Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: meerdere studies bewijzen: CGT niet werkzaam voor SOLK

Trial By Error: meerdere studies bewijzen: CGT niet werkzaam voor SOLK

Geplaatst door Zuiderzon
op 06/11/2021

Laatste bijwerking op 06/11/2021

Bron:

David Tuller, DrPH, Virology Blog

| 13458 x gelezen

Trial By Error: viertal studies onthult beperkingen van CGT voor “Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten”

3 juli 2021.

Een jaar geleden schreef ik een bericht over hoe de biopsychosociale ideologische brigade een trio van grote studies had voltooid die cognitieve gedragstherapie onderzocht voor een verscheidenheid aan zogenaamde “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK). De hele groep onderzoeken toonde de algehele ineffectiviteit van CGT aan als behandeling voor deze categorie aandoeningen – en dit ondanks verwoede pogingen om de resultaten de andere kant op te draaien. SOLK wordt gewoonlijk gedefinieerd als chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbaredarmsyndroom, fibromyalgie, functionele neurologische stoornissen en andere aandoeningen waarvoor geen pathofysiologische mechanismen zijn vastgesteld.

Deze drie onderzoeken waren: de PACE-studie voor chronisch vermoeidheidssyndroom, waarin ook graduele oefentherapie werd getest; de ACTIB-studie voor het prikkelbaredarmsyndroom; en de CODES-studie voor psychogene niet-epileptische aanvallen, een vorm van functionele neurologische stoornis die ook wel dissociatieve aanvallen wordt genoemd. Nu kan een vierde grote proef aan die groep worden toegevoegd. PRINCE Secondary is een recent gepubliceerde studie van CGT voor de behandeling van zogenaamde “aanhoudende lichamelijke klachten” (ALK), een andere term voor SOLK. Ik blogde vorige maand over hoe de onderzoekers probeerden de studie als een succes te presenteren, ondanks nulresultaten op de primaire uitkomst.

Deze studies waren tot nu toe de grootste in hun domein. In elk geval publiceerden de onderzoekers onderzoeksprotocollen, die bewijs uit eerder onderzoek citeerden dat hun aanpak ondersteunde en in het algemeen de voorgestelde studie presenteerde als de essentiële volgende stap in het verkrijgen van doorslaggevende informatie voor het beïnvloeden van klinische zorg en/of volksgezondheidsbeleid. Alle vier de studies kwamen uit vooraanstaande Britse universiteiten – PACE uit de Queen Mary University of London en de andere drie uit King’s College London. En ze waren allemaal gebaseerd op dezelfde onbewezen biopsychosociale hypothese, nl. dat symptomen werden bestendigd door zinloze cognities, overmatige focus op lichamelijke sensaties en gerelateerde psychologische factoren. De CGT-interventies zouden specifiek ontworpen zijn om de verkeerde percepties aan te pakken, waarvan men veronderstelde dat ze de symptomen in al deze aandoeningen in stand hielden.

Het opmerkelijke aan dit kwartet van studies is dat het bewijs vrij duidelijk is: CGT werkte in geen van hen zoals bedoeld. Maar dat kwam je niet per se te weten uit de papers, die allemaal tot op zekere hoogte succes claimden. In geen van de onderzoeken zorgden de slechte bevindingen ervoor dat de onderzoekers zich serieuze vragen gingen stellen over de geschiktheid van de interventies of de robuustheid van de theoretische aannames erachter. In plaats daarvan hielden alle vier de onderzoeken zich bezig met methodologische en/of statistische acrobatie om te voorkomen dat ze tot de conclusie zouden moeten komen, of op zijn minst de mogelijkheid moesten overwegen dat CGT misschien toch geen effectieve interventie is.

Er is een significante overlap tussen de onderzoekers in deze vier onderzoeken, en de strategieën die worden ingezet om de buitengewoon bescheiden of nulresultaten te bagatelliseren en/of te verdoezelen. De onderzoeken delen ook een algemeen ontwerpprobleem: de deelnemers zijn niet geblindeerd en hun beweringen over succes zijn gebaseerd op subjectieve resultaten. Het is natuurlijk moeilijk, zo niet onmogelijk om therapeutische interventies te blinderen, wat het des te noodzakelijker maakt dat onderzoekers ervoor zorgen dat ze één of andere objectieve meting opnemen, en ook zeker adequate controlegroepen. Een gerenommeerd blad als Journal of Psychosomatic Research merkte in een recent commentaar op dat subjectieve uitkomsten in onderzoeken waarin blindering niet rigoureus is, een verhoogd risico lopen op vertekening. Dergelijke bevindingen moeten daarom steeds worden geïnterpreteerd met die beperking in gedachten.

(Voor meer informatie over de SOLK-puinhoop in het algemeen, kan je de blogserie van Goodelf lezen op de website van Opposing MEGA, te beginnen met deze [in het Engels]. Ook Dr. Keith Geraghty nam het CGT-model van chronisch vermoeidheidssyndroom stevig onder de loep en vond dat het tekortschoot. Ik was coauteur van dat artikel.)

**********

Slechte resultaten omzetten in positief nieuws

Hier volgt een korte samenvatting van hoe onderzoekers in deze studies erin slaagden om onaantrekkelijke resultaten om te zetten in positief nieuws:

*In PACE verzwakten de onderzoekers hun beoordelingsmethoden door tomeloze uitkomstenverwisseling, waardoor zij bescheiden aantrekkelijke resultaten ten gunste van hun interventies konden rapporteren. Zij negeerden of verwierpen de nul- of minimale resultaten van hun eigen objectieve metingen. Latere heranalyses op basis van gegevens die onder gerechtelijk bevel werden vrijgegeven, toonden aan dat de resultaten volgens de in het protocol beschreven methoden ofwel nulresultaten waren, ofwel ruimschoots binnen de verwachtingen vielen door de vertekening die inherent is aan de opzet van de studie. Bij de opvolging op lange termijn gaven de auteurs voorrang aan vergelijkingen “binnen de groep”, boven de vergelijkingen “tussen de groepen” die van belang zijn in een klinische studie – nog een andere vorm van uitkomstverschuiving. Een commentaar bij de publicatie van de eerste resultaten, geschreven door collega’s van de onderzoekers, versterkte de twijfelachtige beweringen van succes.

*In de ACTIB-studie werden zowel telefonische CGT als online CGT getest. Voor deze laatste studie lagen de resultaten voor beide primaire uitkomsten – een schaal voor de symptoomernst en een schaal voor werk en sociale aanpassing – onder de vastgestelde drempelwaarden voor klinische significantie. De onderzoekers brachten deze informatie niet naar voren. (De telefonische CGT deed het over de hele linie iets beter.) King’s College London, dat de bevindingen in een persbericht naar buiten bracht, heeft het online CGT-programma in licentie gegeven aan een particulier bedrijf. Het bedrijf heeft toestemming gekregen om het programma in de VS en het VK op de markt te brengen. Het zal vermoedelijk gepromoot worden als “gebaseerd op wetenschappelijk bewijs”. Ten minste twee van de onderzoekers hebben een financieel belang in het programma gemeld. Bij de opvolging op lange termijn waren de resultaten van online CGT nog slechter op beide metingen.

*De CODES-studie testte CGT voor psychogene niet-epileptische aanvallen, ook wel dissociatieve aanvallen genoemd. Na 12 maanden rapporteerde het onderzoek nulresultaten voor de primaire uitkomst – er werd zelfs een niet-statistisch significante trend gevonden in de richting van een grotere vermindering van aanvallen in de niet-interventiegroep. In plaats daarvan prezen de onderzoekers verschillende van hun secundaire resultaten aan, waarvan de meeste vaag en niet specifiek voor de aandoening waren.

* [Correctie: In deze zin schreef ik aanvankelijk dat zij “een minderheid van” hun secundaire uitkomsten aanprezen. In feite hadden negen van de zestien secundaire uitkomsten statistisch significante bevindingen, hoewel er slechts vijf statistisch significant waren na correctie voor meervoudige vergelijkingen]. Na jarenlang aanprijzen van minder aantal aanvallen als het juiste primaire resultaat, betoogden zij in CODES op weinig overtuigende manier dat andere resultaten dan minder aantal aanvallen waarschijnlijk belangrijker waren voor patiënten. In een begeleidend commentaar verdedigde een bevriende collega CGT op basis van zijn eigen klinische ervaringen en versterkte hij de poging van het onderzoek om de nulresultaten op de primaire uitkomst te bagatelliseren. King’s College London gaf een persbericht uit waarin de bevindingen van de studie werden aangeprezen, maar waarin niet werd vermeld dat de primaire uitkomst een nulresultaat opleverde.

*De studie PRINCE Secondary vond geen voordelen op 12 maanden voor zijn CGT-interventie op de primaire uitkomstmaat, nl. dezelfde werk- en sociale aanpassingsschaal die werd gebruikt in de ACTIB-studie. In feite viel het gehele betrouwbaarheidsinterval voor de resultaten op deze schaal onder de drempel voor klinische significantie voor die maatstaf. De conclusie van de samenvatting vermeldde niet dat het primaire resultaat een nulresultaat was, maar concentreerde zich op zeer bescheiden verbeteringen in een minderheid van de secundaire uitkomsten. De onderzoekers suggereerden dat deze gerapporteerde voordelen, die zouden zijn verdwenen als ze waren onderworpen aan de standaard conservatieve correctiemethode voor meervoudige vergelijkingen, wezen op “voorlopig bewijs” dat CGT “nuttig” zou kunnen zijn. Deze conclusie ging voorbij aan het feit dat de studie was ontworpen om definitief en bruikbaar bewijs te leveren met betrekking tot de werkzaamheid, niet om weer “voorlopige” gegevens te vinden die verder onderzoek vereisen.

Uit een overzicht van deze verzameling studies blijkt dat zij alle vier baat hebben gehad bij één of meer van de volgende strategieën:

uitkomstenverwisseling
succes claimen op basis van secundaire uitkomsten
objectieve bevindingen negeren/verwerpen
prioriteit geven aan resultaten die niet zijn gecorrigeerd op meervoudige vergelijkingen
foute interpretatie van minimale of nulresultaten bij opvolging op lange termijn
de studie wordt vergezeld van een vriendelijk commentaar dat de beweringen van succes versterkt
PR-afdelingen van universiteiten stellen de studie in een positief daglicht

Als we verder kijken dan het Verenigd Koninkrijk, dan zou ook een onderzoek uit 2017 van een team van Nederlandse onderzoekers in deze groep kunnen passen: een groot onderzoek naar CGT voor langdurige vermoeidheid na een acute aanval van Q-koorts, een bacteriële infectie. (De studie onderzocht ook een antibioticakuur.) Deze vermoeidheid zou ontegensprekelijk in de categorie van SOLK vallen; de onderzoekers noemden het beweerde succes van CGT bij de behandeling van CVS als reden voor de studie. Bescheiden gerapporteerde voordelen voor CGT aan het einde van de behandeling verdwenen bij opvolging na een jaar. Een stevige kritiek op de studie, die vorig jaar werd gepubliceerd, schetste ernstige methodologische problemen en ondermijnde alle beweringen over de doeltreffendheid van CGT. (Later meer over deze interessante studie.)

Trial By Error: CGT-model van somatisch onverklaarde lichamelijke klachten verklaard; CGT-studie voor Q-koortsvermoeidheid

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 22 juli 2021.

Zoals ik onlangs nog schreef, hebben vier grote klinische onderzoeken naar CGT voor zogenaamde SOLK het tegenovergestelde aangetoond van wat de onderzoekers hoopten te bewijzen. In feite suggereert het bewijs van het onderzoek dat CGT geen effectieve behandeling is voor deze aandoeningen. Dat weerhoudt deze onderzoekers er natuurlijk niet van om iets anders te beweren. Zoals mijn eerdere bericht aangaf, hebben ze een reeks methodologische, statistische en retorische strategieën ingezet om hun slechte resultaten te verdoezelen of te bagatelliseren. Drie van deze studies kwamen van King’s College London, en één – de intussen in diskrediet geraakte PACE-studie – van Queen Mary University of London.

Een artikel uit 2007 in het tijdschrift Clinical Psychology Review –“Het cognitieve gedragsmodel van somatisch onverklaarde lichamelijk klachten: een theoretische en empirische beoordeling” – werpt enig licht op de achtergrond en mogelijke ontstaansgeschiedenis van deze verschillende studies. (Een van de coauteurs van het overzicht was hoofdonderzoeker in alle vier de klinische SOLK-studies). Dit overzicht schetste de grondgedachte achter de CGT-behandelingsbenadering van SOLK, waaronder specifiek het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en prikkelbaredarmsyndroom (PDS), en suggereerde dat deze aandoeningen in wezen zichzelf in stand houden. Het overzicht hielp me ook verduidelijken waarom ik een gevoel van déjà vu krijg telkens ik weer een artikel lees van deze groep onderzoekers. Elk artikel zegt in feite hetzelfde, maar dan over een andere aandoening.

En ja hoor, ook de auteurs van het artikel uit 2007 verwezen nog maar eens naar het favoriete beeld uit hun theoretische oriëntatie: de ‘vicieuze cirkel’ die zogenaamd zou leiden tot een neerwaartse spiraal van steeds groter wordende ellende. Dit is hoe de auteurs dit basiselement van hun constructie presenteerden: “De sine qua non van elk CGT-model [voor SOLK] is een vicieuze cirkel, de hypothese dat een interactie tussen verschillende domeinen de symptomen, de angst en de invaliditeit in stand houdt. Ongeacht het symptoomtype… staan de CGT-modellen van SOLK, PDS en CVS voor een model van bestendiging, namelijk, om een term uit de systeemtheorie en celbiologie te lenen, autopoëtisch.”

Deze CGT-modellen, merkten de auteurs op, boden een leidraad voor studies naar gespecialiseerde interventies die de “vicieuze cirkel” zouden kunnen doorbreken en daardoor de theorie ondersteunen: “Behandeling is gericht op het uitwerken van het unieke samenspel van factoren in elke patiënt en het ontmantelen van het autopoëtische mechanisme door veranderingen aan te brengen in de doelgebieden. Voor zover behandelingsstudies een test zijn voor deze hypothese, heeft deze goede, maar momenteel slechts indirecte ondersteuning. Er is behoefte aan meer directe onderzoeksondersteuning, gebaseerd op het testen van dit theoretische model van SOLK.”

De review concentreerde zich op verschillende elementen waarvan men veronderstelde dat ze deel uitmaakten van het instandhoudingsproces, zoals een verhoogde focus op symptomen en het toeschrijven van ziekte aan somatische oorzaken. Ziektegerelateerde overtuigingen, zo merkten de auteurs op, zijn naar voren gekomen als “mogelijk belangrijke factoren” bij het aanhouden van de symptomen. De hypothese, legden ze uit, “is dat de overtuigingen van invloed zijn op het gedrag, in dit geval het vermijden van activiteiten, wat op zijn beurt de fysiologie en symptomen beïnvloedt, wat de basis vormt van een vicieuze cirkel van symptoombehoud.”

Deze hypothese over het ontstaan van de “vicieuze cirkel” gaat ervan uit dat de overtuigingen leiden tot de symptomen, met het gedrag als de tussenstap. Het is even redelijk dat causale verbanden in de andere richting lopen. Misschien hebben mensen met een ernstige ziekte – vooral een ziekte die wordt gekenmerkt door het symptoom van postexertionele malaise – het bij het rechte eind als ze geloven dat activiteit mogelijk schadelijk is, en het zou niemand mogen verrassen dat zij dan ook slechte resultaten boeken.

Hoe dan ook, zoals het artikel uit 2007 suggereerde, moet dit proefondervindelijk worden vastgesteld – dat wil zeggen, in de bevindingen van onderzoeken die zijn ontworpen om interventies te testen op basis van de CGT-hypothese. De oproep van de auteurs voor meer onderzoek lijkt succesvol te zijn geweest, gezien het kwartet van grote onderzoeken die dit SOLK-model hebben onderzocht. Voor elke studie publiceerden de onderzoekers een protocol dat zogenaamd veelbelovende voorlopige gegevens citeerde en het voorgestelde onderzoek presenteerde als een noodzaak voor het verkrijgen van doorslaggevend bewijs voor klinische besluitvorming en volksgezondheidsbeleid.

Maar toch trekken de onderzoekers hun geliefkoosde theoretische kader niet in twijfel, wanneer ze geconfronteerd worden met nulresultaten of minimale resultaten. In plaats daarvan zoeken ze manieren om de realiteit van hun bevindingen te minimaliseren of te negeren of weg te redeneren – nl. dat CGT niet werkt zoals bedoeld.

Zo hoort het niet in de wetenschap. De wetenschap zou “zelfcorrigerend” moeten werken. Maar de bewijslast ligt niet echt bij “de wetenschap”. Het ligt bij de wetenschappers. En als wetenschappers weigeren zichzelf te corrigeren, hoe slecht hun resultaten ook zijn, wat heeft het dan nog voor zin?

**********

Ook CGT-onderzoek voor het Q-koortsvermoeidheidssyndroom genereert overdreven beweringen

Als we verder kijken dan het Verenigd Koninkrijk, dan zou ook een onderzoek uit 2017 van een team van Nederlandse onderzoekers bij dit SOLK-kwartet kunnen passen: een groot onderzoek naar CGT voor langdurige vermoeidheid na een acute aanval van Q-koorts, een bacteriële infectie. (De studie onderzocht ook een antibioticakuur.) Dit fenomeen, bekend als Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS), treft een significante minderheid van de patiënten na een acute aanval van Q-koorts. Nederland beleefde eind jaren 2000 een Q-koortsepidemie, wat de mogelijkheid bood om een groot klinisch onderzoek naar CGT voor QVS uit te voeren. De onderzoekers publiceerden een studieprotocol in 2013. In 2019 publiceerden ze zowel een langetermijnopvolging als een bemiddelingsanalyse. De studie testte ook een behandeling met antibiotica.

(Een stevige kritiek op de studie, door Dr. Mark Vink en Alexandra Vink-Niese, schetste ernstige methodologische bedenkingen die de beweringen over de effectiviteit van CGT ondermijnden. Ook Lou Corsius ontleedde op treffende manier het onderzoek in twee berichten op zijn blog It’s About ME, hier en hier.)

Het onderzoeksrapport van 2017 in Clinical Infectious Diseases merkte op dat de CGT-benadering van QVS was gebaseerd op het beweerde succes voor CVS: “Cognitieve gedragstherapie (CGT) is gericht op vermoeidheidsgerelateerde cognities en gedrag waarvan gedacht wordt dat het de symptomen in stand houdt en het functioneren verbetert bij CVS. Een aanzienlijke overlap in factoren die vermoeidheid in stand houden tussen QVS en CVS impliceert dat CGT ook de ernst van de vermoeidheid bij QVS zou kunnen verminderen.”

En dit is hoe de interventie werd beschreven: “Ten eerste wordt het model van vermoeidheidsbestendigende overtuigingen en gedragingen aan patiënten uitgelegd. Bij aanvang van de therapie formuleren patiënten hun doelstellingen op vlak van gedrag. Deze doelstellingen omvatten gewoonlijk de hervatting van werk, hobby’s en andere activiteiten die impliceren dat de patiënt niet langer ernstig vermoeid en gehandicapt is, wat het doel is van CGT voor QVS… Tijdens de sessies brengt de therapeut de niet-accepterende en catastrofale overtuigingen naar boven met betrekking tot vermoeidheid. Bovendien wordt aan patiënten geleerd hoe ze hun aandacht kunnen afleiden van hun vermoeidheid.”

De primaire uitkomstmaat was vermoeidheid na 26 weken, het einde van de behandelperiode. (De studie gebruikte een andere vermoeidheidsschaal dan degene die werd gebruikt in de PACE-studie, de Vermoeidheidsschaal van Chalder.) Het verschil tussen de gemiddelde scores van de CGT-groep en de placebogroep op de vermoeidheidsschaal was bescheiden – minder dan wat als een “klinisch betekenisvolle verbetering” beschouwd wordt op de maatstaf voor een individu. Zelfs deze kleine gerapporteerde voordelen waren afgenomen bij de opvolgingsstudie na een jaar, aangezien gerapporteerde vermoeidheid weer toenam na behandeling bij degenen die CGT hadden ondergaan.

In de studie werden ook de activiteitsniveaus objectief gemeten door de deelnemers actometers te laten dragen gedurende een bepaalde periode aan het begin en het einde van de behandeling. Om de een of andere reden was deze meting officieel geen primair of secundair resultaat, maar werd zij opgenomen als een potentiële bemiddelende variabele. In ieder geval leidde de interventie niet tot een verbetering van het niveau van lichamelijke activiteit, ondanks de subjectieve meldingen van verbetering van vermoeidheid. De onderzoekers maakten pas melding van deze teleurstellende gegevens in het artikel over de bemiddelingsanalyse dat werd gepubliceerd twee jaar nadat zij al succes hadden geclaimd.

Zelfs na de latere nulresultaten voor de primaire uitkomst in de opvolgingsstudie na één jaar, bleven de onderzoekers volhouden dat CGT moest worden aanbevolen. Ze bleven dus achter hun beweringen staan en riepen op tot onderzoek naar manieren om de vermeende vroege voordelen te maximaliseren, bijvoorbeeld met “boostersessies” van CGT. Gezien de magere resultaten van deze grote studie, zouden de meeste mensen tot een andere conclusie zijn gekomen.