8 augustus 2023.
Onlangs schreef ik over een Nederlandse studie dat een paar maanden geleden werd gepubliceerd in het tijdschrift Clinical Infectious Diseases-“Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy Targeting Severe Fatigue Following Coronavirus Disease 2019: Results of a Randomized Controlled Trial.” [Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie gericht op ernstige vermoeidheid na Covid-19: Resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie.] Het onderzoek, met de bijnaam ReCOVer, ontdekte dat ongeblindeerde studies die vertrouwen op subjectieve uitkomsten, bescheiden positieve rapporten opleveren in de groep die de vermeende nuttige interventie ontvangt. (De senior en corresponderende auteur was professor Hans Knoop, een lid van de ideologische CGT/GET-brigades).
In dit geval slaagde de interventie erin om patiënten aan te zetten tot een lichte verbetering van hun antwoorden op vragenlijsten over “vermoeidheid” en over secundaire domeinen. Deze resultaten waren voorspelbaar en in wezen betekenisloos, gezien de vertekening die inherent is aan een niet-geblindeerde studie die vertrouwt op zelfgerapporteerde metingen. Niettemin werd de studie door goedgelovige waarnemers aangeprezen als “bewijs” dat cognitieve gedragstherapie (CGT) effectief is in het voorkomen of verminderen van een kernsymptoom dat geassocieerd wordt met langdurige Covid. Misschien storen deze waarnemers zich niet aan de beslissing van de onderzoekers om de informatie achter te houden dat de interventie het niveau van lichamelijke activiteit van de deelnemers niet verhoogde – het enige objectieve resultaat van het onderzoek.
Samengevat: gedurende 14 dagen op de basislijn en aan het einde van de therapie, zoals beschreven in het onderzoeksprotocol, droegen ReCOVer-deelnemers kleine apparaatjes die de fysieke activiteitsniveaus maten. Het weglaten van deze resultaten van actigrafie uit de gepubliceerde paper gaf aan dat ze waarschijnlijk geen verschil in fysieke activiteit tussen de studiearmen lieten zien en daarom de bewering dat de interventie effectief was, niet versterkten.
In hun antwoord op correspondentie erkenden professor Knoop en zijn coauteurs dat ze nulresultaten hadden voor actigrafie, hoewel ze geen details gaven. Maar ze boden lachwekkende rechtvaardigingen aan – wat ik eerder “hond-at-mijn-gegevens”-excuses noemde – voor het weglaten van deze gegevens uit de paper. In hun correspondentie verdedigden ze hun voorkeur voor subjectieve indicatoren met het argument dat “voorgestelde alternatieve uitkomsten, zoals fysieke activiteit beoordeeld met actigrafie of fysieke fitheid geen betrouwbare markers van vermoeidheid zijn”.
Dit argument – dat deze resultaten in wezen irrelevant zijn bij het beoordelen van vermoeidheid – is duidelijk uit eigenbelang. Als mensen het absolutistische standpunt innemen dat de enige geldige maatstaf voor “vermoeidheid” een zelfgerapporteerde vragenlijst in een ongeblindeerd onderzoek is, dan zullen ze natuurlijk alle nulresultaten voor objectieve metingen van fysieke fitheid en fysieke activiteit als onbetrouwbaar verwerpen. Maar het is moeilijk voor te stellen dat een serieuze onderzoeker zich tot zoveel belachelijkheid verlaagt in een poging om ongemakkelijke resultaten weg te redeneren. Het is een schande.
In ReCOVer heet het CGT-programma immers Fit After Covid – een naam die op zichzelf al een erkenning is dat het streven naar een betere lichamelijke conditie een integraal aspect en doel van de interventie is. Deze erkenning is niet consistent met de bewering dat “fysieke fitheid” en actigrafie geen “betrouwbare markers van vermoeidheid” zijn. Bovendien bevat Fit After Covid een module over graduele lichaamsbeweging, een aanpak die gebaseerd is op de veronderstelling dat er een verband bestaat tussen lichamelijke activiteit en vermoeidheid. De nadruk van professor Knoop en zijn collega’s dat resultaten voor lichamelijke activiteit geen verband houden met vermoeidheid, kan niet serieus worden genomen, behalve als een poging om bevindingen die vragen oproepen over hun beweringen over de effectiviteit van CGT, te bagatelliseren of te begraven.
Het is de moeite waard om erop te wijzen dat professor Knoop zelf de tegenovergestelde mening was toegedaan over de relatie tussen vermoeidheid en fysieke activiteit als medeauteur van een paper uit 2013 met de titel “Relationship between objectively assessed physical activity and fatigue in patients with rheumatoid arthritis: inverse correlation of activity and fatigue.” [“Relatie tussen objectief beoordeelde fysieke activiteit en vermoeidheid bij patiënten met reumatoïde artritis: omgekeerde correlatie van activiteit en vermoeidheid.”]
Deze studie uit 2013 bood deze context: “Een paar andere studies hebben de associatie tussen fysieke activiteit en vermoeidheid onderzocht, en geen van deze studies omvatte patiënten met RA [reumatoïde artritis].” Uit het onderzoek bleek dat “bij patiënten met RA een hoger niveau van dagelijkse lichamelijke activiteit geassocieerd was met minder vermoeidheid”. Oké, dan!
En hier zijn enkele andere citaten uit het onderzoek naar RA uit 2013:
- “Het is belangrijk op te merken dat verminderde fysieke activiteit in verband is gebracht met verhoogde vermoeidheid bij patiënten met CVS, de ziekte van Sjögren en borstkanker.”
- “Vermoeidheid wordt over het algemeen geassocieerd met weinig lichamelijke activiteit bij patiënten met verschillende chronische medische aandoeningen.”
- “Onder andere patiëntengroepen [dat wil zeggen, niet RA-patiëntengroepen], waaronder patiënten met multiple sclerose, is een verhoogde fysieke activiteit (objectief gemeten) in verband gebracht met een verminderde vermoeidheid.”
Het is interessant dat de auteurs van het onderzoek naar CGT voor langdurige Covid deze publicatie uit 2013, die medeauteur is van professor Knoop, niet aanhaalden om het weglaten van objectieve uitkomstgegevens te rechtvaardigen met het argument dat deze irrelevant zouden zijn bij het beoordelen van vermoeidheid.
**********
Een onderzoek uit 2010 als reden voor het verwerpen van verbanden tussen vermoeidheid en lichaamsbeweging
Hoe is het mogelijk om de veronderstelling te rechtvaardigen dat markers van lichamelijke activiteit onbetrouwbaar of irrelevant zijn als het gaat om vermoeidheid? Welnu, professor Knoop en collega’s hebben dit idee vastgelegd als een feitelijk iets – een academische bevinding – in een paper uit 2010.
In de jaren 2000 rapporteerden drie afzonderlijke Nederlandse studies naar CGT voor wat toen het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) werd genoemd positieve resultaten voor subjectieve uitkomsten, maar geen resultaten voor actigrafie. In alle drie de gevallen werd in de eerste onderzoeksrapporten geen melding gemaakt van de objectieve resultaten en werd CGT als effectief gepresenteerd op basis van de andere metingen. Deze selectieve rapportage leidde tot een onvolledig – en onjuist – begrip van de resultaten bij het publiek. Toen professor Knoop en collega’s in 2010 eindelijk de slechte actigrafiebevindingen van alle drie de papers onthulden, deden ze deze af als zijnde niet gerelateerd aan vermoeidheid.
De paper uit 2010 heette “Hoe vermindert cognitieve gedragstherapie vermoeidheid bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom? De rol van lichamelijke activiteit.” De onderzoekers namen de positieve subjectieve vermoeidheidsbevindingen op zich en analyseerden het gebrek aan vergelijkbare voordelen op actigrafie. De studie concludeerde dat fysieke activiteit in wezen irrelevant is bij het meten van vermoeidheid: “Hoewel CGT vermoeidheid effectief verminderde, veranderde het niet het niveau van fysieke activiteit…Het effect van CGT op vermoeidheid bij CVS wordt niet gemedieerd door een aanhoudende toename in fysieke activiteit.”
Wetenschappers buiten de greep van deze bijzondere vorm van groepsdenken zouden de resultaten misschien anders geïnterpreteerd hebben. Zij zouden waarschijnlijk gesuggereerd hebben dat de nulresultaten voor actigrafie in alle drie de CGT-onderzoeken vragen opriepen over de vraag of de zelfgerapporteerde verminderingen in vermoeidheid gedeeltelijk of grotendeels artefacten waren van de vertekening die was ingebouwd in de opzet van de onderzoeken. Maar deze Nederlandse onderzoekers namen het tegenovergestelde standpunt in.
Hier is een belangrijk deel van hun paper uit 2010: “Onze studie was de eerste die aantoonde dat de ernst van vermoeidheid bij patiënten met CVS niet vermindert door CGT omdat patiënten lichamelijk actiever zijn geworden aan het einde van hun behandeling. Op basis van deze bevindingen kunnen fysieke activiteitenprogramma’s beter worden begrepen als een manier om verandering in andere mechanismen te faciliteren die directer gerelateerd zijn aan een verandering in vermoeidheid. Van deze mechanismen speelt een verandering in ziektegerelateerde cognities waarschijnlijk een cruciale rol in CGT voor CVS en moet daarom tijdens de behandeling goed in de gaten worden gehouden.”
Volgens deze interpretatie, met andere woorden, doet het niveau van lichamelijke activiteit er niet toe als het gaat om vermoeidheid, dus programma’s voor lichaamsbeweging zouden zich minder moeten richten op daadwerkelijke lichamelijke activiteit en meer op het teweegbrengen van “een verandering in ziektegerelateerde cognities” en “andere mechanismen…die directer gerelateerd zijn aan vermoeidheid.” Deze aanbevelingen lijken de beweegredenen te ondermijnen van reeds lang bestaande behandelingen zoals graduele oefentherapie en programma’s voor lichaamsbeweging. Maar dergelijke tegenstrijdigheden lijken professor Knoop en zijn team niet te deren.
Het blijft verbijsterend dat goed aangeschreven onderzoekers in 2010 of dit jaar zo een onhoudbaar argument gebruiken om het achterhouden van belangrijke objectieve informatie te rechtvaardigen. Maar dat is waar we zijn. Zoals ik vorige maand schreef op Twitter (nu X) nadat ik een productie van The Crucible had gezien, waren de argumenten voor hekserij in het toneelstuk overtuigender dan het gebazel dat de auteurs van de recente CGT-voor-langdurige COVID-studie aanvoerden om hun gebrekkige besluitvorming te rechtvaardigen.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
