5 juni 2023.
Ik heb al eerder gepost over hoe papers over functionele neurologische stoornissen (FNS) stelselmatig een baanbrekende studie uit 2010 verkeerd citeren door te beweren dat de diagnose de op één na meest voorkomende diagnose is bij neurologische diensten, met een percentage van 16%. In feite bleek uit de studie van 2010 dat slechts 5,5% FNS had, de nieuwe naam voor de verouderde Freudiaanse constructie van conversiestoornis. Vele anderen hadden blijkbaar symptomen die de neurologen niet konden verklaren, maar dat vertaalt zich niet automatisch in een diagnose van FNS, waarvoor positieve (“rule-in”) signalen van klinische onderzoeken nodig zijn.
Niettemin heeft deze bewering – dat Stone et al. ontdekten dat FNS de op één na meest voorkomende diagnose is in neurologische poliklinieken – aan geloofwaardigheid gewonnen door herhaling in de medische literatuur. Maar herhaling maakt het nog niet waar.
Vanmorgen stuurde ik een brief naar de redacteur van het tijdschrift NeuroImage: Clinical, waarin ik vroeg om een correctie in een paper uit 2021 waarin beweerd werd dat FNS de “2de meest voorkomende” presentatie is in neurologieklinieken. Verschillende collega’s hebben de brief mee ondertekend.
**********
Geachte professor Zalesky,
Jarenlang hebben vooraanstaande neurologen opgemerkt dat functionele neurologische stoornis (FNS), de nieuwe term voor wat vroeger conversiestoornis werd genoemd, geen uitsluitingsdiagnose is maar een insluitingsdiagnose (“rule in”) waarbij tijdens klinisch onderzoek positieve tekenen moeten worden gevonden. Deze benadering werd vastgelegd in de vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), die in 2013 werd gepubliceerd. Desondanks lijken FNS-experts deze definitie over het hoofd te zien wanneer ze beweringen doen over de percentages van de diagnose in neurologische afdelingen.
Bijvoorbeeld, een artikel uit 2021 van Perez et al. in NeuroImage: Clinical, “Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda” [Neurobeeldvorming bij functionele neurologische stoornis: stand van zaken en onderzoeksagenda], benadrukt de “rule-in” vereiste en beweert vervolgens dat FNS “de 2de meest voorkomende poliklinische neurologische diagnose is” (1). De referentie voor deze bewering is een baanbrekende en veel geciteerde paper van Stone et al. genaamd “Who is referred to neurology clinics?-the diagnoses made in 3781 new patients” [Wie wordt er doorverwezen naar neurologische klinieken? De diagnoses die worden gesteld bij 3781 nieuwe patiënten] dat in 2010 gepubliceerd werd in Clinical Neurology and Neurosurgery (2).
Toch ondersteunt Stone et al. een van de papers die voortkomen uit een onderzoeksproject genaamd de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS) deze bewering echter niet. Volgens de studie was de op één na meest voorkomende categorie van presentaties op de dienst neurologie, na hoofdpijn, een groep die “functionele en psychologische symptomen” werd genoemd, met 16%. Een onderzoek van deze heterogene verzameling van aandoeningen geeft aan dat het niet gemakkelijk te vergelijken is met wat FNS genoemd wordt volgens de DSM-5-criteria.
In de SNSS werden 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, gediagnosticeerd met “functionele” symptomen zoals sensorische of motorische stoornissen of niet-epileptische aanvallen. Deze werden geïdentificeerd in een gerelateerde paper uit 2009 als gevallen van “conversie”-symptomen (3); ze zouden nu onbetwistbaar geclassificeerd worden als FNS. Met een percentage van 5,5% zou FNS een heel stuk lager staan op de lijst van diagnoses die Stone et al. vermeldden, na hoofdpijn (19%), epilepsie (14%), perifere zenuwaandoeningen (11%), diverse neurologische aandoeningen (10%), multiple sclerose/demyelinisatie (7%), ruggenmergaandoeningen (6%) en de ziekte van Parkinson/bewegingsstoornissen (6%).
De overige 10% van de 16% in Stone et al.’s op één na meest voorkomende groep, die collectief werden gedefinieerd als personen met “psychologische” symptomen, vielen in een mengelmoes van subgroepen, waaronder hyperventilatie, angst en depressie, atypische aangezichts-/temporomandibulaire gewrichtspijn, symptomen na hoofdletsel, fibromyalgie, RSI en alcoholmisbruik. Bij dit “psychologische” cohort werden ook gevallen geïdentificeerd als “niet-organisch” en “geen diagnose”. Stone et al. presenteerden geen bewijs dat één van deze patiënten voldeed of had kunnen voldoen aan de criteria voor een meer strikt gedefinieerde FNS-diagnose. Argumenten dat leden van deze 10% ook FNS hadden, zijn gebaseerd op speculatie en veronderstelling, niet op feiten.
In latere artikels onderschreven twee van de coauteurs van Stone et al. het veel lagere percentage voor de specifieke klinische entiteit die bekend staat als FNS. In 2016 schreef professor Alan Carson, de tweede auteur van Stone et al., samen met een coauteur het volgende in het abstract van een verslag over de epidemiologie van FNS, gepubliceerd als een hoofdstuk in het Handbook of Clinical Neurology (4):
“De recente veranderingen in de DSM-5 naar een definitie die gebaseerd is op de positieve identificatie van lichamelijke symptomen die incongruent en inconsistent zijn met een neurologische aandoening en het ontbreken van de noodzaak van enige psychopathologie betekenen een belangrijke stap voorwaarts in het verduidelijken van de stoornis. Op deze basis vertegenwoordigen FNS ongeveer 6% van de poliklinische contacten op de dienst neurologie.” De tekst van het hoofdstuk vermeldde de SNSS-gegevens en gaf het exacte percentage voor “typische FNS-gevallen” als 5.4%. (Het is niet duidelijk waarom het cijfer niet 5,5% was).
In 2018 publiceerden verschillende FNS-experts, waaronder professor Carson en professor Jon Stone, de hoofdauteur van Stone et al., een paper in JAMA Neurology genaamd “Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders” [“Actuele concepten in diagnose en behandeling van functionele neurologische aandoeningen”] (5). De paper verwees naar de SNSS en bevatte de volgende verklaring: “In een goed opgezette opeenvolgende reeks van 3781 poliklinische patiënten op de dienst neurologie, had 5,4% een primaire diagnose van FNS.” (Nogmaals, het is niet duidelijk waarom dit cijfer niet 5,5% was.) De paper uit 2018 merkte op dat een grotere groep patiënten in Stone et al. “symptomen had die werden beschreven als slechts enigszins of helemaal niet verklaard door ziekte.”
Hoewel deze andere onverklaarde symptomen of aandoeningen in het huidige lexicon “functionele” stoornissen kunnen worden genoemd, kan redelijkerwijs niet gezegd worden dat ze gelijkwaardig zijn aan een diagnose van FNS, gezien de vereiste van de DSM-5 voor “rule-in” klinische symptomen. Anders zouden de papers uit 2016 en 2018 deze functionele stoornissen opgenomen hebben als deel van het FNS-totaal van Stone et al. en gemeld hebben dat het percentage 16% was, niet “ongeveer 6%” of 5,4%.
De gegevens zijn niet veranderd sinds de publicatie van deze papers in 2016 en 2018. Waarom wordt Stone et al. nu, zowel in Perez et al. als in andere publicaties, voorgesteld als bewijs dat FNS, zoals gedefinieerd in de DSM-5, de op een na meest voorkomende presentatie is in neurologische poliklinieken?
De populaire website neurosymptoms.org, die wordt onderhouden door professor Stone, werpt enig licht op hoe de bewering “op één na meest voorkomende reden om naar een neuroloog te gaan”, met een percentage van 16%, kan worden afgeleid uit de gegevens in Stone et al.:
“In [een] oudere studie van 3781 nieuwe afspraken over heel Schotland, waren er 209 patiënten die duidelijk FNS hadden en nog eens 200 die bijkomende diagnoses van functionele stoornis hadden waaronder duizeligheid en cognitieve symptomen die nu ook onder FNS zouden kunnen vallen. Andere patiënten presenteerden zich met diagnoses zoals migraine, maar de neurologen dachten dat het hoofdprobleem een geassocieerde functionele stoornis was. Men zou dus kunnen zeggen dat 6-16% van de patiënten een functionele stoornis had, afhankelijk van hoe die gedefinieerd werd. De bovengrens van die schatting zou het de op een na meest voorkomende reden maken om naar een neuroloog te gaan.”
Ten eerste bevestigt deze passage het relevante punt. Slechts 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, hadden een “duidelijke FNS” – ver onder het niveau dat vereist zou zijn om deze diagnose als tweede meest voorkomende te stellen. Ten tweede vertegenwoordigt het cijfer van 16% slechts de “bovengrens” van een breed scala aan geschatte percentages – en niet de percentages voor “duidelijke FNS” maar voor de vagere en meer uitgebreide constructie van “functionele stoornis afhankelijk van hoe die gedefinieerd werd”.
Het is niet gepast om met terugwerkende kracht de gegevens van Stone et al. te herinterpreteren en het gerapporteerde percentage van “duidelijke FNS” te verdrievoudigen van 5,5% naar 16% – waardoor deze diagnose op de tweede plaats op de lijst komt. FNS-deskundigen geloven waarschijnlijk dat het hogere aantal een betere weerspiegeling is van de huidige diagnostische percentages. Neurosymptoms.org merkt bijvoorbeeld op dat de rekrutering van patiënten door Stone et al. twee decennia geleden plaatsvond en dat “de herkenning van FNS sindsdien verbeterd is”. Maar dit argument, zelfs als het geldig is, rechtvaardigt niet de beslissing om het door Stone et al. gerapporteerde FNS-percentage op te drijven tot boven wat de gegevens lieten zien.
Professor Stone maakte een saillante opmerking tijdens een podcast uit 2021 die geproduceerd werd door de Encephalitis Society: “Sommige mensen denken dat FNS een aandoening is die je diagnosticeert wanneer iemand neurologische symptomen heeft, maar je er geen hersenziekte bij kan vinden. En dat is absoluut niet het geval. Sommige mensen [d.w.z. artsen] doen dat wel, maar als ze het zo doen, dan doen ze het verkeerd.”
Als clinici die FNS als een uitsluitingsdiagnose beschouwen en de nood aan “rule-in” symptomen negeren “het verkeerd doen”, zoals professor Stone beweert, dan doen zij die Stone et al. aanhalen om te beweren dat FNS de tweede meest voorkomende reden is om naar een neuroloog te gaan, met een percentage van 16%, het zeker ook “verkeerd”. Het is verwarrend, om nog maar te zwijgen van epidemiologisch onsamenhangend, wanneer FNS-experten in verschillende papers uiteenlopende percentages rapporteren, terwijl ze exact dezelfde reeks gegevens citeren.
Dit is met name het geval wanneer de hoofdauteur en de tweede auteur van Stone et al. eerder uitspraken hebben gedaan over het percentage “typische FNS” van de studie die de grotere beweringen in recentere publicaties, zoals Perez et al., niet ondersteunen. Tenzij de veranderingen in de DSM-5 en de vereiste van positieve klinische symptomen om de diagnose te bevestigen zinloos zijn, is de bewering dat Stone et al. vonden dat FNS de op een na meest voorkomende diagnose is, categorisch onwaar. Het citaat in Perez et al. – of beter gezegd, verkeerde citaat – moet worden gecorrigeerd.
Dank u voor uw aandacht voor deze kwestie. (De corresponderende en senior auteurs van de paper zijn ge-cc’d in deze brief, net als de medeondertekenaars van de brief en een van de redactieleden van het wetenschappelijk tijdschrift).
Hoogachtend,
David Davies-Payne
Department of Radiology
Starship Children’s Hospital
Auckland, New Zealand
Jonathan Edwards
Department of Medicine
University College London
London, England, UK
Keith Geraghty
Center for Primary Care and Health Services Research
Faculty of Biology, Medicine and Health
University of Manchester
Manchester, England, UK
Calliope Hollingue
Center for Autism and Related Disorders/Kennedy Krieger Institute
Dept of Mental Health/Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore, MD, USA
Mady Hornig
Department of Epidemiology
Columbia University Mailman School of Public Health
New York, NY, USA
Brian Hughes
School of Psychology
University of Galway
Galway, Ireland
Asad Khan
North West Lung Centre
Manchester University Hospitals
Manchester, England, UK
David Putrino
Department of Rehabilitation Medicine
Icahn School of Medicine at Mt Sinai
New York, NY, USA.
John Swartzberg
Division of Infectious Diseases and Vaccinology
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA.
David Tuller (corresponding author)
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA
*****
1. Perez D, Nicholson T, Asadi-Pooya A, et al. Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda. NeuroImage: Clinical 2021; 30: 102623.
2. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Who is referred to neurology clinics?—The diagnoses made in 3781 new patients. Clinical Neurology and Neurosurgery 2010; 112: 747–751.
3. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009; 132: 2878-88.
4. Carson A, Lehn A. Epidemiology. Handbook of Clinical Neurology 2016; 139: 47–60.
5. Espay A, Aybek S, Carson A, et al. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorder. JAMA Neurology 2018; 75(9): 1132–1141.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
