21 juli 2024.
Toen ik een jonge homoseksuele man was in de jaren 80 (ik ben 67), was een veelgebruikte term voor seksuele geaardheid “seksuele voorkeur”. Deze uitdrukking vond ik altijd vreemd. Voorkeur? De behoeftes die ik voelde, waren geen “voorkeur”. Voorkeur impliceert duidelijk een keuze – zoals in, ik woon liever in de stad dan op het platteland. Ik kreeg geen keuze over mijn seksuele geaardheid. Vanaf mijn vroegste bewustzijn als seksueel wezen voelde ik me aangetrokken tot mannen. Punt. “Voorkeur” had er niets mee te maken.
(Voor mij is dat zo. Anderen hebben hun seksuele geaardheid wellicht anders ervaren. Dat gezegd hebbende, wil ik hieraan toevoegen dat als ik nu de keuze zou krijgen, ik ervoor zou kiezen homo te zijn. Ondanks al het verdriet en verlies van de AIDS-epidemie en de vele andere uitdagingen van het lid zijn van een vaak geminachte minderheid, is mijn leven rijk geweest aan ervaringen, liefde, plezier en vreugde – allemaal vermengd met de pijn die een integraal onderdeel is van een bewust wezen).
Ik noem dit als een manier om mijn eerste reactie te geven op de langverwachte en lang uitgestelde publicatie van het onderzoek van de Amerikaanse National Institutes of Health onder 17 ME/cvs-patiënten, samen met 21 gezonde controles. Het artikel, getiteld “Deep phenotyping of post-infectious myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome” [Diepe fenotypering van postinfectieuze myalgische encefalomyelitis/chronischevermoeidheidssyndroom], werd in februari gepubliceerd in Nature Communications, een tijdschrift met een hoge impact. Het veroorzaakte onmiddellijk kreten van protest.
Eén reden tot bezorgdheid was dat de auteurs verregaande beweringen deden over een artikel dat gebaseerd was op zo’n kleine steekproef van patiënten, van wie sommigen te geïnvalideerd waren om aan elk onderdeel van het onderzoek deel te nemen. (De studie zou oorspronkelijk een veel grotere steekproef omvatten, maar de coronaviruspandemie onderbrak die plannen). Een andere reden was de controversiële claim die de kern van het onderzoek vormde, namelijk dat de door patiënten gerapporteerde ernstige vermoeidheid het resultaat is van een constructie die “inspanningsvoorkeur” wordt genoemd. Zoals opgemerkt in de derde zin van het abstract, was “één bepalend kenmerk van PI-ME/cvs een verandering van de inspanningsvoorkeur, in plaats van fysieke of centrale vermoeidheid”.
Leden van de patiëntengemeenschap hebben uitgebreide en robuuste analyses uitgevoerd van de gebreken van de constructie van “inspanningsvoorkeur”. Jeannette Burmeister, zowel een advocate als een patiënt, postte er een vierdelige serie over op haar blog, Thoughts About M.E.. In een uitgebreide draad doorkliefden leden van het Science for ME-forum ook het struikgewas van databedriegerijen die leidden tot de conclusie van de NIH. Op het moment van dit bericht bevat die draad bijna 800 commentaren, waarvan vele behoorlijk lang zijn. (Op het Health Rising-forum bood Cort Johnson een perspectief dat sympathieker was voor het onderzoeksteam).
Vorige week meldde Burmeister op X (voorheen Twitter) dat de NIH’s Agency Intramural Research Integrity Officer is begonnen met het beoordelen van de klachten over het onderzoek. Laten we hopen dat dit een diepgaand onderzoek blijkt te zijn dat uitzoekt wat hier precies is gebeurd. En laten we hopen dat ze hun EEfRT-analyse opschonen en zich ontdoen van de puinhoop rond “inspanningsvoorkeur”. Als dat niet gebeurt, lijkt het waarschijnlijk dat toekomstig onderzoek naar ME/cvs en langdurige Covid deze aanpak ook zal overnemen.
Iedereen die ook maar iets weet over de verschrikkelijke geschiedenis van ME (of cvs, of ME/cvs) had zich moeten realiseren hoe rampzalig het is om te suggereren dat er enige vorm van “voorkeur” bij betrokken is. Latere verzekeringen van de NIH dat “voorkeur” verwijst naar onderbewuste of onbewuste of voorbewuste berekeningen door de hersenen en niet betekent wat het duidelijk betekent voor de leek – dat wil zeggen, een bewuste keuze – zijn zielig, zelfs als ze op het eerste gezicht worden genomen.
Het is moeilijk te bevatten hoe degenen die dit onderzoeksteam leidden, zo wereldvreemd en toondoof konden zijn. We hebben nu meer dan dertig jaar ervaring met betrekking tot de gevolgen van de beslissing van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention om deze verwoestende aandoening “chronischevermoeidheidssyndroom” te noemen in het onderzoek uit 1988 naar de beroemde uitbraak van Lake Tahoe. Gezondheidsfunctionarissen lijken sindsdien niets geleerd te hebben over de kracht van taal om ziektepercepties vorm te geven en de levens van patiënten negatief te beïnvloeden. Dat is erg verontrustend.
In antwoord op de bezorgdheid gaf de NIH een verklaring die de kritiek probeerde weg te nemen. Bij het beschrijven van de betekenis van “inspanningsvoorkeur”, stelde de verklaring dat “de term geen psychologisch verschil beschrijft bij mensen met ME/cvs en mensen zonder ME/cvs; het beschrijft een feitelijke abnormale bevinding in hoe het neurale systeem van het lichaam verondersteld wordt te functioneren.”
Geweldig! Leg dat uit aan iedereen die de studie leest en het woord “voorkeur” in de normatieve zin interpreteert, en niet op de ingewikkelde en niet-intuïtieve manier waarop de NIH blijkbaar denkt dat het moet worden opgevat. Dit geldt ook voor artsen die geneigd zouden kunnen zijn om patiënten uit te schelden omdat ze “liever” geen moeite doen. Voor zover we weten, zou het onderzoek al dit soort resultaten kunnen opleveren.
Het is ook niet gerechtvaardigd dat gezondheidsfunctionarissen patiënten bestraffen omdat ze de studie bekritiseren, zoals Avindra Nath, de senior en corresponderende auteur, heeft gedaan. Tijdens een openbare presentatie van de bevindingen zei hij: “Als je twijfelt aan onze bedoelingen en elk woord uit elkaar haalt, scheur je ons ook uit elkaar. Het veroorzaakt pijn en lijden aan beide kanten, het demoraliseert ons en versplintert onze doelen.” Afgezien van de kwestie van intenties, is het essentieel om woorden “uit elkaar te halen” als ze, zoals “voorkeur”, zo slecht en onbeholpen gekozen zijn.
Elk onderzoek is onderhevig aan legitieme kritiek, ongeacht hoeveel tijd en moeite erin is gestoken. Klagen over de “pijn en het lijden” van onderzoekers wiens werk onder de loep wordt genomen, is een vorm van emotionele chantage. Gebruikmaken van overheidsgezag om een lang misbruikte patiëntengemeenschap voor schut te zetten zodat zij haar mond houdt, is ongegrond – vooral toen het de NIH was, en niet de patiënten, die een problematische term selecteerde die impliceert dat patiënten “liever” minder doen.
**********
Het vreemde gebruik van de EEfRT
De problemen met “inspanningsvoorkeur” lijken zich echter niet te beperken tot de nomenclatuur. Het construct ontstond doordat de NIH gebruikmaakte van iets dat de Effort-Expenditure for Rewards Task (EEfRT) wordt genoemd. Deze benadering, ontworpen om motivatie te testen bij depressieve patiënten met anhedonie, werd voor het eerst beschreven in een artikel uit 2009 in PLoS One. De EEfRT is behoorlijk ingewikkeld, dus ik zal er hier niet uitgebreid op ingaan. Het volstaat om te zeggen dat deelnemers moesten kiezen tussen zogenaamde “moeilijke” en “gemakkelijke” taken in een reeks proeven met het indrukken van knoppen.
Zoals in de paper uit 2009 wordt uitgelegd: “Voor het succesvol voltooien van proeven met moeilijke taken moest de proefpersoon binnen 21 seconden 100 keer op een knop drukken met de niet-dominante pink, terwijl voor het succesvol voltooien van proeven met gemakkelijke taken de proefpersoon binnen 7 seconden 30 keer op een knop moest drukken met de dominante wijsvinger”. De taken omvatten verschillende bedragen aan kleine geldelijke beloningen die deelnemers zouden kunnen ontvangen bij succesvolle voltooiing, evenals verschillende waarschijnlijkheden voor het daadwerkelijk ontvangen van de aangewezen beloning voor het voltooien van bepaalde proeven.
Hoewel de EEfRT is aangepast voor gebruik in latere studies, is het onduidelijk waarom de NIH besloot dat een systeem dat is ontworpen met anhedonische depressieven in het achterhoofd, toepasbaar en geschikt zou zijn voor ME/cvs. Gezien het feit dat Brian Walitt* [ik heb dit oorspronkelijk verkeerd gespeld als Wallitt, hier en in twee andere vermeldingen], de hoofdauteur van het artikel, een lange geschiedenis heeft in het psychologiseren van complexe chronische ziekten, had de keuze misschien geen verrassing moeten zijn. Toen Walitt werd aangewezen voor deze functie, uitten veel patiënten hun ongenoegen en wezen ze op zijn geschiedenis van beledigende uitspraken over deze aandoeningen. Hun zorgen zijn uitgekomen.
Deze uitspraak uit het artikel vat het ongeveer samen: “Inspanningsvoorkeur is hoeveel moeite iemand subjectief wil doen.” En deze: “Samen suggereren deze bevindingen dat inspanningsvoorkeur, en niet vermoeidheid, het bepalende motorische gedrag van deze ziekte is.” En dan is er deze verklaring van Walitt zelf: “In plaats van fysieke uitputting of een gebrek aan motivatie, kan vermoeidheid het gevolg zijn van een wanverhouding tussen wat iemand denkt te kunnen bereiken en wat zijn lichaam presteert.”
De conclusie is dus dat de subjectieve – en blijkbaar onjuiste – gevoelens of gedachten van een patiënt over zijn capaciteiten, en niets anders, de belangrijkste drijfveren zijn van ME/cvs. Op het eerste gezicht lijkt deze bewering weinig te verschillen van de beweringen van de PACE-auteurs dat “niet-helpende overtuigingen” over ziekte een belangrijke oorzaak van ziekte zijn. Gezien de eerdere beweringen van Wallitt is het een uitdaging om te accepteren dat deze uitspraken slechts onhandig of onkunstige zinsneden zijn.
Ik ben geen statisticus en kan niet elk argument van Burmeister of commentatoren op het Science for ME-forum doorlichten. Maar hun analyses hebben zoveel duidelijke afwijkingen van standaard onderzoekspraktijken aan het licht gebracht in de uitvoering van de EEfRT en de presentatie van de resultaten, dat de geldigheid en geloofwaardigheid van de studie nu in twijfel wordt getrokken. Naast het feit dat de EEfRT is ontworpen voor doeleinden die niets te maken hebben met ME/cvs, lijken Wallitt en zijn collega’s een centraal principe te hebben genegeerd: de taken, zelfs de “moeilijke”, worden verondersteld gemakkelijk genoeg te zijn voor iedereen om te voltooien zonder dat vermoeidheid een rol speelt.
Hier is een belangrijke passage uit de paper uit 2009 over “de effecten van vermoeidheid tijdens de EEfRT”:
“Een belangrijke vereiste voor de EEfRT is dat het individuele verschillen meet in motivatie voor beloningen, eerder dan individuele verschillen in bekwaamheid of vermoeidheid. De taak werd specifiek ontworpen om een betekenisvol verschil in inspanning te vereisen tussen moeilijke en gemakkelijke taakkeuzes, terwijl hij toch eenvoudig genoeg was om ervoor te zorgen dat alle proefpersonen in staat waren om beide taken te voltooien en dat de proefpersonen geen punt van uitputting zouden bereiken.”
Dit was blijkbaar niet het geval in de manier waarop de NIH de test toepaste. In feite geven de gegevens aan dat de patiënten meer problemen hadden met het voltooien van de taken dan de gezonde controles. Dat is duidelijk een probleem – en slechts één van de vele die in de kritieken worden genoemd. Helaas lijkt het erop dat de EEfRT waarschijnlijk ook zal worden gebruikt in onderzoeken naar langdurige Covid. (Ik dring er bij de lezers op aan om zowel Burmeisters opus als de lange draad op het Science for ME-forum te lezen om de problemen zelf te beoordelen).
**********
Een gerelateerde kanttekening
In gerelateerd nieuws legde Nath eerder dit jaar de volgende verklaring af tijdens een podcastinterview: “Het punt is dat er zo veel overlap is tussen dat en langdurige COVID, en dat de populatie die getroffen wordt door langdurige COVID, zoveel groter is, en dat de symptomen zo veel ernstiger zijn in vergelijking met ME/cvs, dat we besloten hebben dat we ons moeten concentreren op langdurige COVID.”
Echt? Op basis waarvan besloot Nath dat de symptomen van langdurige Covid “zoveel ernstiger zijn in vergelijking met ME/cvs”? Is hij zich ervan bewust dat de meest ernstige patiënten er niet eens van konden dromen om twee weken naar de NIH te reizen om deel te nemen aan zijn enorme studie? Deze bewering is verbijsterend – en een teken van ernstige problemen in wat er gaande is op het NIH-complex in Bethesda, Maryland.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
