3 juli 2023.
Het tijdschrift NeuroImage: Clinical, een uitgave van Elsevier, stemde er onlangs mee in om de onjuiste bewering te corrigeren dat een onderzoek uit 2010 uitwees dat functionele neurologische stoornissen de op één na meest voorkomende diagnose waren in poliklinieken voor neurologie. Het is de verdienste van het tijdschrift dat het binnen enkele dagen na ontvangst van een brief over de kwestie van een groep van ons positief reageerde, hoewel de correctie nog niet werd gepubliceerd.
Vorige week stuurde ik een brief naar de hoofd- en senior auteurs van die paper, Dr. David Perez en Professor Selma Aybek, waarin ik hen erop wees dat we ten minste negen andere papers hadden geïdentificeerd die dezelfde fout bevatten en waarvan een van hen de hoofd- of senior auteur was. Ik stelde voor dat het nuttig zou zijn als ze zelf de tijdschriften op de hoogte zouden brengen van de noodzaak van dergelijke correcties. Het is niet verrassend dat ik van geen van beiden iets heb gehoord.
Eerder vandaag stuurde ik een brief van onze groep naar het tijdschrift Psychological Medicine over een paper uit 2021 waarvan Dr. Perez, een neuropsychiater in het Massachusetts General Hospital in Boston, de hoofdauteur en corresponderende auteur was. Dit tijdschrift publiceerde natuurlijk in 2013 de aantoonbaar frauduleuze herstelpaper van de PACE-studie. Het heeft in wezen gediend als een huisorgaan voor leden van de ideologische CGT/GET-brigades. Het zal interessant zijn om te zien hoe het met dit verzoek omgaat.
**********
Geachte Professor Murray en Professor Kendler,
Jarenlang hebben vooraanstaande neurologen opgemerkt dat functionele neurologische stoornis (FNS), de nieuwe term voor wat vroeger conversiestoornis werd genoemd, geen uitsluitingsdiagnose is, maar een insluitingsdiagnose (“rule-in”) die positieve tekenen vereist die tijdens klinisch onderzoek zijn gevonden. Deze benadering werd vastgelegd in de vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), die in 2013 werd gepubliceerd. Desalniettemin lijken FNS-experts deze definitie over het hoofd te zien wanneer ze beweringen doen over het aantal diagnoses in neurologische klinieken.
Een artikel uit 2021 in Psychological Medicine van Diez et al., “Reduced limbic microstructural integrity in functional neurological disorder,“ [Verminderde limbische microstructurele integriteit bij functionele neurologische stoornis] bevatte bijvoorbeeld de volgende zin: “Gedurende een groot deel van de 20e eeuw werd functionele neurologische (conversie) stoornis (FNS) gemarginaliseerd in de neurologie en psychiatrie, ondanks het feit dat het de tweede meest voorkomende reden is voor neurologische doorverwijzing en aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg met zich meebrengt” (1).
In deze zin werden drie referenties geciteerd; de specifieke referentie voor de bewering dat FNS de “tweede meest voorkomende reden is voor neurologische verwijzing” was een baanbrekend en veel geciteerd artikel van Stone et al. genaamd “Who is referred to neurology clinics?-the diagnoses made in 3781 new patients,” [Wie wordt er doorverwezen naar de dienst neurologie? De diagnoses die worden gesteld bij 3781 nieuwe patiënten?] dat in 2010 gepubliceerd werd in Clinical Neurology and Neurosurgery” (2).
Toch ondersteunt Stone et al., een van de vele papers die voortkomen uit een onderzoeksproject genaamd de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS), de bewering niet. Het tijdschrift NeuroImage: Clinical heeft onlangs ingestemd met een rectificatie met betrekking tot precies dezelfde bewering en verwijzing in een paper genaamd “Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda” [“Neurobeeldvorming bij functionele neurologische aandoeningen: stand van zaken en onderzoeksagenda”.] (3). Dr. Perez, de corresponderende en senior auteur van het artikel in Psychological Medicine, was de hoofdauteur van de paper in NeuroImage: Clinical, dus hij is zich ervan bewust dat de verklaring onjuist is en niet wordt ondersteund door de gegevens van Stone et al. (Ik heb Dr. Perez en de medeondertekenaars van deze brief in cc gezet).
Volgens Stone et al. was de op één na meest voorkomende categorie van presentaties in neurologische poliklinieken, na hoofdpijn, een groepering die “functionele en psychologische symptomen” genoemd werd, met 16%. Een onderzoek van deze heterogene verzameling van aandoeningen geeft aan dat het niet gemakkelijk te vergelijken is met wat FNS genoemd wordt volgens de DSM-5-criteria.
In de SNSS werden 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, gediagnosticeerd met “functionele” symptomen zoals sensorische of motorische stoornissen of niet-epileptische aanvallen. Deze werden geïdentificeerd in een gerelateerde paper uit 2009 als gevallen van “conversie” symptomen (3); ze zouden nu onbetwistbaar geclassificeerd worden als FNS. Met een percentage van 5,5% zou FNS een heel stuk lager staan op de lijst van diagnoses die Stone et al. vermeldden, na hoofdpijn (19%), epilepsie (14%), perifere zenuwaandoeningen (11%), diverse neurologische aandoeningen (10%), multiple sclerose/demyelinisatie (7%), ruggenmergaandoeningen (6%) en de ziekte van Parkinson/bewegingsstoornissen (6%).
De overige 10% van de 16% in Stone et al.’s op één na meest voorkomende groep, die collectief werden gedefinieerd als personen met “psychologische” symptomen, vielen in een mengelmoes van subgroepen, waaronder hyperventilatie, angst en depressie, atypische aangezichts-/temporomandibulaire gewrichtspijn, symptomen na hoofdletsel, fibromyalgie, RSI en alcoholmisbruik. Bij dit “psychologische” cohort werden ook gevallen geïdentificeerd als “niet-organisch” en “geen diagnose”. Stone et al. presenteerden geen bewijs dat één van deze patiënten voldeed of had kunnen voldoen aan de criteria voor een strikter gedefinieerde FNS-diagnose. Argumenten dat leden van deze 10% ook FNS hadden, zijn gebaseerd op speculatie en veronderstelling, niet op feiten.
In latere artikels hebben twee van de coauteurs van Stone et al. herhaaldelijk het veel lagere percentage onderschreven voor de specifieke klinische entiteit die bekendstaat als FNS. In 2016 schreef professor Alan Carson, de tweede auteur van Stone et al., samen met een coauteur het volgende in het abstract van een verslag over de epidemiologie van FNS, gepubliceerd als een hoofdstuk in het Handbook of Clinical Neurology (4):
“De recente veranderingen in de DSM-5 naar een definitie die gebaseerd is op de positieve identificatie van lichamelijke symptomen die incongruent en inconsistent zijn met een neurologische aandoening en het ontbreken van de noodzaak van enige psychopathologie, betekenen een belangrijke stap voorwaarts in het verduidelijken van de stoornis. Op deze basis vertegenwoordigen FNS ongeveer 6% van de poliklinische contacten in de neurologie.” De tekst van het hoofdstuk vermeldde de SNSS-gegevens en gaf het exacte percentage voor “typische gevallen van FNS” als 5.4%. (Aangezien deze “typische FNS”-groep 209 van de 3781 deelnemers aan de studie omvatte, is het onduidelijk waarom het opgegeven cijfer 5,4% is en niet 5,5%).
In 2018 publiceerden verschillende FNS-experts, waaronder professor Carson en professor Jon Stone, de hoofdauteur van Stone et al., een paper in JAMA Neurology genaamd “Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders” “Huidige concepten in diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornissen”. (5). Het artikel verwees naar de SNSS en bevatte de volgende verklaring: “In een goed opgezette opeenvolgende reeks van 3781 poliklinische patiënten op de dienst neurologie, had 5,4% een primaire diagnose van FNQ.” (Nogmaals, het is niet duidelijk waarom dit cijfer niet 5.5% was).
Recenter waren professor Carson en professor Stone coauteurs van een paper met de titel “Functional neurological disorder is common in patients visiting chronic pain clinics” [“Functionele neurologische stoornissen komen vaak voor bij patiënten die chronische pijnklinieken bezoeken”], dat op 23 mei werd gepubliceerd in het European Journal of Neurology (6). Dit artikel, dat de SNSS-bevindingen citeert, rapporteerde dat “de prevalentie van typische FNS bij patiënten die poliklinieken voor neurologie bezoeken, 5,4% is”. (Nogmaals, wij geloven dat het juiste cijfer 5.5% is).
Tot slot is professor Stone een van de twee coauteurs, samen met professor Michael Sharpe, van het hoofdstuk over conversiestoornis op de medische opleidingssite UpToDate. (Het is onduidelijk waarom UpToDate nog steeds deze verouderde term voor de diagnose gebruikt.) De sectie geeft aan dat deze in juni 2022 is bijgewerkt.
In de paragraaf over epidemiologie stelt het artikel dat “de prevalentie van conversiesymptomen in klinische settings varieert van 2 tot 6 procent”. In de paragraaf worden drie onderzoeken aangehaald, waaronder Stone et al.: “In een prospectief onderzoek onder 3781 poliklinische neurologiepatiënten werd vastgesteld dat er bij 6 procent sprake was van een conversiestoornis.” Deze uitspraak is duidelijk in tegenspraak met de bewering dat in dezelfde studie FNS de op één na meest voorkomende presentatie was, wat zelf weer gebaseerd is op de verklaring dat de prevalentie 16% was.
Hoewel onverklaarde symptomen of kwalen die werden vastgesteld bij SNSS-deelnemers die geen diagnose van conversiestoornis hadden, in het huidige lexicon “functionele” stoornissen kunnen worden genoemd, kan redelijkerwijs niet worden gezegd dat ze gelijkwaardig zijn aan FNS. Functionele stoornissen zijn uitsluitingsdiagnoses; FNS is dat definitief niet, gezien de DSM-5 vereiste voor “rule-in” klinische symptomen. De gegevens van Stone et al. zijn sinds 2010 niet veranderd. Dus waarom is dit onderzoek dan sindsdien, in Diez et al. en andere publicaties, geframed als bewijs dat FNS de op één na meest voorkomende presentatie is in neurologieklinieken?
De populaire site neurosymptoms.org, onderhouden door professor Stone, werpt enig licht op hoe een bewering van “op één na meest voorkomende reden om naar een neuroloog te gaan”, met een percentage van 16%, kon worden afgeleid uit de SNSS-gegevens. Volgens het onderdeel “veelgestelde vragen” van de site:
“In [een] oudere studie van 3781 nieuwe consultaties over heel Schotland, waren er 209 patiënten die duidelijk FNS hadden en nog eens 200 die bijkomende functionele stoornisdiagnoses hadden waaronder duizeligheid en cognitieve symptomen die nu ook onder FNS zouden kunnen vallen. Andere patiënten presenteerden zich met diagnoses zoals migraine, maar de neurologen dachten dat het hoofdprobleem een geassocieerde functionele stoornis was. Men zou dus kunnen zeggen dat 6-16% van de patiënten een functionele stoornis had, afhankelijk van hoe die gedefinieerd werd. De bovengrens van die schatting zou het de op één na meest voorkomende reden maken om naar een neuroloog te gaan.”
Ten eerste bevestigt deze passage het relevante punt. Slechts 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, hadden een “duidelijke FNS” – ver onder het niveau dat vereist zou zijn om deze diagnose als tweede meest voorkomende diagnose te stellen. Ten tweede vertegenwoordigt het cijfer van 16% slechts de “bovengrens” van een breed mogelijk bereik van geschatte percentages – en niet de percentages voor “duidelijke FNS” maar voor de vagere en meer uitgebreide constructie van “functionele stoornis afhankelijk van hoe die gedefinieerd werd”.
Het is niet gepast om de gegevens van de SNSS met terugwerkende kracht opnieuw te interpreteren en het gerapporteerde percentage van “duidelijke FNS” te verdrievoudigen van 5,5% naar 16%, waardoor deze diagnose naar de tweede plaats op de lijst stijgt. FNS-deskundigen geloven waarschijnlijk dat het hogere aantal een betere weerspiegeling is van de huidige diagnostische percentages. Neurosymptoms.org merkt bijvoorbeeld op dat de rekrutering van patiënten voor de SNSS twee decennia geleden plaatsvond en dat “de herkenning van FNS sindsdien verbeterd is”. Maar dit argument, zelfs als het geldig zou zijn, rechtvaardigt niet de beslissing om de gerapporteerde FNS-percentages in de studie verder op te drijven dan wat de gegevens aangaven.
Professor Stone maakte een saillante opmerking tijdens een podcast uit 2021 die geproduceerd werd door de Encephalitis Society: “Sommige mensen denken dat FNS een aandoening is die je diagnosticeert wanneer iemand neurologische symptomen heeft maar je er geen hersenziekte bij kan vinden. En dat is absoluut niet het geval. Sommige mensen [d.w.z. clinici] doen dat wel, maar als ze het zo doen, dan doen ze het verkeerd.”
Als clinici die FNS als een uitsluitingsdiagnose beschouwen en de nood aan “rule-in” symptomen negeren “het verkeerd doen”, zoals professor Stone beweert, dan zullen zij die Stone et al. of andere SNSS papers aanhalen om te beweren dat FNS de tweede meest voorkomende reden is om naar een neuroloog te gaan, met een percentage van 16%, het ook “verkeerd doen”. Het is verwarrend, om niet te zeggen epidemiologisch incoherent, wanneer FNS-experten in verschillende papers uiteenlopende percentages rapporteren terwijl ze exact dezelfde gegevens aanhalen.
Dit is des te meer het geval wanneer de hoofd- en tweede auteurs van Stone et al. meermaals verklaringen hebben onderschreven over het percentage “typische FNS” in de SNSS die de grotere beweringen die in tientallen publicaties zoals Diez et al. werden verspreid, niet ondersteunen (het is bijzonder verbijsterend dat dezelfde onderzoekers ook coauteurs waren van studies die de onnauwkeurige maar hogere prevalentieclaims onderschreven). Tenzij de veranderingen in de DSM-5 en de vereiste van positieve klinische symptomen om de diagnose te bevestigen betekenisloos zijn, is de bewering dat Stone et al. of de SNSS vonden dat FNS de op één na meest voorkomende diagnose is, categorisch onwaar. Het citaat in Diez e.a. – of beter gezegd, de vanzelfsprekende verkeerde citatie – zou gecorrigeerd moeten worden.
Dank u voor uw aandacht voor deze zaak. (Ik heb de hoofd- en senior auteurs van de paper en de medeondertekenaars van de brief in cc gezet).
Met vriendelijke groet,
Todd Davenport
Department of Physical Therapy
University of the Pacific
Stockton, CA, USA
David Davies-Payne
Department of Radiology
Starship Children’s Hospital
Auckland, New Zealand
Jonathan Edwards
Department of Medicine
University College London
London, England, UK
Keith Geraghty
Centre for Primary Care and Health Services Research
Faculty of Biology, Medicine and Health
University of Manchester
Manchester, England, UK
Calliope Hollingue
Center for Autism and Related Disorders/Kennedy Krieger Institute
Dept of Mental Health/Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore, MD, USA
Mady Hornig
Department of Epidemiology
Columbia University Mailman School of Public Health
New York, NY, USA
Brian Hughes
School of Psychology
University of Galway
Galway, Ireland
Asad Khan
North West Lung Centre
Manchester University Hospitals
Manchester, England, UK
David Putrino
Department of Rehabilitation Medicine
Icahn School of Medicine at Mt Sinai
New York, NY, USA.
John Swartzberg
Division of Infectious Diseases and Vaccinology
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA.
David Tuller (corresponding author)
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA
davetuller@berkeley.edu
*****
1. Diez I, Williams B, Kubicki MR, et al. Reduced limbic microstructural integrity in functional neurological disorder. Psychological Medicine 2021; 51(3): 485-493.
2. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Who is referred to neurology clinics?—The diagnoses made in 3781 new patients. Clinical Neurology and Neurosurgery 2010; 112: 747–751.
3. Perez D, Nicholson T, Asadi-Pooya A, et al. Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda. NeuroImage: Clinical 2021; 30: 102623.
4. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009; 132: 2878-88.
5. Carson A, Lehn A. Epidemiology. Handbook of Clinical Neurology 2016; 139: 47–60.
6. Espay A, Aybek S, Carson A, et al. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorder. JAMA Neurology 2018; 75(9): 1132–1141.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
