9 juli 2023.
Ik ben doorgegaan met het schrijven van brieven om tijdschriften te waarschuwen voor papers over functionele neurologische stoornissen (FNS) die onjuiste verklaringen bevatten over de prevalentie van de aandoening, gerapporteerd door een baanbrekend onderzoek in het veld, de gerapporteerde prevalentie van de aandoening. (Ik wilde hier naar verwijzen als een “brievencampagne” totdat ik me herinnerde dat in het Brits Engels het woord “campaigner” een soort scheldwoord is om een vervelende, onredelijke en misschien strijdlustige promotor van een twijfelachtig doel aan te duiden. In de VS is dat woord meer een neutrale term die vooral wordt gebruikt voor mensen die betrokken zijn bij politieke wedstrijden).
De studie in kwestie, Stone et al., gepubliceerd in 2010, was een van de vele papers die voortkwamen uit het gezaghebbende onderzoeksproject dat bekend staat als de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS). Uit het onderzoek bleek dat 209 van de 3781 patiënten (5,5%) in poliklinieken neurologie gediagnosticeerd waren met wat toen conversiestoornis genoemd werd – de vroegere naam voor FNS. Door een vreemde alchemie is deze zeer duidelijke bevinding verdrievoudigd om de bewering op te leveren dat exact dezelfde studie een FNS-prevalentie van 16% vond, wat het de op één na meest voorkomende presentatie in poliklinieken neurologie zou maken.
Een gewaardeerde collega heeft een lijst samengesteld van minstens vier dozijn papers, veel in tijdschriften met een grote impact, die categorisch hebben verklaard dat FNS de tweede diagnose is bij poliklinieken voor neurologie en/of dat 16% van de patiënten een dergelijke diagnose kreeg. Het voortduren van deze vanzelfsprekende fout is onaanvaardbaar en uiterst verontrustend. Blijkbaar lijdt het FNS-veld aan een ernstig geval van groepsdenken; niet alleen repliceren toponderzoekers deze beweringen in paper na paper, maar noch peerreviewers noch tijdschriftredacteuren hebben het opgemerkt. Of misschien is het ze wel opgevallen en maakt het ze niets uit omdat ze oprecht geloven dat de prevalentie hoger is dan 5,5%.
Ik bedoel, wie zou niet willen dat hun specialiteit het op één na meest voorkomende probleem was in plaats van het achtste meest voorkomende probleem met 5,5%, zoals Stone et al. daadwerkelijk ontdekten? Ik neem aan dat sommige van degenen die deze onjuiste informatie herhalen, onwetend zijn van de statistische goochelarij die hier speelt en niet de moeite hebben genomen om de originele bron nauwkeurig te onderzoeken.
Maar anderen kennen ongetwijfeld de discrepantie en hebben die actief in stand gehouden; ik denk dat ze denken dat het niet erg is. In elk geval neem ik aan dat meer mensen ervan op de hoogte zijn nu onze groep brieven is gaan sturen om correcties aan te vragen.
Aangezien de fout onbetwistbaar is, is het enigszins verbijsterend dat geen van de leiders op het gebied van FNS het probleem publiekelijk heeft erkend. Ik heb geen enkel teken gezien dat een van hen zelf begonnen is met het proces om hun papers te corrigeren. Natuurlijk kan iedereen fouten maken. Ik zou willen suggereren dat het niet-ondernemen van stappen om ze te herstellen nadat ze door anderen onder de aandacht zijn gebracht, suggereert dat de betrokken onderzoekers een slecht functionerende of ontbrekende integriteitschip hebben. Misschien moeten ze contact opnemen met de fabriek of Amazon.com om te zien of er onmiddellijk een vervangende chip voor implantatie kan worden verzonden.
De redactie van het eerste tijdschrift aan wie we onze brief stuurden, NeuroImage: Clinical, reageerde snel met het nieuws dat er een correctie op komst was. We zijn niet blij met de formulering van de correctie, die de auteurs in staat stelt de kwestie te bagatelliseren en te verdoezelen en suggereert dat de statistiek toch correct zou kunnen zijn, ook al wordt deze niet ondersteund door de studie uit 2010. (Ik heb de correctie niet geplaatst, omdat het niet aan ons is om die te publiceren.) Maar toch, een correctie is een correctie – en ik weet zeker dat Gertrude Stein die geschreven zou hebben als ze haar aandacht op de academische literatuur had gericht in plaats van op rozen.
De hoofdauteur van de studie in NeuroImage: Clinical was Dr. David Perez, een neuropsychiater aan het Massachusetts General Hospital en de Harvard Medical School. Nadat we nieuws hadden ontvangen over de aanstaande correctie, waarschuwde ik hem dat onze groep van plan was om vervolgens contact op te nemen met tijdschriften die FNS-publicaties publiceerden waarvan hij de hoofdauteur of senior auteur was. Ik heb niets meer van hem vernomen en ik neem aan dat hij geen verdere correcties in gang heeft gezet – al kan ik het natuurlijk mis hebben. In ieder geval heb ik nog geen reactie gekregen van de drie andere tijdschriften in die categorie.
Waarom ben ik begonnen met Dr. Perez? Niet zo lang geleden plaatste ik een interview met Dr. David Putrino, een neurowetenschapper en fysiotherapeut aan het Mt Sinai, waarin hij zijn mening gaf over de relatie, als die er al was, tussen langdurige Covid en FNS. In een reactie tweette Dr. Perez naar hem en informeerde hem dat er klinische aanwijzingen waren die FNS konden identificeren en onderscheiden van andere neurologische aandoeningen. Hij voegde links toe naar verschillende studies.
Vervolgens stuurde Dr. Perez een tweet naar een groot aantal FNS-experts en -voorstanders. Ik interpreteerde dit als een poging om hen te waarschuwen dat er gevaar dreigde, gezien het feit dat hun hegemonie over dit domein in twijfel werd getrokken door een zeer gerenommeerde bron. Omdat Dr. Perez in Boston woont, dacht ik dat hij misschien zijn Paul Revere-moment had (“Putrino komt eraan! Putrino komt eraan!”). Ik maakte van de gelegenheid gebruik om een tweet terug te sturen naar de FNS-groep, waarin ik niet alleen wees op de onjuiste beweringen over prevalentiecijfers, maar ook op enkele twijfelachtige beweringen over de hoge specificiteit van de insluitingstekens (“rule-in” tekens).
Al met al leek het oeuvre van Dr. Perez dus een goede plek om te beginnen. Sinds ik bericht kreeg van NeuroImage: Clinical over de komende correctie, heb ik nog drie tijdschriften aangeschreven over zijn papers. Nu is het tijd om verder te gaan met studies van andere auteurs. Dit lijkt misschien een vervelend vooruitzicht. Maar eigenlijk is het gewoon knip-en-plakwerk, met kleine aanpassingen voor elke brief. Het is eigenlijk best leuk!
In feite heb ik de lijst met referenties in deze drie brieven verkeerd genummerd. Oeps! Gênant! Vanwege deze fout heb ik ze opnieuw verstuurd met de lijst met referenties correct weergegeven en de volgende uitleg toegevoegd:
“In de vorige versie van deze brief waren de verwijzingen per ongeluk verkeerd genummerd. Dat is in deze versie gecorrigeerd – de rest van de brief blijft hetzelfde. Als auteurs vonden we het nodig om deze citatiefout te corrigeren zodra we het opmerkten. Onze excuses voor de fout.”
Uiteindelijk was er niets aan de hand. Ik erkende en verontschuldigde me voor de fout, en herstelde hem.
**********
Is FNS een feministische kwestie?
Vandaag stuurde ik een brief naar weer een ander tijdschrift, het Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, over een paper met de titel “Functional neurological disorder is a feminist issue”, waarin stond dat Stone et al. ontdekten dat FNS de op één na meest voorkomende diagnose is. Omdat dit een recente paper was, had ik bijna eerst deze brief gestuurd. Toen dacht ik er beter over, gezien de feministische invalshoek. Ik dacht dat het voor de auteurs gemakkelijk zou zijn om mijn bezorgdheid af te doen als een antifeministische agenda, ook al zou dat een oneerlijke interpretatie zijn geweest.
Nu ik al vijf andere brieven heb verstuurd, neem ik aan dat niemand zal proberen die bewering te doen. Ik stuurde hem naar dr. Karen Furie, een neuroloog in Rhode Island. Ik heb deze brief hieronder geplaatst – ook al verschilt hij niet veel van de vorige versies. En de lijst met referenties klopt deze keer wel!!!
Beste dokter Furie:
Al jaren merken vooraanstaande neurologen op dat functionele neurologische stoornis (FNS), de nieuwe term voor wat vroeger conversiestoornis werd genoemd, geen uitsluitingsdiagnose is maar een (“rule-in”) insluitingsdiagnose waarvoor positieve tekenen nodig zijn die tijdens klinisch onderzoek zijn gevonden. Deze benadering werd vastgelegd in de vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), die in 2013 werd gepubliceerd. Desondanks lijken FNS-experts deze definitie over het hoofd te zien wanneer ze beweringen doen over de percentages van de diagnose in neurologische klinieken.
In een artikel dat eerder dit jaar werd gepubliceerd in het Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry van McLoughlin et al., “Functional neurological disorder is a feminist issue”, stond bijvoorbeeld de volgende zin: “FNS is de op één na meest voorkomende reden voor patiënten om een polikliniek neurologie te bezoeken, met een geschatte incidentie van 4-5 per 100 000 en dus een frequentie die vergelijkbaar is met die van multiple sclerose en de ziekte van Parkinson. (1). De referentie voor de bewering dat FNS de “tweede meest voorkomende reden is voor patiënten om naar de polikliniek neurologie te gaan” was een baanbrekende en veel geciteerde paper van Stone et al. genaamd “Who is referred to neurology clinics?-the diagnoses made in 3781 new patients,” dat in 2010 gepubliceerd werd in Clinical Neurology and Neurosurgery” (2).
Stone et al., een van de meerdere papers die voortkomen uit een onderzoeksproject genaamd de Scottish Neurological Symptoms Study (SNSS), ondersteunen deze bewering echter niet. Het tijdschrift NeuroImage: Clinical heeft onlangs ingestemd met een rectificatie met betrekking tot precies dezelfde bewering en verwijzing in een artikel genaamd “Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda” (3).
Volgens Stone et al. was de op één na meest voorkomende categorie van presentaties in neurologische klinieken, na hoofdpijn, een groepering die “functionele en psychologische symptomen” werd genoemd, met 16%. Een onderzoek van deze heterogene verzameling van aandoeningen geeft aan dat het niet gemakkelijk te vergelijken is met wat FNS genoemd wordt volgens de DSM-5-criteria.
In de SNSS werden 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, gediagnosticeerd met “functionele” symptomen zoals sensorische of motorische stoornissen of niet-epileptische aanvallen. Deze werden geïdentificeerd in een gerelateerde paper uit 2009 als gevallen van “conversie”-symptomen (4); ze zouden nu onbetwistbaar geclassificeerd worden als FNS. Met een percentage van 5,5% zou FNS een heel stuk lager staan op de lijst van diagnoses die Stone et al. vermeldden, na hoofdpijn (19%), epilepsie (14%), perifere zenuwaandoeningen (11%), diverse neurologische aandoeningen (10%), multiple sclerose/demyelinisatie (7%), aandoeningen van de wervelkolom (6%) en de ziekte van Parkinson/bewegingsstoornissen (6%).
Bovendien beweert de problematische zin in de paper waarover gediscussieerd wordt verder dat FNS een gelijkaardige prevalentie heeft in de bevolking als multiple sclerose en de ziekte van Parkinson. Stone et al. rapporteerden dat deze diagnoses respectievelijk bij 7% en 6% van de patiënten in poliklinieken neurologie werden vastgesteld; bij deze percentages was multiple sclerose de vijfde meest voorkomende diagnose en Parkinson stond op een gedeelde zesde plaats. Als de prevalentie van FNS bij de bevolking vergelijkbaar is, zoals het artikel opmerkt, dan is het moeilijk te begrijpen waarom deze klinische entiteit zoveel hoger zou staan op de lijst van diagnoses bij poliklinieken neurologie. De auteurs geven geen verklaring voor deze discrepantie.
De overige 10% van de 16% in Stone et al.’s op één na meest voorkomende groep, die collectief werden gedefinieerd als personen met “psychologische” symptomen, vielen in een mengelmoes van subgroepen, waaronder hyperventilatie, angst en depressie, atypische aangezichts-/temporomandibulaire gewrichtspijn, symptomen na hoofdletsel, fibromyalgie, RSI en alcoholmisbruik. Bij dit “psychologische” cohort werden ook gevallen geïdentificeerd als “niet-organisch” en “geen diagnose”. Stone et al. presenteerden geen bewijs dat één van deze patiënten voldeed of had kunnen voldoen aan de criteria voor een meer strikt gedefinieerde FNS-diagnose. Argumenten dat leden van deze 10% ook FNS hadden, zijn gebaseerd op speculatie en veronderstelling, niet op feiten.
In latere artikelen hebben twee van de coauteurs van Stone et al. herhaaldelijk het veel lagere percentage voor de specifieke klinische entiteit, die bekend staat als FNS, onderschreven. In de publicatie uit 2016 die McLoughlin et al. aanhaalden voor de prevalentiecijfers van multiple sclerose, Parkinson en FNS, sprak professor Alan Carson, de tweede auteur van Stone et al., de bewering tegen dat FNS een prevalentie van 16% had in neurologische klinieken – de basis voor de bewering dat het de op één na meest voorkomende diagnose was. Dit is wat Professor Carson en een coauteur schreven in de samenvatting van de paper, die gepubliceerd werd als een hoofdstuk van het Handbook of Clinical Neurology (5):
“De recente wijzigingen in DSM-5 naar een definitie gebaseerd op positieve identificatie van lichamelijke symptomen die incongruent en inconsistent zijn met een neurologische aandoening en het ontbreken van de noodzaak van enige psychopathologie vormen een belangrijke stap voorwaarts in het ophelderen van de stoornis. Op basis hiervan is FNS goed voor ongeveer 6% van de poliklinische contacten op de dienst neurologie.” De tekst van het hoofdstuk vermeldde de SNSS-gegevens en gaf het exacte percentage voor “typische gevallen van FNS” als 5.4%. (Aangezien deze “typische FNS”-groep 209 van de 3781 deelnemers aan de studie omvatte, is het onduidelijk waarom het opgegeven cijfer 5,4% was en niet 5,5%).
In 2018 publiceerden verschillende FNS-experts, waaronder professor Carson en professor Jon Stone, de hoofdauteur van Stone et al., een paper in JAMA Neurology genaamd “Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders” [Huidige concepten in diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornissen] (6). De paper verwees naar de SNSS en bevatte de volgende verklaring: “In een goed opgezette opeenvolgende reeks van 3781 poliklinische patiënten van neurologische klinieken, had 5,4% een primaire diagnose van FNS.” (Nogmaals, het is niet duidelijk waarom dit cijfer niet 5.5% was).
Meer recent waren professor Carson en professor Stone coauteurs van een paper met de titel “Functional neurological disorder is common in patients visiting chronic pain clinics,” [Functionele neurologische stoornis komt vaak voor bij patiënten in chronische pijnklinieken] dat op 23 mei werd gepubliceerd in het European Journal of Neurology (7). Dit artikel, dat de SNSS-bevindingen aanhaalt, rapporteerde dat “de prevalentie van typische FNS bij patiënten die poliklinieken voor neurologie bezoeken, 5,4% is”. (Nogmaals, wij geloven dat het juiste cijfer 5.5% is).
Dr. McWhirter was overigens coauteur van de paper in de European Journal of Neurology en de senior en corresponderende auteur was Dr. Ingrid Hoeritzauer, de tweede auteur van “Functional neurological disorder is a feminist issue”. Dat betekent dat beiden twee tegenstrijdige beweringen ondersteunen, namelijk dat FNS een prevalentie heeft van 5,4% in poliklinieken neurologie en dat het de op één na meest voorkomende presentatie is in poliklinieken neurologie.
Tot slot is professor Stone een van de twee coauteurs van het gedeelte over conversiestoornissen op de medische opleidingssite UpToDate. (Het is onduidelijk waarom UpToDate nog steeds deze verouderde term gebruikt voor de diagnose). De sectie geeft aan dat deze voor het laatst is bijgewerkt in juni 2022.
In de subsectie over epidemiologie stelt het artikel dat “de prevalentie van conversiesymptomen in klinische settings varieert van 2 tot 6 procent”. In de paragraaf worden drie onderzoeken aangehaald, waaronder Stone et al.: “Een prospectief onderzoek onder 3781 poliklinische neurologiepatiënten vond dat er bij 6 procent sprake was van een conversiestoornis.” Deze uitspraak is duidelijk niet in overeenstemming met de bewering dat in dezelfde studie FNS de op één na meest voorkomende vorm was, met een prevalentie van 16%.
Hoewel onverklaarde symptomen of kwalen die werden vastgesteld bij SNSS-deelnemers die geen diagnose van conversiestoornis hadden, in het huidige lexicon “functioneel” kunnen worden genoemd, kan redelijkerwijs niet worden gezegd dat ze gelijkwaardig zijn aan FNS. Functionele stoornissen zijn uitsluitingsdiagnoses; FNS is dat beslist niet, gezien de DSM-5-vereiste voor “rule-in” klinische symptomen. De gegevens van Stone et al. zijn sinds 2010 niet veranderd. Waarom is dit onderzoek dan sindsdien, in … et al. en andere publicaties, geframed als bewijs dat FNS de op één na meest voorkomende presentatie is in neurologieklinieken?
De populaire site neurosymptoms.org, onderhouden door professor Stone, werpt enig licht op hoe een bewering van “op één na meest voorkomende reden om naar een neuroloog te gaan”, met een percentage van 16%, kan worden afgeleid uit de SNSS-gegevens. Volgens het gedeelte “veelgestelde vragen” van de site:
“In [een] oudere studie van 3781 nieuwe afspraken over heel Schotland, waren er 209 patiënten met duidelijke FNS en nog eens 200 met bijkomende diagnoses van functionele stoornissen, waaronder duizeligheid en cognitieve symptomen die nu ook onder FNS zouden kunnen vallen. Andere patiënten presenteerden zich met diagnoses zoals migraine, maar de neurologen dachten dat het hoofdprobleem een geassocieerde functionele stoornis was. Men zou dus kunnen zeggen dat 6-16% van de patiënten een functionele stoornis had, afhankelijk van hoe dat gedefinieerd werd. De bovengrens van die schatting zou het de op één na meest voorkomende reden maken om naar een neuroloog te gaan.”
Ten eerste bevestigt deze passage het relevante punt. Slechts 209 van de 3781 patiënten, of 5,5%, hadden een “duidelijke FNS” – ver onder het niveau dat vereist zou zijn om deze diagnose als tweede meest voorkomende diagnose te stellen. Ten tweede vertegenwoordigt het cijfer van 16% slechts de “bovengrens” van een breed mogelijk bereik van geschatte percentages – en niet de percentages voor “duidelijke FNS” maar voor de vagere en meer uitgebreide constructie van “functionele stoornis afhankelijk van hoe die gedefinieerd werd”.
Het is niet gepast om met terugwerkende kracht de gegevens van de SNSS opnieuw te interpreteren en het gerapporteerde percentage van “duidelijke FNS” te verdrievoudigen van 5,5% naar 16%, waardoor deze diagnose naar de tweede plaats op de lijst stijgt. FNS-deskundigen geloven waarschijnlijk dat het hogere aantal een betere weerspiegeling is van de huidige diagnostische percentages. Neurosymptoms.org merkt bijvoorbeeld op dat de rekrutering van patiënten voor de SNSS twee decennia geleden plaatsvond en dat “de herkenning van FNS sindsdien verbeterd is”. Maar dit argument, zelfs als het geldig zou zijn, rechtvaardigt niet de beslissing om de gerapporteerde FNS-percentages in de studie verder op te blazen tot boven wat de gegevens aangeven.
Professor Stone maakte een saillante opmerking tijdens een podcast uit 2021 die geproduceerd werd door de Encephalitis Society: “Sommige mensen denken dat FNS een aandoening is die je diagnosticeert wanneer iemand neurologische symptomen heeft maar je er geen hersenziekte bij kan vinden. En dat is absoluut niet het geval. Sommige mensen [d.w.z. clinici] doen dat wel, maar als ze het zo doen, dan doen ze het verkeerd.”
Als clinici die FNS als een uitsluitingsdiagnose beschouwen en de nood aan “rule-in” (insluitings)symptomen negeren “het verkeerd doen”, zoals professor Stone beweert, dan zullen zij die Stone et al. of andere SNSS-papers aanhalen om te beweren dat FNS de tweede meest voorkomende reden is om naar een neuroloog te gaan, met een percentage van 16%, het ook “verkeerd doen”. Het is verwarrend, om niet te zeggen epidemiologisch incoherent, wanneer FNS-experten in verschillende papers uiteenlopende percentages rapporteren terwijl ze exact dezelfde gegevens aanhalen.
Dit is vooral zo wanneer de hoofd- en tweede auteurs van Stone et al. meermaals verklaringen hebben onderschreven over het percentage “typische FNS” in de SNSS die de grotere beweringen die in tientallen publicaties werden verspreid, zoals McLoughlin et al. niet ondersteunen. Het is bijzonder verwarrend dat deze zelfde onderzoekers ook coauteurs waren van studies die de onnauwkeurige maar hogere prevalentiebeweringen onderschreven en dat Dr. McWhirter en Dr. Hoeritzauer op dezelfde manier hebben verklaard akkoord te gaan met beide stellingen.
Het spreekt voor zich, maar het moet misschien herhaald worden gezien de aanhoudende verwarring, dat de prevalentie van FNS in poliklinieken neurologie niet tegelijkertijd de achtste meest voorkomende presentatie kan zijn met 5,4% (of 5,5%) en de op één na meest voorkomende met 16%. Tenzij de veranderingen in de DSM-5 en de vereiste van positieve klinische symptomen om de diagnose te bevestigen, betekenisloos zijn, is de bewering dat Stone et al. of de SNSS vonden dat FNS de op één na meest voorkomende diagnose is, pertinent onwaar. Het citaat in McLoughlin et al. – of liever, het verkeerde citaat – moet gecorrigeerd worden.
Dank u voor uw aandacht voor deze zaak. (Ik heb de tweede auteur en corresponderende auteur van de paper en de medeondertekenaars van deze brief in cc gezet).
Met vriendelijke groeten,
Todd Davenport
Department of Physical Therapy
University of the Pacific
Stockton, CA, USA
David Davies-Payne
Department of Radiology
Starship Children’s Hospital
Auckland, New Zealand
Jonathan Edwards
Department of Medicine
University College London
London, England, UK
Keith Geraghty
Centre for Primary Care and Health Services Research
Faculty of Biology, Medicine and Health
University of Manchester
Manchester, England, UK
Calliope Hollingue
Center for Autism and Related Disorders/Kennedy Krieger Institute
Dept of Mental Health/Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore, MD, USA
Mady Hornig
Department of Epidemiology
Columbia University Mailman School of Public Health
New York, NY, USA
Brian Hughes
School of Psychology
University of Galway
Galway, Ireland
Asad Khan
North West Lung Centre
Manchester University Hospitals
Manchester, England, UK
David Putrino
Department of Rehabilitation Medicine
Icahn School of Medicine at Mt Sinai
New York, NY, USA.
John Swartzberg
Division of Infectious Diseases and Vaccinology
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA.
David Tuller (corresponding author)
Center for Global Public Health
School of Public Health
University of California, Berkeley
Berkeley, CA, USA
davetuller@berkeley.edu
*****
1. McLoughlin C, Hoeritzauer I, Cabreira V, et al. Functional neurological disorder is a feminist issue. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2023;0:1–8. Epub ahead of print. DOI: doi:10.1136/jnnp-2022-330192
2. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Who is referred to neurology clinics?—The diagnoses made in 3781 new patients. Clinical Neurology and Neurosurgery 2010; 112: 747–751.
3. Perez D, Nicholson T, Asadi-Pooya A, et al. Neuroimaging in functional neurological disorder: state of the field and research agenda. NeuroImage: Clinical 2021; 30: 102623.
4. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain 2009; 132: 2878-88.
5. Carson A, Lehn A. Epidemiology. Handbook of Clinical Neurology 2016; 139: 47–60.
6. Espay A, Aybek S, Carson A, et al. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorder. JAMA Neurology 2018; 75(9): 1132–1141.
7. Mason I, Renee J, Marples I, et al. Functional neurological disorder is common in patients attending chronic pain clinics. Eur J Neurol 2023;00: 1-6. DOI: 10.1136/jnnp-2022-330192
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
