12 maart 2023.
Het Collaborative on Fatigue Following Infection [Samenwerkingsverband rond vermoeidheid na infectie], of COFFI, werd opgericht in 2015 om de theorieën en behandelingsbenaderingen te promoten die werden belichaamd in de nu in diskrediet gebrachte en aantoonbaar frauduleuze PACE-trial en gerelateerd onderzoek. Kortom, PACE en verwant onderzoek propageerden het idee dat de symptomen van patiënten met de klinische entiteit of entiteiten die afwisselend chronisch vermoeidheidssyndroom, myalgische encefalomyelitis, ME/cvs, CVS/ME en andere namen worden genoemd, allemaal kunnen worden toegeschreven aan de gevolgen van een fysiek gebrek aan conditie en aan “niet-helpende overtuigingen” over het hebben van een organische ziekte.
De aanbevolen behandelingen waren graduele oefentherapie (GET) om patiënten “gereconditioneerd” te krijgen en/of een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), ontworpen om hen te verlossen van hun vermeende niet-helpende overtuigingen. Sindsdien is er echter een wereldwijde weerzin ontstaan tegen de “onaanvaardbare methodologische tekortkomingen” van PACE (zie 100+ internationale deskundigen die de brief van Virology Blog uit 2018 aan The Lancet ondertekenden), en zowel de Amerikaanse Centers for Disease Control als het Britse National Center for Health and Care Excellence hebben de bevindingen ervan botweg verworpen. Deze en aanverwante ontwikkelingen hebben enkele ernstige klappen uitgedeeld aan de geloofwaardigheid van de GET/CGT-strategie.
COFFI heeft zich teruggetrokken. In een paper die vorig jaar in juni werd gepubliceerd onder de titel “A research agenda for post-COVID-19 fatigue” [Een onderzoeksagenda voor post-COVID-19-vermoeidheid] in het Journal of Psychosomatic Research, verwezen leden van de groep naar de casusdefinitie voor het chronisch vermoeidheidssyndroom van professor Michael Sharpe uit 1991, die lang geleden door de meeste onderzoekers op dit gebied werd verlaten. Die definitie omvatte een “subtype” dat “postinfectieus vermoeidheidssyndroom” werd genoemd. Door dat subtype over te nemen (en “infectief” te gebruiken in plaats van “infectieus”) hebben de COFFI-leden de Oxford-criteria uit de dood doen herrijzen en ze in wezen een nieuwe naam gegeven. Dit lijkt een slinkse manier te zijn om het feit te negeren en te omzeilen dat deze benadering reeds is verworpen in het ME/cvs-domein.** [Deze paragraaf is gecorrigeerd, zie hieronder.]
Deze inspanning is niet zo verrassend. Voor de ideologische CGT/GET-brigades, met de COFFI-crew voorop, heeft de pandemie gediend als een enorme kans om hun hypotheses over psychogene oorzaken van de symptomen die gezamenlijk long Covid worden genoemd, te promoten. Een sleutelconstructie is pandemie gerelateerde “psychosociale belasting” – een modewoord dat zowel door de Harvard-arts Adam Gaffney als door Natalie Shure, journaliste van de New Republic, werd benadrukt. De suggestie is dat velen van degenen die als langdurige Covid worden beschouwd, waarschijnlijk niet eens besmet waren met het coronavirus, maar een vorm van posttraumatische stressstoornis ervaren.
Natuurlijk betwist niemand serieus dat psychosociale belasting – of het nu gaat om angst, depressie, stress, PTSS of wat dan ook – fysiologische verbanden heeft die de gezondheid negatief beïnvloeden en tot somatische symptomen kunnen leiden. Niemand betwist serieus dat sommige mensen die nooit covid-19 hebben gehad, soms ook verontrustende symptomen rapporteren. Niemand betwist serieus dat psychologische begeleiding nuttig kan zijn voor iedereen die een moeilijke periode in het leven doormaakt, en mensen met een chronische ziekte kunnen grote moeilijkheden en uitdagingen hebben.
Maar wat dan nog? De relevante vraag is of de meeste van de miljoenen voorheen hardwerkende en productieve mensen die nu ernstig geïnvalideerd zijn, maar geen vastgestelde orgaanschade hebben, voornamelijk lijden aan de gevolgen van psychosociale belasting of dat er postinfectieuze pathofysiologische processen bij betrokken zijn. Wat professor Sharpe en anderen ook beweren, het bewijs wijst op het laatste. Er is echt iets aan de hand met de mensen, ook al zijn de resultaten van standaardtesten meestal normaal; onderzoekers blijven steeds meer leren over de uiteenlopende gevolgen van een coronavirusinfectie.
(Recente artikelen over de pathofysiologie van langdurige Covid kunt u hier, hier en hier lezen).
**********
Een oude definitie nieuw leven inblazen voor huidig gebruik
De paper over de onderzoeksagenda van het COFFI waarin oude ideeën worden opgesomd en van een nieuw jasje worden voorzien, werd gepubliceerd in het Journal of Psychosomatic Research (JPR). Als het officiële tijdschrift van de European Association of Psychosomatic Medicine heeft het JPR in wezen gediend als een intern promotieorgaan voor onderzoekers die het GET/CGT-behandelparadigma voor ME/cvs promoten. (Een van de hoofdonderzoekers van PACE, professor Michael Sharpe, is momenteel voorzitter van de vereniging).
Het tijdschrift heeft een aantal echte joekels gepubliceerd, zoals de follow-up op lange termijn van professor Peter Whites studie met zelfhulp-GET. De paper verzuimde in de hoofdpunten te vermelden dat er geen verschil – nul – was tussen de interventie- en de vergelijkingsgroep bij de follow-up op lange termijn. Ik bracht deze weglating onder de aandacht van het tijdschrift. Het artikel werd vervolgens gecorrigeerd.
Om zijn doelen te bereiken om een vroege, maar verouderde definitie van CVS om te zetten in de kern van het long Covid-concept, bood de paper over de onderzoeksagenda van het COFFI deze definitie van postinfectief vermoeidheidssyndroom: “het postinfectief vermoeidheidssyndroom (PIFS) wordt gedefinieerd als aanhoudende, ernstige vermoeidheid na een infectie die niet kan worden verklaard door andere medische of psychiatrische aandoeningen, die al minstens zes maanden bestaat en het dagelijks functioneren aanzienlijk beïnvloedt.”
De referentie voor deze definitie is de paper uit 1991 waarin professor Sharpe – de Norma Desmond van dit wetenschappelijke domein (“Ik ben groot, het zijn de plaatjes die klein zijn geworden”) – de zogenaamde “Oxford-criteria” voor het chronisch vermoeidheidssyndroom uiteenzet. De paper, die verschillende coauteurs had, was getiteld “een rapport over het chronisch vermoeidheidssyndroom: richtlijnen voor onderzoek.”
Deze definitie, die geen andere symptomen dan vermoeidheid vereiste, is door de internationale wetenschappelijke gemeenschap als ontoereikend verworpen omdat zij het symptoom “chronische vermoeidheid” verwart met de klinische entiteit die “chronisch vermoeidheidssyndroom” wordt genoemd. In 2015 adviseerde een literatuuroverzicht van de National Institutes of Health dat de Oxford-criteria “gebrekkig” waren en “teruggetrokken” moesten worden omdat ze “schade zouden kunnen veroorzaken.” De gegronde angst was dat de heterogeniteit van onderzoeksmonsters die met deze definitie werden gerekruteerd, zou leiden tot betekenisloze resultaten.
Maar dat is geen zorg van de COFFI-menigte, die blijkbaar gelooft dat deze oude definitie die alleen gericht is op vermoeidheid, perfect is voor onze tijd – zoals de naam van de groep zelf al aangeeft. Zoals iedereen inmiddels weet, of zou moeten weten, gaat het bij post infectieuze aandoeningen niet alleen om “vermoeidheid”, maar om een groot aantal andere symptomen, met name het fenomeen van malaise na inspanning (PEM), cognitieve stoornissen, POTS of andere aandoeningen met dysautonomie, slaapstoornissen en andere niet-specifieke medische klachten.
Vermoeidheid behoort tot de meest voorkomende symptomen die aan artsen worden gemeld en is een teken van vele aandoeningen en ziekten. Het is misleidend en een beetje dom om dit ongelooflijk brede concept aan te pakken en daarbij over het hoofd te zien dat het bij postinfectieuze ziekten meestal gepaard gaat met een cluster van andere symptomen. In een rapport uit 2015 vond het Institute of Medicine (nu de National Academy of Medicine) dat “systemische intolerantie” – een alternatieve naam voor postexertionele malaise – het belangrijkste kenmerk van de ziekte was.
Sommige auteurs van deze onderzoeksagenda over Long COVID hebben in het verleden blijk gegeven van een gebrek aan integriteit. Dat geldt ook voor de Australische professor Andrew Lloyd, die de agenda van COFFI uit 1991 graag aan zijn landgenoten wil opleggen. (Ik interviewde professor Lloyd toen ik vijf jaar geleden Australië bezocht, en schreef daarover hier en hier).
De senior auteur van de paper, professor Hans Knoop uit Nederland, schreef mee aan een commentaar in de Lancet bij de PACE-studie waarin werd beweerd dat de deelnemers aan de studie hadden voldaan aan een “strikt criterium voor herstel” – wat niet waar was, aangezien een aanzienlijke minderheid van de deelnemers bij de uitgangswaarde al had voldaan aan een belangrijke uitkomstdrempel. Dit bizarre en niet openbaar gemaakte kenmerk van de studie lijkt te voldoen aan de gangbare definities van wangedrag bij onderzoek van de Amerikaanse National Institutes of Health en de Britse Medical Research Council.
De beweringen van het COFFI zijn gebaseerd op gebrekkige en valse wetenschap. Het relevante bewijs op dit gebied is bijna uitsluitend gebaseerd op bevindingen van niet-geblindeerde studies die zich baseren op subjectieve resultaten voor beweringen over verbetering – een recept voor het genereren van een onbekende hoeveelheid vooringenomenheid. Objectieve metingen van het functioneren, zoals de hoeveelheid fysieke beweging zoals gemeten door actometers, een stappentest voor fitheid, werkstatus en andere indicatoren hebben bijna altijd slechte resultaten opgeleverd in vergelijking met de subjectieve antwoorden.
**********
Een oproep om “psychosociale voorbeschikkende en bestendigende factoren” te onderzoeken
In de VS verwierpen de Centers for Disease Control and Prevention het GET/CGT-paradigma en schakelden in 2017 over, waarbij verwijzingen naar de PACE-studie vrijwel van hun pagina’s “verdwenen”. In 2021 bracht het Britse National Institute for Health and Care Excellence nieuwe aanbevelingen voor ME/cvs uit die de vorige richtlijnen terugdraaiden. Heranalyses van de onderzoeksdata hebben gedocumenteerd dat de behandelingen niet leidden tot herstel en dat eventuele verbeteringen marginaal waren en ruim binnen wat zou worden verwacht van de bias die inherent is aan de studieopzet.
In de paper over de onderzoeksagenda van het COFFI wordt het belang van biomedisch onderzoek aan de orde gesteld. Maar aangezien het moeilijk is voor een groot onderzoeksvoorstel over langdurige Covid om de noodzaak van biomedisch onderzoek af te wijzen, voelt de aanbeveling aan als keelklopperij. Na deze opening houdt het document een speciaal pleidooi voor het belang van onderzoek naar de rol van “psychosociale voorbeschikkende en bestendigende factoren die een rol spelen bij PIFS”:
“Eerder onderzoek heeft aangetoond dat psychosociale factoren, zoals verontrustende levensgebeurtenissen, vooraf kunnen gaan aan het ontwikkelen van PIFS, terwijl symptomen van depressie of angst, cognitieve factoren (d.w.z. ziekteovertuigingen) en gedragsfactoren (d.w.z. veranderingen in activiteitenpatronen) als bestendigende factoren kunnen fungeren. Het is dan ook jammer dat er weerstand lijkt te bestaan tegen onderzoek naar psychosociale predisponerende en bestendigende factoren die een rol spelen bij PIFS. Momenteel wordt er weinig onderzoek gedaan naar de rol van psychosociale factoren bij post-COVID-19-vermoeidheid.
De reden dat er zoveel “ongelukkige” weerstand tegen het voorgestelde project is, is dat het onderzoek naar de vermeende “psychosociale predisponerende en bestendigende factoren” bij postvirale aandoeningen en ME/cvs in het bijzonder meestal onzin is. Deze studies baseren zich vaak alleen op associaties en correlaties, die de auteurs dan plegen te interpreteren als causale verbanden in de door hen gewenste richting. Het intellectuele bankroet dat ten grondslag ligt aan sommige onderzoeken is schrijnend. Zoals de CDC onomwonden heeft verklaard, is ME/cvs geen psychologische aandoening.
De paper verklaarde dat “gedragsinterventies effectief waren in het verminderen van de ernst van de symptomen en het verbeteren van de functionele capaciteit voor PIFS en voor vergelijkbare chronische vermoeidheidstoestanden die geen verband houden met infectie”. Bovendien “is eerder gebleken dat oefentherapie effectief is bij het chronisch vermoeidheidssyndroom, maar de effectiviteit ervan is nog niet onderzocht bij PIFS.”
Interessant is dat de auteurs PACE niet aanhaalden om deze beweringen te staven, ook al verklaarden zij zelf dat het de “definitieve” studie was met GET en CGT voor de ziekte. Misschien is die rotzooi te giftig geworden voor zelfs deze ware gelovigen om het aan te halen. In plaats daarvan haalden de auteurs twee andere papers aan over behandelingen voor het chronisch vermoeidheidssyndroom, een studie over kankergerelateerde vermoeidheid die in deze context vrij irrelevant is, en een betwiste Cochrane-review over oefentherapie waarin PACE de grootste studie was die opgenomen is.
Helaas hebben de auteurs de lezers niet ingelicht over het advies dat Cochrane zelf aan het onderzoek heeft gegeven, dat in wezen aangeeft dat zelfs de zwak gerapporteerde bevindingen niet op hun waarde kunnen worden geschat. In een ander problematische weglating informeren de auteurs de lezers ook niet over het feit dat CDC, NICE en andere belangrijke gezondheidsorganisaties niet alleen PACE zelf, maar het hele behandelingsparadigma op basis van “predisponerende en verergerende factoren” hebben verworpen. Toch is dat verworpen paradigma wat professor Lloyd, professor Knoop en hun collega’s voorstellen om op te leggen aan de long Covid-patiëntengemeenschap.
Alsjeblieft. Als het gaat om “postinfectief vermoeidheidssyndroom,” hebben de GET/CGT ideologen hun grote kans om hun zaak te bewijzen al gehad. Het heette de PACE-trial, en het is neergehaald. Genoeg.
**********
**Correctie: In de oorspronkelijke versie die gisteren werd geplaatst, werd niet vermeld dat de Oxford-criteria een “postinfectieus” subtype omvatten. Ik had het woord “omgedoopt” gebruikt om de beslissing van de auteurs te beschrijven om het artikel uit 1991 te citeren, maar dat impliceerde dat ze de naam hadden veranderd. (Dat hebben ze gedaan, van “infectieus” naar “infectief”, maar die verandering is duidelijk niet substantieel). Ze hadden gewoon een ondergeschikt en grotendeels genegeerd deel van de paper gekozen om te benadrukken. Dus “hernoemen” is nauwkeuriger.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
