11 februari 2023.
Vorig jaar in juli stuurde ik een brief aan Benjamin Tolchin, neuroloog aan Yale, over de verklaring in een paper uit 2021 waarvan hij de hoofdauteur was, over de prevalentiecijfers van functionele neurologische stoornissen (FNS). Vorige maand stuurde ik het opnieuw. Ik heb nog steeds geen reactie gehad.
Ik publiceer het hieronder opnieuw omdat daarmee verband houdende beweringen over de prevalentie van FNS onlangs onder de aandacht zijn gebracht door de liefdadigheidsinstelling FND Hope UK. De liefdadigheidsinstelling organiseerde een FND Parliamentary Awareness Day, die plaatsvond op woensdag van deze week. Voorafgaand aan het evenement stuurde de organisatie een oproep aan mensen om hun parlementslid te schrijven. In de voorbeeldbrief die bij de oproep zat, stond categorisch dat FNS “de tweede meest voorkomende reden is voor een poliklinische afspraak bij een neuroloog”.
Hoewel de bewering niet met voetnoten of verwijzingen wordt onderbouwd, is de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS) [Schotse Studie naar Neurologische Symptomen, red.] de primaire bron voor de gemeenschappelijke beweringen die zowel in de paper van Tolchin uit 2021 als in de oproep van FND Hope UK worden gedaan – dat de prevalentie van FNS in neurologische klinieken 16% is en dat het “de op één na meest voorkomende” diagnose is. De SNSS was een groot project dat een tiental jaren geleden meerdere papers opleverde. Met 3781 deelnemers is het veruit de grootste, meest solide en meest gezaghebbende studie over het voorkomen van FNS, en als zodanig wordt het stelselmatig geciteerd. (Volgens de metriek van Google Scholar werd de paper waarnaar hierboven wordt verwezen – slechts één van een aantal uit de studie – 404 keer geciteerd).
Niet in de laatste plaats weerspiegelde de SNSS de beslissingen van tientallen neurologen in vier afzonderlijke centra in Schotland. Bij ander onderzoek, ook recenter, zijn veel kleinere steekproeven van afzonderlijke klinieken of instellingen betrokken. Dat maakt het moeilijker om de bevindingen te extrapoleren of te generaliseren naar andere patiëntenpopulaties en neurologiepraktijken.
Zoals ik in de brief aan Dr. Tolchin heb uitgelegd, kan de bewering dat bij 16% van de patiënten FNS wordt vastgesteld, niet worden gestaafd door een nauwkeurig onderzoek van de gegevens van de SNSS. In feite bleek uit deze studie dat slechts 5,5% van de patiënten de diagnose FNS had, niet 16%. Ongeveer 10% meer werd geïdentificeerd als “psychologisch”.
(Ik wil duidelijk maken dat ik diep meeleef met iedereen die de diagnose FNS heeft. De vragen die ik stel, betreffen de integriteit van de beweringen die uit het onderzoek worden afgeleid. Ik beveel, zoals ik al eerder heb gedaan, dit diepgaande en goed geschreven artikel aan van iemand met FNS. Genaamd “Cadenza voor gebroken bewustzijn: een persoonlijke geschiedenis van ‘s werelds meest verkeerd begrepen ziekte” is een aangrijpend en soms schrijnend verslag van de ervaring).
In papers en/of publieke evenementen hebben FNS-deskundigen, waaronder coauteurs van de papers over SNSS, verwezen naar de studie terwijl ze de gegevens verkeerd citeerden om prevalentiecijfers van FNS te rapporteren. Zij benadrukken dat FNS geen prullenbakdiagnose is en klinisch moet worden vastgesteld aan de hand van “rule-in” (insluitings)symptomen. Om echter tot een prevalentie van 16% voor FSN te komen die zij aan de SNSS toeschrijven, hebben zij de 5,5% met de vereiste FNS-signalen en de ongeveer 10% met “psychologische” problemen gecombineerd.
(In sommige gevallen hebben dezelfde deskundigen de bevindingen van de SNSS nauwkeuriger beschreven door een duidelijk onderscheid te maken tussen deze twee groepen, zodat ze het verschil tussen hen begrijpen. Waarom zij er op andere momenten voor gekozen hebben ze op één hoop te gooien, is onduidelijk).
In de SNSS werd de 10% in de “psychologische” groep verdeeld in diagnostische subcategorieën, waaronder: “niet-organisch”, “geen diagnose”, “alcoholmisbruik”, “angst en depressie”, “pijn in de rug”, “atypische gezichts-/temporomandibulaire gewrichtspijn”, “symptomen na hoofdletsel”, “RSI” en “hyperventilatie”. Vermoedelijk konden de neurologen geen “organische” oorzaken vinden die, vanuit hun perspectief, de door deze patiënten gemelde symptomen voldoende verklaarden. Maar het combineren van de 5,5% met “rule in” FNS en de 10% met deze verschillende “psychologische” diagnoses en dan categorisch beweren dat iedereen in de totale groep FNS heeft, is gezien de gegevens niet gerechtvaardigd.
Taalgebruik is hier van belang. De beslissing om gegevens op deze manier verkeerd te citeren, lijkt een strategie te zijn om de waargenomen prevalentie van FNS op te blazen. Of misschien is het gewoon extreme slordigheid of incompetentie. In elk geval is het indrukwekkender en aandachttrekkender om een probleem als #2 te promoten dan het als #6 of #7 of #8 te presenteren.
Jammer genoeg draagt dit soort gegevensvermenging bij tot de voortdurende verwarring bij clinici, patiënten en het publiek over FNS, het grotere domein van wat men “functionele” stoornissen noemt en de cruciale verschillen tussen beide. Om deze verwarring te verminderen, moeten de onjuiste citaten van de belangrijkste SNSS bevindingen in gepubliceerde papers, met name de foutieve beweringen dat de studie een prevalentie van 16% voor FNS vaststelde en dat FNS de op één na meest voorkomende diagnostische uitkomst was, gecorrigeerd worden.
Hieronder staat de brief die ik onlangs opnieuw aan Dr. Tolchin heb gestuurd.
**********
Geachte Dr. Tolchin:
In een paper uit 2021 genaamd “The role of evidence-based guidelines in the diagnosis and treatment of functional neurological disorder” [De rol van evidence-based richtlijnen bij de diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornis] (Tolchin et al.), gepubliceerd door Epilepsy & Behavior Reports, schreven u en verschillende collega’s dat functionele neurologische stoornis (FNS) “behoort tot de meest voorkomende oorzaken van neurologische invaliditeit, gediagnosticeerd in ongeveer 16% van de poliklinische neurologische consultaties.” Het citaat voor deze uitspraak is een wetenschappelijk artikel uit 2010 genaamd “Who is referred to neurology clinics?-the diagnoses made in 3781 new patients,” [Wie wordt verwezen naar een dienst neurologie? – de diagnoses, gesteld bij 3781 nieuwe patiënten] dat werd gepubliceerd in Clinical Neurology and Neurosurgery.
Helaas lijkt dit document – een van de vele die voortkomen uit een groot onderzoeksproject, de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS) genaamd – de bewering van een prevalentie van 16% niet te staven.
Jarenlang hebben vooraanstaande neurologen opgemerkt dat FNS geen uitsluitingsdiagnose is, maar een insluitingsdiagnose op basis van positieve tekenen die bij klinisch onderzoek worden gevonden. Deze benadering werd vastgelegd in de vijfde uitgave van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, die in 2013 werd gepubliceerd. In 2016 schreven twee deskundigen – waaronder Alan Carson, een medeauteur van zowel het wetenschappelijk artikel uit 2010 als Tolchin et al – het volgende in het abstract van de gezaghebbende uiteenzetting van de epidemiologie van FNS, gepubliceerd als een hoofdstuk van het Handboek voor Klinische Neurologie:
“De recente veranderingen in de DSM-5 naar een definitie gebaseerd op positieve identificatie van lichamelijke symptomen die onsamenhangend en inconsistent zijn met een neurologische ziekte en het ontbreken van de noodzaak van enige psychopathologie, betekenen een belangrijke stap voorwaarts in het verduidelijken van de stoornis. Op basis hiervan maken FNS ongeveer 6% uit van de poliklinische contacten op de dienst neurologie.”
In de tekst van dit hoofdstuk verwezen Carson en zijn coauteur, Alexander Lehn, naar de bevindingen van de SNSS, die de diagnoses onderzochten van 3781 poliklinische patiënten die zorg zochten in vier Schotse neurologiecentra van de National Health Service. (In feite gaf de tekst van het hoofdstuk van Carson & Lehn aan dat de werkelijke prevalentie van FNS van deze Schotse studie 5,4% was).
De prevalentie in poliklinieken die in Tolchin et al. wordt aangehaald, is bijna drie keer zo hoog als de prevalentie die wordt vermeld in het wetenschappelijk artikel uit 2016 over de epidemiologie van FNS. Hoe kon de SNSS deze twee uiteenlopende prevalentiecijfers voor dezelfde ziekte hebben opgeleverd?
In de paper uit 2010 omvatte het cijfer van 16% zowel patiënten met wat de auteurs “functionele” symptomen noemden als patiënten met “psychologische” symptomen – allemaal samengebracht in een categorie “functionele of psychologische diagnoses”. Het is onduidelijk waarom de auteurs ervoor kozen deze twee groepen te combineren.
De “functionele” groep omvatte patiënten met de diagnose “niet-epileptische aanvallen”, alsook “functionele sensorische” en “functionele motorische” stoornissen. In een wetenschappelijk artikel uit 2009, dat ook gebaseerd was op gegevens van de SNSS, werd deze zelfde groep patiënten beschreven als patiënten met “conversiesymptomen”. Deze patiënten waren de “ongeveer 6%” (of 5,4%) die door Carson & Lehn in 2016 werden geïdentificeerd als “typische gevallen van FNS” op basis van “positieve identificatie,” volgens de definitie van DSM-5.
Dat betekent dat de extra 10% bestond uit patiënten met “psychologische” symptomen. In het artikel van 2010 omvatte deze groep diegenen die een van de vele diagnoses kregen, waaronder “angst en depressie”, “pijnsymptomen”, “fibromyalgie”, “posthoofdletselsymptomen”, “overmatig alcoholgebruik” en “hyperventilatie”, evenals een cohort dat als “niet-organisch” werd aangeduid. Gezien de prevalentie waarop in het hoofdstuk van Carson & Lehn de nadruk wordt gelegd, werden patiënten in deze “psychologische” categorie blijkbaar niet geacht “typische FNS” te hebben op basis van “insluitings”symptomen.
Toch hebben onderzoekers in dit onderzoeksdomein dit saillante punt over het algemeen genegeerd toen zij het prevalentiecijfer van 16% aanhaalden in wetenschappelijk artikelen, waaronder Tolchin et al., zelfs wanneer zij volhielden dat FNS geen uitsluitingsdiagnose is, maar een diagnose die positieve identificatie vereist door middel van tekenen die de oorzaak zijn.
Jon Stone, de eerste auteur van het wetenschappelijk artikel uit 2010 en een coauteur van Tolchin et al., merkte het volgende op tijdens een podcast uit 2021 geproduceerd door de Encephalitis Society:
“Sommige mensen denken dat FNS een aandoening is die je diagnosticeert wanneer iemand neurologische symptomen heeft, maar je geen hersenziekte kunt vinden die daarmee gepaard gaat. En dat is absoluut niet het geval. Sommige mensen [d.w.z. artsen] doen dat, maar als ze het op die manier doen, doen ze het verkeerd.”
Aangezien FNS nu officieel een “insluitings”diagnose is, is het juiste en aanvaardbare prevalentiecijfer om uit de SNSS te citeren de “ongeveer 6%” (of 5,4%) die door Carson & Lehn wordt genoemd. Tenzij niet-gerapporteerde gegevens aangeven dat de 10% met “psychische” symptomen in de steekproef van SNSS gediagnosticeerd hadden kunnen worden met FNS door middel van insluitingstekenen, zijn beweringen dat de studie een prevalentie in poliklinieken neurologie vond van 16%, niet gegrond.
Misschien hadden deze bijkomende patiënten met “psychologische” symptomen medische klachten die als “functioneel” omschreven zouden kunnen worden. Maar “functioneel” betekent in deze context eenvoudigweg dat de symptomen of conditie niet overeenkomen met de standaardopvatting van bekende ziekten; de term moet niet achteloos worden verward met de klinische entiteit die bekend staat als FNS. Het is daarom moeilijk te rechtvaardigen dat patiënten geïdentificeerd worden als patiënten met FNS volgens de diagnostische criteria van DSM-5 enkel omdat zij symptomen vertonen die als “functioneel” worden beschouwd.
Als clinici die FNS diagnosticeren zonder dat er duidelijke tekenen zijn, volgens Stone “het verkeerd doen”, dan doen degenen die de gegevens van SNSS aanhalen om een prevalentie van 16% te beweren, het ook “verkeerd”. Het terrein van de volksgezondheid vertrouwt op consistentie en nauwkeurigheid bij het beoordelen en vaststellen van de prevalentie van ziekten. Het is verwarrend, om niet te zeggen epidemiologisch incoherent, wanneer FNS-deskundigen hun eigen regel over het hoofd lijken te zien terwijl ze de gerapporteerde percentages van deze uitdagende diagnose verdrievoudigen.
In een verwant voorbeeld wordt in een vakartikel uit 2021, onder andere geschreven door Stone en Carson, opgemerkt dat “nauwkeurig gedefinieerde FNS” “tenminste 5%-10% van nieuwe neurologische consultaties” vertegenwoordigt. Een prevalentie van “ongeveer 6%” (of 5,4%) valt duidelijk binnen dat bereik. De auteurs geven echter geen specifieke referentie voor de bewering dat de prevalentie van “nauwkeurig omschreven FNS” – vermoedelijk FNS gediagnosticeerd op basis van regelmatige symptomen – tot 10% kan oplopen, wat bijna het dubbele is van de 5,4% die door Carson & Lehn wordt geciteerd. En 10% is zeker beduidend lager dan de 16% die vermeld wordt in Tolchin et al. en andere documenten.
Insluiten (“Rule in”) moet betekenen insluiten. Bij afwezigheid van “insluitings”tekenen, zouden patiënten met neurologische symptomen die niet overeenkomen met erkende ziektepatronen de diagnose idiopathische neurologische stoornis, neurologische stoornis met onbekende etiologie, of een verwante term moeten krijgen – niet FNS. Als verdere informatie betreffende de 10% in de SNSS-steekproef met “psychologische diagnoses” niet beschikbaar is, dan moet de verklaring over prevalentie waarin dat onderzoek in Tolchin et al. wordt aangehaald, worden gecorrigeerd om het gedocumenteerde percentage van “ongeveer 6%” (of 5,4%) te weerspiegelen dat door Carson & Lehn wordt genoemd.
Dank u voor uw aandacht voor deze kwestie.
(Ik heb William Tatum, de redacteur van Epilepsy & Behavior Reports, ge-cc’d in deze brief. Aangezien ik van plan ben de brief te plaatsen op Virology Blog, een populair wetenschappelijk forum, heb ik ook Vincent Racaniello, de host van de website en professor microbiologie aan de Universiteit van Columbia, ge-cc’d).
Met vriendelijke groet,
David Tuller
David Tuller, DrPH
Senior Fellow in Public Health and Journalism
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
