21 december 2022.
Een recent artikel in het Journal of Neurology geeft een draai aan de kwestie van functionele neurologische stoornissen (FNS). Het artikel, dat in september werd gepubliceerd, heet “Functionele neurologische symptomen als eerste presentatie van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob: casusreeks”. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob is een prionziekte die leidt tot dementie en de dood, meestal binnen enkele maanden.
Maar eerst wat achtergrondinformatie.
Volgens het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders is FNS een klinische entiteit met “rule-in” of insluitingstekens die bedoeld zijn om het te onderscheiden van een erkende of standaard neurologische ziekte. Vroeger stond FNS algemeen bekend als conversiestoornis. Daarvoor hysterie.
Zodra een neuroloog de diagnose FNS heeft gesteld op basis van deze “rule-in” of insluitingstekens, worden verdere testen om verborgen pathofysiologische disfuncties te identificeren, als niet aangewezen beschouwd. De diagnose FNS zelf is de verklaring – ook al blijven de voorgestelde mechanismen slecht begrepen. De literatuur is duidelijk: FNS is niet bedoeld als een tijdelijke aanduiding of voorlopige diagnose die gebruikt kan worden terwijl artsen zoeken naar een betere verklaring voor de symptomen van een patiënt.
Enige verwarring over de constructie blijkt uit de verschillende prevalentiecijfers die routinematig door vooraanstaande FNS-deskundigen naar voren worden gebracht. Zoals ik al eerder gedocumenteerde, hebben deze deskundigen de prevalentie van de aandoening bij neurologische klinieken opgevoerd als 6%, 16% en 31%, waarbij alle drie de percentages afkomstig zijn van dezelfde studie van Schotse neurologische klinieken.
Alleen het laagste prevalentiecijfer van 6% is gebaseerd op diagnoses van insluiting (“rule-in”), volgens een toonaangevende paper uit 2016. FNS-deskundigen hebben echter over het algemeen de voorkeur gegeven aan het prevalentiecijfer van 16%, waardoor ze naar de aandoening kunnen verwijzen als de op een na meest voorkomende presentatie, na hoofdpijn.
Dit cijfer van 16% is echter opgeblazen. Het omvat veel patiënten waarvan in de Schotse studie werd vastgesteld dat ze “psychische” problemen hadden, maar blijkbaar zonder de voor een FNS-diagnose vereiste (“rule-in”) insluitingssymptomen. FNS-deskundigen hebben deze verwarring in stand gehouden in plaats van blijk te geven van enige neiging om deze op te helderen. Misschien denken ze dat het promoten van opgeblazen prevalentiecijfers een doeltreffende manier is om de aandacht op de kwestie te vestigen.
Foute diagnoses van patiënten die FNS hebben terwijl ze eigenlijk bekende neurologische aandoeningen hebben, zouden zeldzaam zijn. Maar of ze nu zeldzaam zijn of niet, ze kunnen desastreus zijn als ze zich voordoen. (Het tegenargument is dat het verkeerd diagnosticeren van iemand die een bekende neurologische ziekte heeft terwijl hij eigenlijk FNS heeft, ook schade kan veroorzaken).
Vorig jaar in mei veroordeelde een Ierse rechtbank een ziekenhuis tot het betalen van zes miljoen euro aan een jonge man omdat het had nagelaten een hersentumor te diagnosticeren, een fout die de noodzakelijke operatie met maanden vertraagde. Artsen hadden zijn hoofdpijn, concentratieproblemen en gevoelloze handen verkeerd gediagnosticeerd als “psychologisch en functioneel” en verwezen hem door naar “de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie”, aldus The Irish Independent.
Artsen kunnen snel vervallen in psychologische verklaringen als ze niet begrijpen wat de oorzaak is van de problemen van een patiënt, merkte Brian Hughes op, een professor psychologie aan de Universiteit van Ierland Galway, in een blogpost over de kwestie. “Het zou fijn zijn als de betrokken artsen misschien wat minder overhaast en wat nederiger zouden proberen te zijn,” schreef hij.
**********
Prionziekten vermomd als FNS’s
Het artikel in het Journal of Neurology is niet het eerste rapport dat verband houdt met FNS en prionziekten. In 2017 publiceerden onderzoekers van de Rutgers University in New Jersey een artikel genaamd “A Case of Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease Presenting as Conversion Disorder.” [Een geval van de zeldzame ziekte van Creutzfeldt-Jakob die zich presenteert als conversiestoornis] Volgens de samenvatting: “De patiënt was een 64-jarige vrouw zonder eerdere psychiatrische voorgeschiedenis die aanvankelijk werd gediagnosticeerd met een conversiestoornis en een niet nader omschreven angststoornis, maar kort daarna werd ontdekt dat ze de ziekte van Creutzfeldt-Jakob had.”
In 2019 publiceerde BMJ Case Reports een artikel genaamd “Gerstmann-Sträussler-Scheinkersyndroom verkeerd gediagnosticeerd als conversiestoornis.” Gerstmann-Sträussler-Scheinker-syndroom is een genetische prionstoornis. Hier is een deel van het abstract:
Wij presenteren een 40-jarige man zonder relevante medische of familiegeschiedenis die gedurende 3 jaar progressieve neurocognitieve en gedragssymptomen ontwikkelde. De eerste uitgebreide diagnostiek van zijn variabele motorische symptomen leverde niets op en de diagnose conversiestoornis werd gesteld. Deze diagnose hield meer dan 2 jaar aan, ondanks progressieve neurocognitieve symptomen. Uiteindelijk ontwikkelde hij dementie en ernstige neurologische stoornissen.
En uit de tekst:
“De diagnose van een psychogene stoornis werd schijnbaar bevestigd bij een volgende ziekenhuisopname wegens vallen, toen videobewaking inconsistenties onthulde in zijn neurologisch onderzoek… Hij bleef een progressieve neurocognitieve achteruitgang ervaren en meldde zich herhaaldelijk bij de spoedeisende hulp wegens vallen als gevolg van loopstoornissen. Echter, gezien zijn diagnose van conversiestoornis, werden zijn symptomen geïnterpreteerd als psychogeen.”
Met andere woorden, de aanwezigheid in de dossiers van de patiënt van een diagnose van conversiestoornis – dat wil zeggen, FNS – betekende dat artsen zijn verergerende symptomen verkeerd bleven karakteriseren en interpreteren als psychogeen van aard. De patiënt stierf drie jaar na de eerste diagnose. “Achteraf gezien was het waarschijnlijk dat de variabele aard van de abnormale bewegingen te wijten was aan dystonie”, aldus het artikel.
**********
Waren deze diagnoses van FNS een vergissing of juist?
Beide individuele gevalsstudies stelden de diagnose van FNS voor als een fout die later werd opgehelderd. De studie in Journal of Neurology, van een team van Spaanse onderzoekers, ziet de zaak anders.
Hier volgt een deel van het abstract: “Wij rapporteren een klinische serie van drie patiënten die aanvankelijk positieve tekenen vertoonden van een functionele bewegingsstoornis (FBS) en later werden gediagnosticeerd met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD). Alle patiënten presenteerden zich met unilaterale functionele tremor, twee patiënten hadden ook functionele zwakte in de ledematen.”
(De auteurs herhalen de stelling over het voorkomen van FNS. Ze schrijven dat FNS “een van de meest frequente verwijzingen naar algemene neurologische klinieken vertegenwoordigt” terwijl zij dezelfde studie van Schotse klinieken aanhalen waarnaar verwezen wordt om drie verschillende prevalentiecijfers te ondersteunen).
In alle drie de gevallen waren de FNS-diagnoses gebaseerd op de aanwezigheid van positieve tekens die als bevestigend voor de aandoening werden beschouwd. Maar het duurde niet lang voor deze eerste diagnoses ontoereikend bleken. “Later trad een snelle klinische verslechtering op, en de patiënten ontwikkelden duidelijke pariëtale en cerebellaire tekenen wat leidde tot de diagnose van een prionziekte,” schrijven de auteurs. Alle drie de patiënten overleden binnen enkele maanden.
Toch suggereren zij niet dat de diagnose FNS verkeerd of onnauwkeurig was. Integendeel, zij lijken de FNS te zien als een deel van het aan de gang zijnde prionziekteproces of -traject. Het volledige klinische beeld, schrijven zij, “suggereert dat misschien vroegtijdig prion-gemedieerd neuronaal verlies zou kunnen leiden tot de betrokkenheid van hersencircuits die betrokken zijn bij het ontstaan van de FNS… De diagnose van FNS mag niet onveranderbaar worden en een adequate neurologische opvolging is daarom cruciaal.”
Met andere woorden, de auteurs suggereren dat de (“rule-in”) insluitingstekens die gebruikt worden om een FNS-diagnose te bevestigen, niet gemakkelijk een onderscheid kunnen maken tussen een FNS-diagnose die een voorloper is van een prionziekte en een FNS-diagnose die geen voorloper is van een prionziekte. Daarom, zo stellen zij, moet de diagnose voorlopig en niet “onveranderlijk” zijn.
(De inspanningen van de auteurs om de betekenis van hun bevindingen over te brengen, wordt ontsierd door een zin in het abstract die delen lijkt te missen: “Een positieve diagnose van FNS is essentieel, evenals een adequaat onderzoek en een nauwgezette follow-up van deze patiënten in neurologische klinieken.”
Wat betekent die taalkundig en grammaticaal gewraakte zin? Gratis aanmelding op Virology Blog voor de beste interpretatie!!!)
De auteurs contextualiseren hun bevindingen met een bespreking van de literatuur over FNS als comorbiditeiten bij de aanwezigheid van Parkinson en andere bekende neurologische aandoeningen. Terwijl zij de diagnose FNS presenteren als een soort plaatshouder in afwachting van verdere ontwikkelingen, lijken zij ook aan te geven dat deze diagnose bestaat als een entiteit onafhankelijk van de prionziekte. Dit is wat ze schrijven:
“We stellen voor dat initiële voorlopers zoals stemmingsstoornissen die aanwezig kunnen zijn bij het ontstaan van prionziekten (patiënt 2) of lichte trauma’s (patiënt 3) in combinatie met subtiele sensorische afwijkingen bij onze patiënten een verhoogde aandacht voor zelfbewegingen kunnen hebben aangewakkerd en een bewuste motorische verwerking kunnen hebben vergemakkelijkt. Dit, samen met de pariëtale disfunctie bij onze patiënten, kan het ontstaan van de FNS vergemakkelijkt hebben.”
Ik vind dit nogal verwarrend, vooral omdat de eerste zin in de bovenstaande alinea, net als de zin in het abstract, enigszins moeilijk te ontwarren is. (Noot voor onderzoekers: redigeer uw artikelen voordat ze verschijnen!!)
De verklaring lijkt te zijn dat vroege markers of aanwijzingen van de prionziekte de patiënten ertoe brachten hun symptomen beter in de gaten te houden – een van de prominente factoren die betrokken zouden zijn bij het ontstaan van FNS. En dat deze patiënten dus eigenlijk aan FNS leden naast hun prionziekte. Dus FNS was toch de juiste diagnose.
Althans, ik denk dat ze dat zeggen. Maar ik kan het mis hebben.
Wat zouden vooraanstaande FNS-deskundigen van dit artikel vinden, vraag ik me af? Zouden zij deze FNS-diagnoses beschouwen als verkeerde diagnoses, of als diagnoses die indertijd correct werden gesteld? En hebben zij suggesties hoe neurologen FNS kunnen onderscheiden van vroege tekenen van prionziekte, behalve dan te wachten tot de patiënten verslechteren en sterven?
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
