26 oktober 2023.
*Dit bericht is gecorrigeerd. Ik schreef aanvankelijk dat het protocol niet leek te vragen om subgroepanalyses, maar dat deed het wel. Het bericht bevat ook een passage die afkomstig is uit de documentatie in het supplementaire materiaal, maar ik had vastgesteld dat deze uit het protocol kwam. Mijn excuses voor de fouten.
Nederlandse onderzoekers lijken goed op dreef – ze produceren zoveel onzin dat het moeilijk bij te houden is. (Ik heb onlangs meerdere berichten geschreven over een Nederlands onderzoek naar CGT voor vermoeidheid die gepaard gaat met langdurige Covid). De laatste die onder mijn aandacht kwam is een echte puinhoop genaamd ]“Effectiveness of psychosomatic therapy for patients with persistent somatic symptoms: Results from the CORPUS randomised controlled trial in primary care” [Effectiviteit van psychosomatische therapie voor patiënten met persisterende somatische symptomen: resultaten van de CORPUS gerandomiseerde gecontroleerde studie in de eerstelijnszorg], gepubliceerd in het Journal of Psychosomatic Research.
Zoals ik al eerder heb opgemerkt, lijkt het Journal of Psychosomatic Research een soort huisorgaan te zijn voor het psychologiserende kamp. Professor Michael Sharpe, een psychiater en een van de hoofdonderzoekers van de in diskrediet gebrachte en aantoonbaar frauduleuze PACE-studie, zit in de adviesraad. Dat zegt eigenlijk alles. Het is interessant dat de huidige en vorige redacteuren van het vakblad een paar jaar geleden in een commentaar opmerkten dat ongeblindeerde studies die vertrouwen op zelfgerapporteerde uitkomsten, vatbaarder zijn voor vertekening dan studies met objectieve metingen. Die erkenning lijkt het vakblad er niet van te weerhouden rapporten te accepteren over studies die aan dit patroon voldoen, waaronder de ramp die in deze blogpost wordt besproken.
Persisterende somatische symptomen (PSS) is een andere naam voor lichamelijke klachten waarvoor geen eenvoudige biomedische verklaring bestaat. Deze categorie wordt ook wel aangeduid als medisch onverklaarde symptomen, somatische symptoomstoornis, aanhoudende lichamelijke symptomen en “bodily distress syndrome”, hoewel de definities van deze termen enigszins kunnen variëren. Onlangs heeft de term functionele stoornissen aan populariteit gewonnen. Velen in de medische wereld, waaronder de auteurs van deze studie en het vakblad waarin het werd gepubliceerd, blijven deze aandoeningen omschrijven als psychosomatisch, een oudere term die door patiënten vaak als denigrerend en afwijzend wordt ervaren. Hier is de beschrijving van de studie van het begrip in kwestie: “De term Persisterende Somatische Symptomen (PSS) verwijst naar een heterogene groep lichamelijke symptomen zoals chronische wijdverspreide pijn, hoofdpijn, duizeligheid, fibromyalgie, chronische vermoeidheid en het prikkelbaredarmsyndroom die niet direct kunnen worden toegeschreven aan detecteerbare onderliggende ziekten of een organische pathologie.”
Aan de studie namen 169 patiënten met PSS deel uit 39 “huisartsenpraktijken” en 34 “psychosomatische therapeuten”. De helft kreeg de interventie, die bestond uit zes tot 12 sessies psychosomatische therapie “gegeven door gespecialiseerde bewegings- en kinesitherapeuten/fysiotherapeuten”. De andere helft kreeg de standaardzorg. Met andere woorden, de studie was in feite niet “gecontroleerd”, zoals in de titel wordt beweerd, omdat de onderzoekers geen duidelijke poging deden om het effect te “controleren” van de tijd en aandacht die werd besteed aan degenen die de interventie kregen. De primaire uitkomst was het niveau van functioneren van de patiënt bij drie activiteiten die zij zelf als belangrijk hadden geselecteerd, met afzonderlijke analyses voor elk van deze drie activiteiten. Secundaire uitkomsten waren onder meer “ernst van lichamelijke en psychosociale symptomen, gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, gezondheidsgerelateerde angst, ziektegedrag en het aantal huisartscontacten”.
Wat is psychosomatische therapie? Goede vraag. Hier is de beschrijving uit de studieregistratie:
“Het is een uit meerdere componenten bestaande, getrapte zorg en op maat gemaakte aanpak en omvat de volgende modules: (1) psycho-educatie, (2) ontspanningstherapie en mindfulness, (3) cognitieve gedragsbenaderingen en (4) activeringstherapie. Psychosomatische therapie is vastgelegd in een behandelprotocol waarmee de therapeuten de intensiteit, frequentie en volgorde van de vier modules kunnen veranderen om een aanpak op maat te leveren. In de psychosomatische therapiesessies onderzoekt en behandelt de therapeut samen met de patiënt somatische symptomen door de fysieke, cognitieve, emotionele, gedrags- en sociale dimensies van de gepresenteerde symptomen te integreren.” Volgens de paper “is het algemene doel van de behandeling het verbeteren van het functioneren van patiënten door het stimuleren van zelfregulatie en zelfredzaamheid om weer controle te krijgen over [hun] eigen gezondheid.”
Klinkt voor mij als standaard CGT/GET-type materiaal.
Ondanks tientallen beoordelingen van de primaire en secundaire uitkomsten na vijf en twaalf maanden, namen de auteurs een cruciale beslissing – hun statistische analyse bevatte geen aanpassingen voor meervoudige testen. Dit is een standaardtechniek die wordt gebruikt voor studies met veel uitkomsten. Meerdere uitkomsten vergroten de kans dat sommige positieve resultaten opleveren als gevolg van willekeurige variatie. Het niet aanpassen voor deze factor betekent dat alle positieve bevindingen met grote voorzichtigheid moeten worden behandeld, wat uiteraard het vermogen ondermijnt om gezaghebbende uitspraken te doen. De onderzoekers legden niet uit waarom ze ervoor kozen om deze belangrijke stap in de analyse te vermijden – misschien omdat er geen goede verklaring voor lijkt te zijn.
**********
Hoge verwachtingen, rampzalige resultaten
De onderzoekers verklaarden hun vertrouwen in de interventie in documentatie in het aanvullende materiaal: “we verwachten dat psychosomatische therapie voor patiënten die regelmatig de eerstelijnszorg bezoeken met medisch onverklaarde symptomen, het dagelijks functioneren verbetert, de ernst van de symptomen vermindert en de zorgconsumptie vermindert,” schreven ze. *[Ik verwees aanvankelijk naar deze passage als afkomstig uit het onderzoeksprotocol. Het eigenlijke protocol bevat soortgelijke maar iets andere taal.]
Toch werd geen van deze verwachtingen bewaarheid. Er waren geen statistisch significante verschillen in het primaire resultaat van het functioneren van de patiënt en in de secundaire resultaten van de ernst van de symptomen en de frequentie van het gebruik van gezondheidszorg, zoals gemeten in contacten met artsen. Toch ontmoedigden deze teleurstellende bevindingen de onderzoekers niet, die hoe dan ook concludeerden dat “de psychosomatische therapie veelbelovend lijkt voor verder onderzoek”.
Huh? Hoe hebben ze die conclusie getrokken uit dit wrak? Wel, een paar van hun zeer vele secundaire maatregelen leverden bescheiden statistische voordelen op. Of deze bevindingen aanpassingen voor meerdere tests zouden hebben overleefd, is onbekend, gezien het feit dat ze die analyse niet hebben uitgevoerd. Of een van de resultaten klinisch significant was, naast de bescheiden statistische significantie, is een heel andere vraag.
Om hun argument kracht bij te zetten, voerden de onderzoekers een subgroepanalyse uit door de deelnemers te verdelen in deelnemers met “matige” en deelnemers met “ernstige” PPS en verklaarden dat de gematigden enig voordeel ondervonden van de psychosomatische therapie. Maar hier is het vreemde. De tabel met deze analyse toont analyses van slechts één van de drie activiteiten die deel uitmaakten van het primaire resultaat van elke persoon, zonder enige verklaring voor het uitsluiten van de andere twee. Bovendien verschijnt het belangrijkste gegeven in het abstract van deze resultaten over matige patiënten onder een kolomkop die, als hij correct is, aangeeft dat alle deelnemers in deze groep over één kam werden geschoren, ongeacht of ze de interventie wel of niet kregen. (Ik neem aan dat de kolomkop een fout is.) Tenzij ik dit allemaal verkeerd interpreteer – wat altijd mogelijk is – is het effect de statistische versie van gebrabbel. [Ik heb een sectie uit deze paragraaf verwijderd om de hierboven genoemde fout te corrigeren. Zie het einde van het bericht voor de verwijderde passage].
Natuurlijk is het mislukken van de interventie wellicht de schuld van de deelnemers. Zoals opgemerkt door een scherpzinnige waarnemer op het Science For ME-forum, lijkt dit de implicatie te zijn van uitspraken als de volgende: “mogelijk hebben we patiënten geïncludeerd die niet altijd een psychosomatische aanpak verwachtten.” Pardon? Als dat het geval was, waarom zouden ze dan hebben ingestemd om deel te nemen aan een onderzoek naar een therapeutische interventie die zichzelf expliciet bestempelt als de belichaming van een psychosomatische benadering? Suggereren de onderzoekers dat de deelnemers te dom waren om het materiaal dat hen tijdens de inschrijving werd verstrekt, te lezen of te begrijpen?
En dit: “psychosomatische therapie is gericht op gedragsverandering en bereidheid tot verandering kan een positief resultaat beïnvloeden… Bij sommige patiënten kan deze bereidheid tot verandering ontbreken.” Nogmaals, als ze niet voldoende “bereidheid tot verandering” hadden, waarom zouden ze dan ingestemd hebben met deelname aan de studie? Hoeveel “bereidheid tot verandering” is er nodig om de psychosomatische therapie te laten werken? Moeten patiënten 100% overtuigd zijn van de effectiviteit van de interventie om effectief te zijn? Als dat het geval is, heeft het dan eigenlijk wel zin om geld uit te geven aan een klinische studie?
En vergeet niet: dit was een niet-geblindeerde studie die uitsluitend op subjectieve reacties vertrouwde. Vanwege deze onderzoeksopzet was het al gevoelig voor aanzienlijke bias. Ondanks dat onmiskenbare ingebouwde voordeel moesten de onderzoekers het onderste uit de kan halen om iets positiefs te vinden om over te rapporteren. Wie beoordeelde deze onzin en waarom keurden ze het goed voor publicatie? Waarom hebben de redacteurs van het Journal of Psychosomatic Research deze problemen niet zelf gesignaleerd?
Hoe dan ook. Ondanks het pleidooi van de onderzoekers voor meer onderzoek op basis van hun verzekering dat de bevindingen “veelbelovend” waren, is er geen manier om dit varken met lippenstift op te fleuren [oppervlakkige veranderingen aanbrengen in een vergeefse poging om fundamentele tekortkomingen te verhullen]. De onderzoekers zijn wellicht ongevoelig voor schaamte, zoals het geval lijkt te zijn bij velen in dit onderzoeksdomein. Maar het vakblad zou zich grondig moeten schamen omdat het niet op de juiste manier onderzoek heeft gedaan.
**********
Verwijderde passage: “deze subgroepanalyse werd niet vermeld in de onderzoeksregistratie of in wat volgens mij het onderzoeksprotocol was. Dat suggereert dat het misschien pas werd toegevoegd nadat de onderzoekers zich realiseerden dat hun algemene resultaten rampzalig waren. Zulke oefeningen in wat datamining wordt genoemd, zullen vaak een soort positieve bevindingen opleveren, hoe zwak ook.”
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
