20 december 2022.
Het Journal of Medical Virology heeft net een studie gepubliceerd genaamd “Effect of using a structured pacing protocol on post-exertional symptom exacerbation and health status in a longitudinal cohort with the post-COVID-19 syndrome” [Effect van het gebruik van een gestructureerd pacingprotocol op postexertionele symptoomexacerbatie en gezondheidsstatus in een longitudinaal cohort met het post-COVID-19-syndroom]. De onderzoekers zijn van de Universiteit van Leeds en de Leeds Community Healthcare NHS Trust.
Post-COVID-19-syndroom (PCS) is de naam die de onderzoekers gebruiken voor wat gewoonlijk langdurige/long Covid wordt genoemd. Postexertionele symptoomexacerbatie (PESE) is een alternatieve en wellicht meer accurate naam voor wat in het algemeen postexertionele malaise (PEM) wordt genoemd.
Hier is de beschrijving uit de samenvatting: “Deze prospectieve studie onderzocht het effect van een zes weken durend gestructureerd Borg CR-10 5-fase pacingprotocol van de World Health Organization (WHO) op PESE-episodes en levenskwaliteit in een cohort van personen met langdurige PCS (gemiddelde duur van de symptomen was 17 maanden).”
(Persoonlijk heb ik altijd de voorkeur gegeven aan de CR-10 5-fase pacingprotocollen van Klingon en Romulan boven de Borg-versie. Maar daarover hieronder meer.)
Dit is een kleine studie – 31 patiënten ondergingen een zes weken durend revalidatieprogramma, dat in wezen een vorm van graduele oefentherapie was en wekelijkse telefoongesprekken met een clinicus omvatte. De onderzoekers vonden een vermindering van het aantal gemelde episodes van PESE en een verbetering van een maatstaf voor de levenskwaliteit. Maar deze resultaten – beide subjectief – zouden doordrenkt zijn met een onbekende hoeveelheid vooringenomenheid.
Todd Davenport, een professor in de fysiotherapie aan de University of the Pacific in Stockton, Californië, bekritiseerde de studie voor statistische en andere tekortkomingen in een stroom van tweets die @lucibee handig in een draad zette. Ten eerste wees hij erop dat 20% van de deelnemers geen episodes van PESE hadden gerapporteerd op het beginpunt – een feit dat waarschijnlijk alle bevindingen zou vertekenen. @lucibee voegde ook haar eigen pertinente opmerkingen toe over twijfelachtige aspecten.
De studie omvatte geen vergelijkingsgroep. Dit betekent dat het alleen beschrijvende bevindingen kan opleveren. De studie kon bijvoorbeeld legitiem rapporteren dat 31 patiënten X, Y en/of Z deden, en het zou legitiem kunnen rapporteren over verschillen tussen de gegevens die door de deelnemers voor en na de interventie zijn verstrekt. Door de opzet kon het onderzoek echter geen inzicht geven in de impact of het effect van de interventie.
Het is met name onmogelijk om te weten of de gemelde veranderingen op zichzelf zouden zijn opgetreden als onderdeel van het natuurlijke ziekteverloop. Bovendien zou de interventie, in plaats van nuttig te zijn, volledig neutraal of zelfs schadelijk kunnen zijn. Misschien zouden de deelnemers aan het onderzoek het zonder de interventie zelfs beter hebben gedaan dan ze deden. Zonder vergelijkingsgroep kunnen geen conclusies worden getrokken in welke richting dan ook.
Daarom is elk taalgebruik dat causaliteit aangeeft of suggereert dat de studie de impact of het effect van de interventie onderzoekt, ongegrond. De onderzoekers erkennen deze beperking in het gedeelte over de beperkingen, maar negeren deze in de rest van de studie.
Zij lijken niet te begrijpen dat de bewering dat de interventie een “effect” heeft, causaal taalgebruik is. Daarom is de titel van de studie zelf ongepast. En ook de conclusie, zoals vermeld in het abstract: “Een gestructureerd pacingprotocol vermindert episodes van PESE aanzienlijk en verbetert de algemene gezondheid bij PCS.” Misschien wel. Maar de gegevens van deze studie ondersteunen de bewering niet.
Een paper die dergelijke beweringen doet op basis van bevindingen die voortvloeien uit een studie van deze opzet, had nooit de peerreview en de interne redactionele controle mogen doorstaan. Aangezien deze ernstige overdreven beweringen in het abstract zijn opgenomen, is het niet echt nodig om verder te lezen om een duidelijk oordeel te vellen: zoals gepresenteerd, is deze studie een hoop onzin.
**********
De WHO-gids zegt wat?
Op de website Science for ME merkte een scherpe waarnemer een probleem op: de WHO-gids waarnaar verwezen wordt als de bron van het zogenaamde “pacingprotocol” waarschuwt patiënten met PEM eigenlijk tegen het gebruik ervan.
Huh???
Yup. De WHO-gids heet “Support for rehabilitation: self-management after COVID-19-related illness, second edition.” [Ondersteuning bij revalidatie: zelfmanagement na COVID-19-gerelateerde ziekte, tweede editie]. In dezelfde paragraaf waarin de Borg-schaal van de Leeds-onderzoekers wordt benadrukt, adviseert de WHO patiënten met PEM om “inspanning te vermijden.” Hier is de relevante paragraaf van de WHO-gids:
“Als u PEM ervaart, moet u lichaamsbeweging en activiteiten die PEM veroorzaken, vermijden en streven naar energiebesparing. Als u geen PEM ervaart, kunt u uw niveau van activiteit of lichaamsbeweging geleidelijk verhogen om uw conditie te verbeteren. U kunt de Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) Category Ratio CR-10 Scale (zie volgende pagina) gebruiken als een ruwe leidraad voor het geleidelijk verhogen van uw activiteitenniveau. Deze schaal is een subjectieve beoordeling van hoe hard u zich voelt werken op een schaal van 0 (helemaal geen inspanning) tot 10 (maximale inspanning).”
Laten we dit spellen: om deze oefeninterventie te bestuderen, kozen de onderzoekers als belangrijkste uitkomst een symptoom dat volgens de WHO een contra-indicatie was voor de schaal waarop de interventie was gebaseerd. Hebben de onderzoekers de deelnemers ingelicht over deze expliciete contra-indicatie in de toestemmingsformulieren? Ik neem aan van niet, maar het zou interessant zijn het te weten.
Bovendien is de Borg-schaal, zoals het WHO-document stelt, een “ruwe gids”, meer niet. Het is geen “protocol” in de wetenschappelijke zin van het woord, en om het als zodanig te omschrijven, lijkt een poging om de vermeende autoriteit ervan te versterken. Bovendien heeft “pacing” een duidelijke betekenis op het gebied van ME/cvs en langdurige Covid, en dat is niet als een vorm van graduele oefentherapie.
Volgens MEPedia: “Pacing is een activiteitsbeheerstrategie om ME/cvs-patiënten te helpen het aantal en de ernst van de terugvallen te beperken terwijl ze zo actief mogelijk blijven. Voor het eerst beschreven door gezondheidspsycholoog Ellen Goudsmit in 1989, geeft het patiënten het advies om: ‘zoveel mogelijk binnen je grenzen te doen’.”
In deze context is het onoprecht en verwarrend dat onderzoekers hun aanpak van graduele oefeningen presenteren als een toepassing van het “Borg-pacingprotocol van de WHO” – een uitdrukking die zij herhaaldelijk gebruiken. De uitdrukking is op meerdere niveaus problematisch: de interventie is geen protocol, houdt geen pacing in zoals algemeen begrepen, en negeert de expliciete waarschuwing van de WHO over de risico’s van lichaamsbeweging voor patiënten met PEM.
De onderzoekers lijken ook een brede interpretatie van PESE te hebben. Ze bevatten deze redelijke beschrijving: “PESE wordt gedefinieerd als verergering van symptomen na fysieke of mentale inspanning, meestal 12-48 u [uur] na activiteit en duurt dagen of (zelden) weken.”
Naast de zes deelnemers die aan het begin van de interventie geen episodes van PESE meldden, rapporteerden nog tien andere episodes die slechts één tot drie uur duurden. Waren dit werkelijk episodes van PESE, of PEM, zoals algemeen ervaren en begrepen? Misschien een vorm van mini-PESE of mini-PEM? Deze klinken een beetje als vlagen van gewone vermoeidheid, misschien verergerd door ziekte – maar niet als PESE of PEM.
Nog eens vijf deelnemers hadden episodes van PESE die iets langer duurden – tussen vier en tien uur. Dit zijn zeker niet de aanvallen “die dagen duren” die “typisch” PESE kenmerken, volgens de definitie aangehaald door de onderzoekers zelf. Slechts acht deelnemers – ongeveer een kwart van de groep – rapporteerden episodes van PESE die langer dan 24 uur duurden.
Zoals ik vaak doe, vroeg ik mijn vriend en Berkeley-collega John Swartzberg, arts en deskundige op het gebied van infectieziekten, wat hij van de studie vond. “Deze studie heeft zoveel beperkingen, dat het me verbaast dat ze door de peerreview is gekomen en gepubliceerd,” e-mailde hij.
**********
Geloofwaardige berichtgeving
Het zal geen verbazing wekken dat veel nieuwsbronnen ervan uitgingen dat de collegiale toetsing ten minste enige zekerheid bood dat de studie geloofwaardig was. Als gevolg daarvan gaven de krantenkoppen en verhalen een verkeerd beeld van de bevindingen.
In de kop van een artikel van Sky News werden de opgeblazen beweringen van de onderzoekers zelf geciteerd: “Nieuwe studie gericht op snelle toename van fysieke activiteit ziet ‘indrukwekkende resultaten’.”
Dan was er deze overdreven kop op een verhaal in Yahoo News: “nieuw revalidatieprogramma voor long COVID geeft hoop op behandeling voor miljoenen lijders.”
Pulse, een bekende Britse website voor huisartsen, herhaalde het causale argument van de studie in de kop van zijn eigen artikel: “Gepaced activiteitenprogramma kan symptomen en levenskwaliteit verbeteren bij langdurige Covid.”
Hier is de inleiding, met hetzelfde onterechte gekraai van het Leeds-team:
“Een revalidatieprogramma voor mensen met langdurige Covid heeft ‘indrukwekkende resultaten’ laten zien, zeggen onderzoekers van de Universiteit van Leeds.”
Wat een onzin!
Het is moeilijk te aanvaarden wanneer journalisten onderzoekers toestaan hun eigen resultaten op te hemelen zonder enige terughoudendheid. Maar ik vind het ook moeilijk om het journalisten volledig kwalijk te nemen in gevallen als deze, waarin de wetenschappelijke onderneming volledig lijkt te hebben gefaald – van de opzet en uitvoering van het onderzoek tot de productie van het manuscript en de publicatie van het eindresultaat.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
