28 juni 2024.
Een nieuw artikel in The Conversation laat zien hoe problematisch het is wanneer slecht uitgevoerde biopsychosociale studies beweren te hebben gedocumenteerd dat cognitieve en/of gedragstherapieën effectief zijn – en wanneer deze twijfelachtige bevindingen worden gepubliceerd in invloedrijke tijdschriften. De kop van het artikel: “Succes in de behandeling van aanhoudende pijn biedt nu hoop voor mensen met langdurige COVID.”
Mijn antwoord daarop: “Nee, dat doet het niet.”
The Conversation is een forum waar academici en deskundigen informatie presenteren die bedoeld is om door een lekenpubliek te worden geconsumeerd. De coauteurs van dit artikel zijn een huisarts en een orthopedisch chirurg, beiden verbonden aan de Universiteit van Otago in Nieuw-Zeeland. Ze zien geen reden waarom inzichten in de neurowetenschap van pijn niet in het algemeen zouden worden toegepast op het gebied van “vermoeidheid” – waarmee ze blijkbaar langdurige Covid bedoelen en daarmee de ziekte die ze “CVS/ME” noemen. (Wat is de huidige standaardnomenclatuur in Nieuw-Zeeland?)
Een uitstekende reden om hun argumenten in twijfel te trekken is de lage kwaliteit van het aangehaalde onderzoek.
Zoals ze schrijven: “Onderzoek heeft aangetoond hoe goed opgeleide huisartsen verklaringen kunnen geven die het herstel van een grote verscheidenheid aan aanhoudende symptomen bevorderen, waaronder vermoeidheid en pijn.” De link voor deze bewering is een onlangs door The Lancet gepubliceerde studie naar een interventie voor een heterogene groep mensen met aanhoudende lichamelijke klachten (ALK). De hoofdauteur, Chris Burton, is hoogleraar eerstelijns medische zorg aan de Universiteit van Sheffield. Hij was lange tijd biopsychosocialist en maakte deel uit van de commissie die de nieuwe ME/cvs-richtlijnen ontwikkelde voor het National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
De NICE-richtlijnen, die in 2021 werden uitgegeven, herriepen de aanbeveling voor graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie als curatieve behandelingen. Ook al gaat deze studie over ALK en niet specifiek over ME/cvs, toch lijkt de aanpak op zijn minst de geest van de richtlijnen te ondermijnen.
Zoals zo vaak het geval is met dit soort studies, was ook dit onderzoek niet-geblindeerd en uitsluitend gebaseerd op subjectieve uitkomsten. Omdat dergelijke onderzoeken waarschijnlijk tot een ongekende mate van vertekening leiden, zijn de bevindingen over het algemeen moeilijk te interpreteren of serieus te nemen als iets wat veel betekent, behalve dat ze bewijzen dat niet-geblindeerde studies die op subjectieve uitkomsten vertrouwen, de neiging hebben om op zijn minst bescheiden positieve resultaten op te leveren. Zoals professor Burton heel goed weet, heeft NICE al dit soort studies een lagere kwaliteitsbeoordeling gegeven. Hetzelfde oordeel moet worden toegepast op de nieuwe studie van professor Burton.
De interventie bestond uit maximaal vier sessies met huisartsen, die patiënten “rationele verklaringen” gaven voor hun symptomen. Deze verklaringen werden niet geïdentificeerd, maar vermoedelijk concentreerden ze zich op psychologische, gedragsmatige en aanverwante factoren dan op “organische” oorzaken, aangezien de onderzoekers patiënten met “organische” aandoeningen specifiek uitsloten van hun studiecohort .
De primaire uitkomstmaat was een instrument dat de ernst van de somatische symptomen meet, de PHQ-15. Alle deelnemers rapporteerden bij aanvang van het onderzoek symptomen van matige ernst. Maar de voordelen voor het primaire resultaat, hoewel statistisch significant, vielen onder de drempel die beschouwd wordt als het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) voor de meting. Met andere woorden, de verbetering was zo marginaal dat niet werd verwacht dat patiënten het zouden opmerken of ervaren – en dit gebeurde in een onderzoek dat al was ontworpen om een positieve bias te genereren.
En toch beschouwden de onderzoekers – en het tijdschrift – deze bevinding als een succes. Wat betreft het feit dat de resultaten voor de primaire uitkomstmaat niet klinisch significant waren, hebben de onderzoekers dit zeer opvallende punt naar de diepe krochten van de tekst verwezen. Ze deden ook pogingen om dit zeer gênante detail te bagatelliseren door te suggereren dat het er niet zoveel toe deed, omdat in ieder geval een aantal mensen geholpen leken te zijn door de interventie.
En nu heeft The Conversation hun beweringen zonder enige kwalificatie verder verspreid. Hebben de coauteurs van het stuk de studie van professor Burton gelezen, of hebben ze alleen de kop of het abstract bekeken? Wisten ze dat de gerapporteerde voordelen niet voldeden aan de MCID en daarom geen praktische impact hadden op de gezondheid van de patiënt? En als ze het wel wisten, zouden ze er dan om hebben gegeven of gedacht hebben dat het een probleem was om onder de aandacht te brengen?
********
Langdurige Covid en ME/cvs zijn niet hetzelfde als “aanhoudende vermoeidheid”.
En hier is meer: “Recente inzichten uit het snelgroeiende veld van de neurowetenschappen vormen nu een leidraad voor de klinische behandeling van chronische pijn en kunnen hoop bieden voor mensen die leven met aanhoudende vermoeidheid.”
Het woord “kunnen” doet veel werk in die zin. In feite is dit perspectief beladen met problemen die het vanaf het begin verdacht maken.
Om te beginnen is langdurige Covid geen “vermoeidheid” en het is ook geen “aanhoudende vermoeidheid”. ME/cvs is dat ook niet. De Amerikaanse Centers for Disease Control hebben in 1988 enorme schade toegebracht aan de patiëntengemeenschap toen ze de in Lake Tahoe onderzochte ziekte het “chronischevermoeidheidssyndroom” noemden. Diepgaande en – ja – aanhoudende vermoeidheid is een veel voorkomende ervaring onder patiënten. Maar door dat woord op de voorgrond te plaatsen, verandert een afzonderlijke klinische entiteit uiteindelijk in één enkel symptoom.
Het kernkenmerk van de ziekte is postexertionele malaise of wat in de Internationale Consensus Criteria voor ME postexertionele neuro-immune uitputting (PENE) wordt genoemd. De biopsychosociale menigte lijkt niet goed te weten wat ze van PEM moeten denken. Ze geven er de voorkeur aan om de vele wetenschappelijke bevindingen over het hoofd te zien die erop wijzen dat er sprake is van pathofysiologische reacties op activiteit. Dat helpt hen te geloven dat het vatbaar is voor een strategie die gericht is op “desensibilisatie”, alsof het een soort fobie is.
Na het presenteren van hun theorie dat vooruitgang in de pijnneurowetenschappen mensen met langdurige Covid zou kunnen helpen, suggereren de onderzoekers dat dit al het geval blijkt te zijn. Helaas is de Nederlandse studie die ze als bewijs aanhalen, gepubliceerd in het tijdschrift Clinical Infectious Diseases, wederom een studie waarin de onderzoekers op twijfelachtige gronden succes claimden. De studie onderzocht het gebruik van cognitieve gedragstherapie om langdurige vermoeidheid na acute gevallen van Covid-19 aan te pakken. Net als de studie van professor Burton was de studie niet geblindeerd en vertrouwde het op subjectieve uitkomsten voor zijn succesrapporten. Zoals verwacht bij deze opzet waren de subjectieve bevindingen bescheiden positief. De onderzoekers verzuimden echter te melden dat hun enige objectieve uitkomst – hoe ver mensen bewogen, zoals objectief gemeten door actigrafie – nul resultaten had.
Het onvermogen van deze ene objectieve uitkomst om overeen te komen met de bescheiden positieve subjectieve resultaten, evenals de beslissing van de onderzoekers om zich schuldig te maken aan kennelijk wangedrag door deze resultaten niet in het onderzoeksrapport te vermelden, maken het moeilijk om de studie naar waarde te schatten. Zoals ik destijds schreef, boden de onderzoekers op sociale media en in correspondentie “hond-heeft-mijn-gegevens-opgegeten” excuses aan voor het niet-rapporteren van deze objectieve gegevens. (Andere berichten over deze Nederlandse studie zijn hier en hier).
Oh, en had ik al gezegd dat het artikel in The Conversation ook de nadruk legt op de zelfingenomen uitspraken van het zogenaamde “Oslo Chronic Fatigue Consortium,” waarin belangrijke voorstanders zitten van het Lightning Process, het woo-woo-programma ontwikkeld door de zelfbenoemde gebedsgenezer Phil Parker?
Met andere woorden, de twee Nieuw-Zeelandse “deskundigen” die dit stuk voor The Conversation schreven, begrijpen de beperkingen van de literatuur niet, of het kan ze niets schelen. Wat het ook is, niets van wat ze hier zeggen is het waard om aandacht aan te besteden.
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
