Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: update Chalder-papers; Australische huisartsen verspreiden achterhaald advies

Trial By Error: update Chalder-papers; Australische huisartsen verspreiden achterhaald advies

Geplaatst door Zuiderzon
op 05/05/2022

Laatste bijwerking op 05/05/2022

Bron:

David Tuller, DrPH, Virology Blog

| 7603 x gelezen

Trial By Error: ik wacht op antwoord over paper van Chalder; Australische huisartsen blijven GET promoten en PACE citeren

4 januari 2022.

Vorige maand publiceerde het vakblad Occupational Medicine een rekenonkundige paper van professor Trudie Chalder en verschillende collega’s van King’s College London, met als titel: “Chronisch vermoeidheidssyndroom en tewerkstellingsstatus: een retrospectieve longitudinale studie.” Samen met Professor Brian Hughes, een psycholoog aan National University of Ireland, Galway, waarschuwde ik het vakblad voor enkele fatale tekortkomingen van de paper, waaronder het verbluffende feit dat de auteurs hun eigen statistische bevindingen niet correct beschreven. (Ze hebben de percentages met betrekking tot de kernbevindingen compleet verdraaid. Toen ik de paper voor het eerst las, bekeek ik de tekst en tabellen een paar keer opnieuw om te checken of ik niet verkeerd begreep wat voor een zootje ze ervan hadden gemaakt.)

Professor Hughes en ik riepen op om de paper in te trekken. Het vakblad heeft onze bedenkingen doorgestuurd naar professor Chalder, de corresponderende auteur. We hebben intussen van het vakblad vernomen dat de auteurs graag willen reageren op de punten die we naar voren hebben gebracht. We kregen te horen dat dit waarschijnlijk later deze maand zou gebeuren en dat de hoofdredacteur ons op de hoogte zou houden, nadat hij de door de auteurs ingediende reactie heeft beoordeeld.

Oké dan.

Interessant genoeg stond de naam van de hoofdredacteur van Occupational Medicine, Professor Stephen Nimmo, tussen de ondertekenaars van een verklaring van zeven professionele organisaties over de nieuwe ME/cvs-richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE). De richtlijnen zijn in oktober gepubliceerd. Professor Nimmo ondertekende de verklaring als voorzitter van de Faculteit Arbeidsgeneeskunde. Met het argument dat de richtlijnen “het belang onderschatten van activiteit en lichaamsbeweging bij de behandeling van ME/cvs en ook van het verband tussen de mentale en fysieke gezondheid van mensen”, beweerde de verklaring het volgende over CGT en GET:

“Zoals bij veel chronische aandoeningen zijn de geestelijke en lichamelijke gezondheid van mensen intrinsiek met elkaar verbonden. Deze richtlijnen dreigen het belang van deze verbanden te ondermijnen door het potentieel van behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) af te doen als minder waardevol voor het verlichten van symptomen dan farmacologische interventies.”

“Graduele Oefentherapie, zoals gedefinieerd in de richtlijnen, is geen weerspiegeling van de gepersonaliseerde programma’s voor stelselmatig opbouwende oefeningen die momenteel in de NHS [National Health Service] worden gebruikt en GET worden genoemd. Veel patiënten hebben baat bij deze programma’s en ze mogen niet worden stopgezet. We erkennen echter dat de term GET niet nuttig is en dat deze terminologie moet worden geschrapt om artsen in staat te stellen op een productievere manier met hun patiënten te werken”.

Vooral de laatste alinea is verwarrend. De NICE-beschrijving van GET is afgeleid van de beschrijving van de interventie in PACE en gerelateerde studies. Wanneer hebben NHS-klinieken deze vorm van GET veranderd in “gepersonaliseerde, stelselmatig opbouwende oefenprogramma’s”, en wat is de bewijsbasis voor deze recentelijk aangenomen aanpak? Als de NHS inderdaad de onderzoeksbasis heeft verworpen en de PACE-versie van GET heeft laten vallen, dan veronderstel ik dat ze dit hebben gedaan omdat ze hebben vastgesteld dat de interventie niet effectief is. Dat zou erop kunnen wijzen dat NICE terecht het bewijs voor GET van PACE en gerelateerde onderzoeken heeft beoordeeld als van slechte kwaliteit. Als niemand GET gebruikt zoals getest en effectief bevonden in PACE en andere studies, betekent dat dan niet dat de critici van PACE die de gebreken ervan tegen het licht hielden, vanaf het begin gelijk hadden? In ieder geval kijk ik uit naar de verklaring van professor Chalder over haar laatste gênante paper, en ik hoop dat professor Nimmo passende stappen onderneemt om de vele tekortkomingen in de paper aan te pakken.

**********

Australische huisartsen promoten nog steeds GET

De website van het Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) [Koninklijk Australisch College van Huisartsen] bevat een sectie met de naam “Graduele oefentherapie: chronisch vermoeidheidssyndroom”. De sectie geeft aan dat ze in maart 2015 werd gepost, zonder enige aanwijzing of ze sindsdien is herzien of bijgewerkt. Het is niet verrassend dat de tekst leest alsof PACE niet publiekelijk en algemeen in diskrediet is gebracht; PACE is in het stuk zelfs een belangrijke referentie. En de sectie belicht de Fukuda-gevalsdefinitie uit 1994, die postexertionele malaise niet als symptoom vereist.

De sectie maakt deel uit van het Handboek voor Niet-Medicamenteuze behandelingen van RACGP, of HANDI [in het Engels]. De voorzitter van het HANDI-project is Paul Glasziou, hoogleraar evidence-based geneeskunde aan Bond University in Australië. Daarvoor was hij directeur van het Centre for Evidence-Based Medicine aan de Universiteit van Oxford. Volgens zijn HANDI-biografie “omvatten zijn belangrijkste interesses het identificeren en wegnemen van drempels voor het gebruik van hoogwaardig onderzoek in de dagelijkse klinische praktijk.”

Professor Glasziou is een fervent voorvechter van het CGT/GET-paradigma en het onderzoek dat dit zogenaamd ondersteunt. Hij is via een organisatie betrokken geweest bij Cochrane en bij de veelbesproken herziening van de oefentherapiereview. Tenzij zijn opvattingen helemaal veranderd zijn, heeft hij hoogstwaarschijnlijk een hekel aan de NICE-richtlijnen. Wellicht verklaart dat het voortbestaan van deze verouderde HANDI-rubriek. Aangezien het verwijst naar PACE en de twijfelachtige oefentherapiereview van Cochrane, veronderstel ik dat professor Glasziou of wie deze sectie dan ook heeft geschreven, gelooft dat dit voorbeelden zijn van “onderzoek van hoge kwaliteit” waarvan de bevindingen moeten worden geïntroduceerd in de “dagelijkse klinische praktijk”.

Ik heb hieronder een deel van de woordenstroom uit deze HANDI-sectie op GET gepost. Er valt niet veel over te zeggen, behalve dat er veel is gebeurd in de ME/cvs-wereld sinds dit handboek verschenen is. Ik bedoel, maart 2015 is een eeuwigheid geleden – hier hebben we sindsdien een heel Trump-presidentschap gehad en een mislukte opstand. Tijd voor een update, RACGP!

*****

*“GET is gericht op het vergroten van het vermogen van de patiënt om fysieke activiteit te ondernemen, door de fysieke deconditionering en inspanningsintolerantie gerelateerd aan langdurige (relatieve) inactiviteit te voorkomen/om te keren.”

*“Het meest prominente symptoom van CVS is vermoeidheid, wat resulteert in het vermijden van inspanning, inspanningsintolerantie en verminderde aerobe capaciteit en spierkracht (d.w.z. fysieke deconditionering)”

*“Bij patiënten met CVS is aangetoond dat GET vermoeidheid vermindert, fysieke deconditionering tegenhoudt en van het fysieke functioneren verbetert, evenals slaap, cognitie en stemming.”

*“Activiteit kan symptomen veroorzaken. Patiënten worden aangemoedigd om de symptomen te zien als tijdelijk en omkeerbaar, als gevolg van de huidige fysieke zwakte, en niet als teken van een progressieve pathologie. Een milde en voorbijgaande toename van de symptomen wordt verklaard als een normale reactie op een toename van lichamelijke activiteit.”

*“Enquêtes door patiëntengroepen onder hun leden hebben gesuggereerd dat GET schadelijk kan zijn voor sommige mensen met CVS. Er wordt echter aangenomen dat deze bevinding te wijten is aan onjuist geplande of onjuist opgebouwde oefenprogramma’s, mogelijk onafhankelijk of onder toezicht van een persoon zonder de juiste ervaring.”

*“Hoewel lichaamsbeweging de symptomen tijdelijk kan verergeren, kan een langdurig gebrek aan lichaamsbeweging ook CVS verergeren, daarom wordt meer rust niet aanbevolen en moet het sterk worden ontmoedigd.”

Trial By Error: CGT voor CVS moet gericht zijn op “problematische bezorgdheid”, zegt nieuwe studie van professor Chalder

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 28 januari 2022.

Blijkbaar heeft professor Trudie Chalder, na meer dan 30 jaar promo voor (zogenaamde) cognitieve gedragstherapie voor chronisch vermoeidheidssyndroom, iets nieuws ontdekt: patiënten maken zich heel veel zorgen! En degenen met ergere symptomen maken zich meer zorgen! Ze gelooft dat CGT voor CVS kan worden aangepast om een verschil te maken. Ze presenteert deze informatie in een nieuwe studie, gepubliceerd in het tijdschrift Behaviour Therapy – weer een paper waarin zij en haar collega’s zeggen dat ze geen causaliteit kunnen afleiden, maar toch causale taal gebruiken.

Het artikel, een paar dagen geleden gepost, heet “Gegeneraliseerde bezorgdheid bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom na cognitieve gedragstherapie – een prospectieve cohortstudie in de tweedelijnszorg.” Sten Helmfrid deed me lachen met zijn tweet over de paper: “Professor Chalder concludeert dat patiënten met #ME/cvs zich veel zorgen maken en suggereert dat CGT zich op de kwestie moet concentreren. Een van de redenen waarover patiënten zich zorgen maken, is de constante vloedgolf aan ondermaatse CGT-papers. Volgens mij lost CGT dat niet op!”

De studie omvatte een cohort van 470 mensen met CVS [ik gebruik deze naam in dit bericht omdat de studie deze gebruikt] die tussen 2007 en 2014 een gespecialiseerde zorgkliniek bezochten en CGT kregen. Deelnemers voltooiden zelfrapportagemetingen, waaronder een maatstaf voor “gegeneraliseerde bezorgdheid”, bij aanvang, afsluiting van de behandeling en opvolging na drie maanden en zes maanden. Meer dan 70% voldeed bij aanvang aan de onderzoekscriteria voor “gegeneraliseerde bezorgdheid”.

Na CGT verbeterde de gemiddelde bezorgdheidsscore minimaal, hoewel er een enorme afname van deelnemers was bij opvolging na zes maanden – minder dan de helft antwoordde op de vragenlijsten. Het is niet verrassend dat hogere bezorgdheidsscores geassocieerd waren met slechtere scores voor vermoeidheid, angst en werk en sociale aanpassing. De auteurs adviseren dat CGT voor CVS specifiek gericht zou moeten zijn op “gegeneraliseerde bezorgdheid” naast al het andere dat het zogenaamd zou moeten doen.

De paper is gebaseerd op het twijfelachtige idee dat het mogelijk is om buitensporige of abnormale niveaus van “gegeneraliseerde bezorgdheid” op te maken uit de ervaring van mensen met een chronische invaliderende ziekte – vooral een ziekte die courant verkeerdelijk als psychologisch en gedragsmatig gedreven wordt geïnterpreteerd door mensen zoals professor Chalder. Om het kernconcept te meten, gebruikten professor Chalder en haar collega’s een instrument genaamd de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ), die respondenten vraagt om 16 uitspraken te overwegen die hun mate van bezorgdheid kenmerken.

Hier zijn enkele voorbeelden: “Veel situaties maken me ongerust”, “Ik maak me altijd ergens zorgen over” en “Ik maak me voortdurend zorgen”.

Het spreekt vanzelf dat het hebben van CVS of een ernstige ziekte of handicap invloed zal hebben op de antwoorden van mensen op veel of zelfs al deze vragen over hoeveel zorgen ze zich maken. Om eventuele bedenkingen weg te nemen over de geschiktheid van het instrument voor deze onderzoekspopulatie, merken de auteurs op dat “de PSWQ beschouwd wordt als een geldige en betrouwbare maatstaf voor problematische bezorgdheid bij patiënten met CVS.”

Ten eerste, wat betekent dat? Wat zou men, specifiek bij CVS-patiënten, definiëren als “problematische bezorgdheid” in tegenstelling tot gepaste of niet-problematische bezorgdheid, en op welke grond? Bovendien wordt er geen bronvermelding of verwijzing gegeven voor de bewering. Wie beschouwt de PSWQ als “een valide en betrouwbare maatstaf” van dit concept voor deze patiëntengroep, en op basis van welke gegevens?

Een zoekopdracht in PubMed naar de PSWQ plus “chronisch vermoeidheidssyndroom” of “myalgische encefalomyelitis” levert geen resultaten op. Maar een ingenieuze speurneus op dit gebied wees me op een dergelijk onderzoek: “Hyperventilatie bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom: de rol van copingstrategieën.” Was dit artikel uit 2007 in Behavior Research and Therapy wat professor Chalder en haar collega’s in gedachten hadden?

Gezien het feit dat de auteurs van dit 15 jaar oude artikel de PSWQ hebben opgenomen in hun meerdere uitkomsten, zou je kunnen stellen dat ze het in deze context als “een geldige en betrouwbare maatstaf” beschouwden. Maar ze bespraken niet waarom ze de PSWQ geschikt achtten voor deze specifieke populatie, ze vermeldden het begrip “problematische bezorgdheid” niet, en ze noemden slechts kort de resultaten voor deze schaal. Het zou daarom niet correct zijn om te suggereren dat ze de schaal hebben gevalideerd voor gebruik op een CVS-steekproef.

Afgezien van dat probleem heeft de nieuwe studie geen vergelijkingsarm en is ze niet ontworpen om causale gevolgtrekkingen mogelijk te maken. In de sectie over beperkingen erkennen de auteurs het volgende: “Er was geen controlegroep en we hebben onze steekproef niet gerandomiseerd, daarom is het niet mogelijk om conclusies te trekken over de effectiviteit van CGT voor CVS of gegeneraliseerde bezorgdheid.”

Toch bevat het document verwoordingen die een oorzakelijk verband impliceren. De discussie bevat volgende zin: “Deze prospectieve cohortstudie was gericht op het onderzoeken van de prevalentie van gegeneraliseerde bezorgdheid bij mensen met CVS en onderzocht of bezorgdheden veranderden als gevolg van CGT die specifiek is afgestemd op vermoeidheid en sociaal functioneren.”

Als het onderzoeksopzet niet toelaat om conclusies te trekken over de effectiviteit van CGT voor CVS of “gegeneraliseerde bezorgdheid”, zoals het artikel stelt, hoe kan het onderzoek dan beoordelen of ‘bezorgdheden veranderden als gevolg van CGT’? Dat kan het niet. Het meet alleen associaties, niet of het ene is veranderd “als gevolg van” het andere.

In een paper uit 2020, ook over klinische resultaten van CGT, hebben professor Chalder, professor Sir Simon Wessely en collega’s zich schuldig gemaakt aan soortgelijke kromme taal, waarbij ze wijzen op het feit dat ze geen causale veronderstellingen kunnen maken, en maken ze tegelijkertijd toch causale veronderstellingen. Die paper werd gepubliceerd door Journal of the Royal Society of Medicine, waarvan de redacteur sindsdien is benoemd tot hoofd van BMJ. Psychologieprofessor Brian Hughes en ik publiceerden een weerlegging van die paper in Journal of Health Psychology nadat JRSM het had afgewezen.

Net als in die paper spreken de auteurs zichzelf tegen als het gaat om de causaliteit. Ofwel beseften ze het niet, ofwel kon het ze niets schelen. Blijkbaar is dit kleine detail ook ontglipt aan de aandacht van de peerreviewers en redacteuren van het vakblad. Deze fouten zijn verontrustend, maar van deze kliek zijn we niks beters gewend.