kan leiden tot ontsteking in de hersenen. Een virus in of buiten de hersenen, of een door een virus veroorzaakte verandering van het darmmicrobioom, kan allemaal uitmonden in een ontsteking in de hersenen.
In één klap presenteerde Komaroff een manier waarop verschillende ziekteverwekkers dezelfde ziekte kunnen veroorzaken: elke ziekteverwekker (coronavirus, EBV, Ross River-virus, Ebola, Giardia, enz.), of ontsteking in de darm, kan uiteindelijk de hypothalamus aantasten en de symptomen van ME/cvs, long COVID en elke andere postinfectieuze ziekte veroorzaken.
Komaroff meldde dat verschillende recente papers in prestigieuze tijdschriften bewijs hebben gevonden dat celkernen [nuclei] in de hersenstam/hypothalamus bij muizen deze symptomen kunnen veroorzaken. Helaas noemde Komaroff niet in welke celkernen hij zo geïnteresseerd was.
Angus Mackay heeft echter twee papers gepubliceerd waarin hij voorstelt dat de paraventriculaire celkern (PVN) in de hypothalamus – die hij de centrale stress-integrator in de hersenen noemt – de basis vormt voor ME/cvs en long COVID. In zijn paper over long COVID uit 2021 rapporteerde Mackay dat:
“inkomende stresssignalen van alle soorten infecties (via ontstekingsmediatoren, zoals cytokinen en chemokinen)” en “pijn(signalen), emotioneel leed en cardiovasculaire veranderingen door fysieke inspanning, komen allemaal samen in deze celkern – die zowel de activiteit van het neuro-endocriene als het autonome zenuwstelsel regelt.”
Hij gelooft dat de paraventriculaire kern overweldigd wordt en overgaat in een disfunctionele toestand bij mensen met postinfectieuze ziekten. Een andere recente review, waarin werd voorgesteld dat ME/cvs in wezen een neurologische ziekte is, wees ook de hypothalamus en de PVN aan bij ME/CVS.
Behandeling
Tot slot waren er enkele vragen over Ampligen en Abilify.
Ampligen – Komaroff stemde nogal berucht tegen de goedkeuring van Ampligen voor ME/cvs toen het op de agenda stond voor goedkeuring door de FDA. Hier meldde hij dat Ampligen is onderworpen aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies – die gepubliceerde studies hebben enige voordelen aangetoond in CPET-testresultaten, maar hebben geen overtuigende verbeteringen in symptomen aangetoond. Bijna als een bijkomstigheid voegde hij eraan toe dat, hoewel het voor sommigen verontrustend kan zijn, hij niet voor goedkeuring door de FDA heeft gestemd omdat een deel van het tijdens de hoorzitting van de FDA gepresenteerde bewijs onjuist was en dat deed hem twijfelen aan de juistheid van de gepubliceerde gegevens van Hemispherx. Bovendien had het bedrijf (na het afbreken van zijn eerste onderzoek) weinig gegevens over de lange termijn.
Wel, welkom bij de club. Ik weet niet waarom iemand de redenering van Komaroff in twijfel trekt. Ik denk dat zelfs supporters van Hemispherx hen niet helemaal vertrouwden.
Een NIH-ambtenaar zei gedenkwaardig: “geen enkel professioneel farmaceutisch bedrijf zou ooit Ampligen ontwikkelen zoals HEM het ontwikkelde.” Het bedrijf werd schijnbaar een tijdje belegerd door rechtszaken en werd verschillende keren op de vingers getikt door de FDA. Zelfs Kim McCleary, destijds hoofd van de CFIDS Association of America, die bovenal een geneesmiddel voor ME/cvs wilde vinden, bleef uit de buurt van Hemispherx, en noemde Ampligen “een goed geneesmiddel in de verkeerde handen”.
Gelukkig heeft het bedrijf – nu AIM Immunotech – na het vertrek van het oude hoofd (hij werd ontslagen) in de afgelopen jaren een opmerkelijke ommekeer gemaakt, en een studie naar long COVID is blijkbaar in aantocht. Komaroff zei verheugd te zijn dat Ampligen werd getest bij long COVID.
Komaroff hoopte dat de fabrikant van Abilify de kosten voor een grote studie naar Abilify bij ME/cvs zou betalen.
Conclusie
Zonder twijfel is dit een spannende tijd voor ME/cvs en Komaroff heeft effectief uiteengezet waarom dit zo is: de enorme aantallen ME/cvs-patiënten, de toevloed van enorme hoeveelheden geld in het onderzoek naar ME/cvs, de grote overeenkomsten tussen ME/cvs en long COVID, en de immense hoeveelheid economische stress die long COVID lijkt te veroorzaken zouden long COVID moeten voorbereiden op jaren van intensief onderzoek waarvan ME/cvs zou moeten profiteren.
Komaroff loopt al te lang mee om te stellen dat ME/cvs of long COVID noodzakelijkerwijs zal worden opgelost – er zijn natuurlijk nog te veel chronische ziekten die goed zijn bestudeerd – maar misschien is er voor het eerst niet alleen de hoop maar ook de verwachting dat er grote veranderingen op komst zijn op het gebied van ME/cvs en het gebied van postinfectieuze ziekten in het algemeen – waarvan we de uitkomst nauwelijks kunnen voorspellen.
Bekijk wat Mass ME/CFS and FM het afgelopen jaar heeft gedaan.
De kernpunten
- Tony Komaroff en de Mass ME/CFS and FM delen iets bijzonders – zo’n 40 jaar aan ME/cvs werken. Komaroffs toespraak ter gelegenheid van het 40-jarig bestaan van de Mass ME/CFS and FM ging over – wat anders – ME/cvs en long COVID en de overeenkomsten daartussen.
- Ten eerste rapporteerde hij over de opmerkelijke verwoesting die het SARS-CoV-2 coronavirus heeft achtergelatenbij degenen die het hebben overleefd: dramatische toename van het aantal hartaanvallen, verviervoudiging van het longfalen, diabetes, vroegtijdige dood en, natuurlijk, wat wij kennen als long COVID.
- Tientallen studies van vorig jaar documenteerden de hoge percentages long COVID die het virus achterlaat, vooral bij gehospitaliseerde patiënten. Evenzo hebben bijna 2 dozijn studies – ook vorig jaar weer – bijna identieke symptomen aangetoond bij langdurige COVID en ME/cvs.
- Dat was allemaal goed en wel voor ME/cvs, maar als het voordeel wil hebben van long COVID, is de biologie het moment van de waarheid. ME/cvs moet biologisch vergelijkbaar zijn met long COVID wil het echt voordeel opleveren.
- Hier was het nieuws inderdaad goed, want Komaroff somde meer dan een dozijn biologische afwijkingen op die bij beide ziekten zijn gevonden. Deze omvatten: dysautonomie, autoantilichamen, hypometabole toestand, inefficiënte energieopwekking, abnormale resultaten van inspanningstests, mestcelactivatie, herpesvirusreactivering, neuro-inflammatie, veranderingen in het darmmicrobioom, en andere.
- Het zal boeiend zijn om te zien hoe al die factoren in elkaar passen, maar zoals we allemaal weten, kun je met een paar dollar een kopje koffie kopen in de medische wereld en daar blijft het bij. Long COVID heeft echter een aantal troeven in handen die garanderen dat het veel financiering en aandacht zal blijven krijgen.
- Recente studies van prestigieuze instellingen suggereren dat ongeveer 15 miljoen Amerikanen long COVID hebben, dat het al honderden miljarden dollars aan economische verliezen per jaar oplevert, dat het misschien zo wijdverspreid is dat het de beroepsbevolking aantast, en dat de kosten op lange termijn kunnen oplopen tot miljarden dollars.
- Vervolgens presenteerde Komaroff een mogelijke basis voor long COVID en ME/cvs. Hij stelde voor dat ontsteking in het lichaam of de hersenen een klein aantal celkernen in de hypothalamus zou kunnen beïnvloeden die grotendeels verantwoordelijk zijn voor de griepachtige symptomen die bij ME/cvs voorkomen.
- Komaroff noemde niet welke celkernen dat zijn, maar Angus Mackay heeft onlangs in twee papers over ME/cvs en long COVID voorgesteld dat een belangrijke stress-integrator in de hypothalamus, de periventriculaire kern, overspoeld wordt door ontsteking.
- Door dit soort kosten lijkt het RECOVER-Initiatief van 1,15 miljard dollar in vergelijking daarmee nogal nietig. Hoewel hij de structuur van het Initiatief prees, betreurde Komaroff het feit dat het 9 maanden duurde nadat long COVID aanwezig was om het op te starten en bijna een jaar later voordat het begon met het accepteren van patiënten.
- Komaroff stemde niet voor goedkeuring van Ampligen en legde uit waarom. Het gebrek aan langetermijngegevens (het bedrijf had zijn eerste studie ingekort) en vooral de onnauwkeurige gegevens die het bedrijf tijdens de hoorzitting van de FDA had verstrekt, deden hem twijfelen aan de juistheid van de gepubliceerde gegevens. Komaroff was natuurlijk niet de enige die geen vertrouwen had in een bedrijf dat in aanvaring was gekomen met regelgevende instanties, regelmatig rechtszaken voerde, bekend stond om het overdrijven van zijn resultaten en een onbetrouwbare reputatie had. Na het ontslag van zijn oude directeur heeft het bedrijf een dramatische ommekeer gemaakt en het lijkt nu klaar om volgend jaar een studie naar long COVID te beginnen. Komaroff zei dat hij de studie verwelkomde.
- Hoewel Komaroff niet wilde voorspellen wat er zou gebeuren, zette hij effectief uiteen waarom deze tijd zo opwindend is. De enorme aantallen long COVID-patiënten, de toevloed van enorme bedragen aan long COVID-onderzoek, de grote overeenkomsten tussen ME/cvs en long COVID, en de immense hoeveelheid economische stress die long COVID lijkt te veroorzaken, zouden long COVID klaar moeten maken voor jarenlang intensief onderzoek waarvan ME/cvs zou moeten profiteren.
© Health Rising, 3 november 2022. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
