5 juli 2023.
Slate had onlangs een stuk van Grace Huckins, een jonge journaliste en afgestudeerde studente neurowetenschappen aan Stanford, over vermeende verbanden tussen langdurige COVID en geestesziekten. Ik vond het problematisch. Om te beginnen linkte het in dezelfde zin naar zowel een verhaal van mij in Codastory.com als een verhaal van Ed Yong van The Atlantic, en beweerde het dat onze beide artikelen “suggereerden dat het koppelen van depressie en langdurige COVID neerkomt op het beschuldigen van alle langdurige COVID-patiënten dat ze fakers zijn”.
Dit was in de verste verte niet het punt dat ik probeerde te maken; ik kan niet voor Ed spreken, maar zo heb ik zijn artikel ook niet gelezen. Mijn stuk ging over artsen die langdurige Covid kregen en die categoriek te horen hebben gekregen dat depressie, angst en wat al niet de oorzaak zijn van al hun verwoestende symptomen en dat er absoluut geen pathofysiologische processen bij betrokken zijn. Ik belichtte dit punt en een paar andere op Twitter en stelde voor dat de journaliste en ik elkaar zouden ontmoeten om de problemen te bespreken, aangezien we allebei in de buurt van San Francisco wonen. (Ik zou haar een DM – een direct message – hebben gestuurd als dat mogelijk was geweest op Twitter).
Als antwoord bood ze aan om zo een DM te sturen. Ze gaf ook aan dat ze “diep verontrust was door sommige van je schrijfsels (ik heb er heel wat van gelezen), wat in mijn ogen indruist tegen het wetenschappelijke bewijs” Tot nu toe heb ik niets van haar gehoord, dus ik blijf nieuwsgierig naar wat ik heb geschreven dat volgens haar in strijd is met de wetenschap.
Misschien heeft deze bezorgdheid te maken met mijn duidelijk negatieve kijk op een Nederlands onderzoek naar cognitieve gedragstherapie voor langdurige Covid. Mijn stuk bevatte een aantal harde woorden over deze studie, die op dat moment nog gaande was. De studieresultaten werden eerder dit jaar gepubliceerd. Het stuk van Slate benadrukte de positief gerapporteerde bevindingen als legitiem bewijs voor de effectiviteit van dit soort interventies. Ik denk dat de studie stinkt – niet in de laatste plaats omdat de auteurs achteraf hebben erkend dat ze nulresultaten hadden voor hun enige objectieve uitkomst – activiteit zoals gemeten door een actometer die een week of twee werd gedragen.
Achteraf gezien had ik duidelijker moeten maken dat een groot deel van mijn bezwaar tegen de studie te maken had met de herkomst ervan. Professor Hans Knoop, de hoofdauteur, is een onbetrouwbare verteller als het gaat om de bevindingen van zijn eigen onderzoek. Er zijn goede redenen om zijn werk niet zomaar aan te nemen. Slechts één voorbeeld is hoe hij en een senior collega in 2011 in een Lancet-commentaar schreven dat PACE-deelnemers voldeden aan een “strikt criterium voor herstel” – een absurde bewering. Het lag voor de hand dat het onderzoek zo was opgezet dat positieve resultaten bijna gegarandeerd waren.
Maar ik heb zeker niet gesuggereerd dat er geen verband was tussen depressie en langdurige Covid. Je zou dom, onwetend of stom moeten zijn om dat te beweren. (Ik ben natuurlijk heel goed in staat om alle drie die dingen te zijn. Vraag maar aan mijn ex-vriendjes!)
Hoe dan ook, daarna plaatste ik een lange draad over enkele andere aspecten van het Slate-artikel. Iemand was zo vriendelijk om het voor af te spoelen, dus ik plaats het hier.
******
Het recente artikel in @Slate van @grace_huckins trok veel aandacht. Het artikel benadrukte de vanzelfsprekende verbanden tussen stemming/psychologische toestanden en somatische symptomen. Daar valt niet over te twisten – niemand betwist die verbanden serieus. 1/
Maar het artikel leunt zwaar op de constructie van functionele neurologische stoornis zonder op te merken hoe FNS-deskundigen hun eigen vakgebied meer dan tien jaar lang verkeerd hebben voorgesteld, zoals ik onlangs heb gerapporteerd.2/
De topexperts op dit gebied hebben routinematig valse informatie verspreid over de prevalentie van een baanbrekend onderzoek in hun vakgebied, waarbij ze volhielden dat het aantoonde dat 16% van de neurologische poliklinische patiënten FNS had en dat het de tweede meest voorkomende diagnose was. Deze bewering is onzin.3/
Het onderzoek uit 2010, Stone et al., vond dat 5,5% een conversiestoornis had, nu bekend als FNS – niet 16%. Bij dat lagere percentage was het de 8e meest voorkomende diagnose, niet de 2e. Dit is onbetwistbaar, zoals blijkt uit de aanstaande correctie in een belangrijk tijdschrift. 4/
Deze correctie zal verdere correcties in letterlijk tientallen papers noodzakelijk maken. De claim van 2e meest voorkomende diagnose is een meme geworden – ook al toonde het geciteerde artikel zoiets niet aan. De anderen hadden “functionele” stoornissen maar geen bewijs van de specifieke diagnose FNS.5/
Zoals het Slate-artikel opmerkt, vereist een FNS-diagnose de aanwezigheid van positieve bevindingen op klinische “rule-in”- of insluitingssymptomen – het is zogezegd een positieve diagnose, terwijl zogenaamde “functionele” stoornissen beschouwd worden als diagnoses van uitsluiting. 6/
Het Slate-artikel merkt op dat “er specifieke aanwijzingen zijn die dokters kunnen gebruiken om FNS te identificeren”. Een groot probleem is dat de studies over deze aanwijzingen – de “rule-in” tekenen – ons niet erg veel vertellen, zoals ik onlangs heb gedocumenteerd over het teken van Hoover 7/
Het teken van Hoover is het “poster-teken” voor FNS, een eeuw geleden voor het eerst beschreven als een manier om hysterische beenzwakte/-verlamming te onderscheiden van de “organische” versie. Er wordt routinematig beweerd dat het 100% specifiek is, of bijna. Maar de belangrijkste onderzoeksbevinding vertelt ons heel weinig over FNS.8/
In deze tien jaar oude studie vonden de auteurs het teken van Hoover bij minder dan 20 patiënten die eerder gediagnosticeerd waren met FNS (of conversiestoornis) en ze vonden het niet in de vergelijkingsgroep. Waarom betekent dit dan niet dat het 100% specifiek is in het identificeren van FNS? 9/
Omdat alle FNS-patiënten een positief teken van Hoover hadden als deel van hun diagnostisch werk – met andere woorden, het was een deel van de reden waarom ze de diagnose kregen. Het is dus niet verwonderlijk dat zij een tweede positief teken van Hoover zouden hebben. /10
Met andere woorden, de studie bewees dat het ene positieve teken van Hoover het andere voorspelt – niets meer. De auteurs noemden de circulariteit van het argument een beperking. Maar het is meer dan een kleine beperking – het maakt de vermeende specificiteit van het teken van Hoover voor FNS zinloos. 11/
De auteurs pleitten zelf voor meer onderzoek naar het teken van Hoover, inclusief onderzoek naar interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Maar noch zij, noch anderen hebben deze verdere studies uitgevoerd. We hebben dus het bewijs dat een positief teken van Hoover een ander positief teken van Hoover voorspelt. 12/
Het is bekend dat andere aandoeningen met bekende pathofysiologische processen kunnen leiden tot positieve tekens van Hoover. En toch wordt er op basis van deze schamele gegevens gezegd dat ze bijna 100% specifiek zijn voor FNS. En het teken van Hoover is het meest bestudeerde teken. 13/
Het is moeilijk om de beweringen van experts die een decennium lang belangrijke gegevens uit hun vakgebied verkeerd hebben voorgesteld en de “hoge specificiteit” van klinische symptomen die zijn bestudeerd in artikelen met circulaire onderzoeksontwerpen, op het eerste gezicht te onderschatten. 14/
Een paper uit 2021 over deze tekenen bevatte de volgende verklaring: “”Er is behoefte om de specificiteit, sensitiviteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de groeiende reeks positieve functionele tekens verder te testen in vergelijking met andere neurologische populaties…15/
…vooral gezien het feit dat statistische eigenschappen voor sommige tekens slechts in één cohort zijn getest.” In feite zijn bijna alle tekens die geïdentificeerd zijn om motorische FNS te testen, slechts in één enkel cohort getest. (Mijn blogpost hierboven bevat alle links en referenties). 16/
Een paper uit 2022 bevatte een tabel met 41 “gevalideerde positieve motorische tekens” die gebruikt werden om de diagnose motorische FNS uit te sluiten. 34 van deze tekens – of 83% – werden in slechts één enkel cohort getest. Vijf werden getest in twee studies en slechts twee tekens werden getest in meer dan twee studies.17/
Het spreekt voor zich dat gemoedstoestanden/depressie/angst het lichaam op ongelooflijk ingewikkelde manieren beïnvloeden. Niemand betwist serieus dat deze een reeks aandoeningen kunnen veroorzaken en verergeren. Niemand kan serieus betwisten dat psychotherapie op heel veel manieren nuttig kan zijn. 18/
Maar de CGT-promotors op het gebied van langdurige covid, zoals de hoofdauteur van de studie die positief werd aangehaald in Slate, zijn geen eerlijke makelaars, net zoals de CGT-promotors voor ME/cvs geen eerlijke makelaars zijn. Een nauwkeurige blik op de Nederlandse studie voor CGT voor langdurige covid maakt dat duidelijk. 19/
Die studie – zoals bijna elke CGT-studie in dit domein van ziekten met niet-specifieke symptomen zoals ME/cvs – baseerde zich voor haar succesclaims uitsluitend op subjectieve uitkomsten. In een ongeblindeerde studie is het vertrouwen op subjectieve uitkomsten een recept voor een enorme hoeveelheid vooringenomenheid. 20/
Het is vanzelfsprekend, of zou dat moeten zijn, dat patiënten die maandenlang liefdevolle aandacht krijgen van een therapeut, vaker positiever reageren op vragenlijsten dan patiënten die niets kregen. Hallo! Kan iemand serieus het tegendeel beweren? 21/
Iedereen die een cursus CGT krijgt van een meelevend persoon, zal waarschijnlijk enig voordeel melden, of ze nu een ziekte hebben of niet. Om hieruit te concluderen dat bescheiden gerapporteerde voordelen de werkzaamheid van de behandeling aantonen, vereist een problematische opschorting van scepsis.22/
Daarnaast heeft de hoofdauteur een geschiedenis in het verbergen van nulresultaten of slechte resultaten op een belangrijke objectieve maatstaf van beweging: de actigrafiemetingen van een apparaat dat de deelnemers dagenlang of een week lang dragen. Ik heb hier in een recente blog over bericht.23/
Drie grote Nederlandse studies naar psycho-gedragsinterventies voor ME/cvs hadden allemaal positieve subjectieve bevindingen maar geen objectieve actigrafiebevindingen. En alle papers werden gepubliceerd zonder de objectieve bevindingen en aangeprezen als bewijs dat de behandelingen werkten.24/
Pas jaren later publiceerden deze auteurs, inclusief Knoop, hun objectieve nulresultaten. Maar tegen die tijd gaf natuurlijk niemand er nog iets om of besteedde er aandacht aan. In de recente LC-studie naar CGT gaf het protocol aan dat actigrafie zou worden gedaan bij aanvang en na drie maanden. 25/
Waar zijn deze gegevens dan? Het gepubliceerde rapport vermeldt ze niet. Ik denk dat het redelijk is om aan te nemen dat als ze de subjectieve resultaten ondersteunden, de auteurs ze wel hadden opgenomen. Hun afwezigheid suggereert dat ze, net als in eerdere CGT-onderzoeken, de subjectieve resultaten tegenspreken. 26/
Er zijn nog andere problemen met deze studie, zoals opgemerkt in een recent gepubliceerde reactie op het onderzoek. Dit aanhalen als serieus bewijs dat CGT werkt bij langdurige covid, is echt ongegrond.
Het Slate-artikel bekritiseerde een artikel dat ik schreef over artsen met langdurige covid. In dat artikel vermeldde ik dat deze Nederlandse CGT-studie aan de gang was en bekritiseerde ik het. Het punt is niet dat ik alle onderzoek naar het verband tussen langdurige covid en depressie/angst/etc. afwijs. 28/
De verbanden zijn er duidelijk, depressie en angst en constante stressreacties zijn duidelijk schadelijk voor fysiologische processen. Maar ik maak ernstig bezwaar tegen onderzoekers die een geschiedenis hebben van problematische rapportage van hun resultaten. 29/
Dat geldt ook voor onderzoekers die een decennium lang een baanbrekende studie op hun onderzoeksgebied verkeerd hebben voorgesteld, die de specificiteit en de discriminerende waarde van klinische symptomen overdrijven en die opvallende objectieve resultaten van hun eigen onderzoeken verbergen. 30/
Dat betekent dat ik ook bezwaren heb tegen journalistieke artikelen die zich baseren op deze beweringen. Het Slate-artikel lijkt me uiteindelijk veel genuanceerder dan verwante artikelen in New York en The New Republic. De journalist lijkt meer open te staan voor dialoog. 31/
Ik blijf openstaan voor die dialoog met haar en met andere journalisten die zich met deze kwesties bezighouden. Ik hoop in ieder geval dat degenen die zich met dit onderwerp bezighouden, in de toekomst scherper zullen kijken naar de studies die ze aanhalen en de stevige kritiek op die studies. 32/
Dat is alles voor nu hierover. Misschien heb ik er later meer gedachten over.
Oh, nog één punt: de auteur van Slate maakt duidelijk dat associatie geen oorzakelijk verband is, dat onderzoek naar biomedische oorzaken kritisch is, enz. In veel opzichten is het een genuanceerd stuk. Maar het stuk ziet over het hoofd dat de aanpak van de CGT-experts in dit domein anders is.
In het algemeen is hun argument dat deze angst/depressie de enige oorzaken zijn van alle niet-specifieke symptomen. Patiënten wordt niet verteld dat ze over het algemeen geassocieerde depressie/angst hebben, maar dat dit DE oorzakelijke factoren zijn. Dat is het probleem.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
