Home » Nieuwsartikels » David Tuller » Trial By Error: volgens een onderzoeksteam uit New York is POTS een functionele psychogene stoornis, wat voor reactie zorgt

Trial By Error: volgens een onderzoeksteam uit New York is POTS een functionele psychogene stoornis, wat voor reactie zorgt

Geplaatst door Zuiderzon
op 28/11/2022

Laatste bijwerking op 28/11/2022

Bron:

David Tuller, DrPH, Virology Blog

| 465370 x gelezen

Trial By Error: is POTS een “functionele psychogene stoornis?” Ja, volgens het onderzoeksteam van NYU

3 augustus 2022.

Onderzoek naar aandoeningen die als “somatisch onverklaarde lichamelijke klachten” (SOLK) of “functionele” stoornissen worden gecategoriseerd, lijkt vol te zitten met studies die associaties en correlaties gretig interpreteren als causale verbanden. Het is niet verrassend dat deze voorgestelde causale verbanden meestal in de richting gaan die de hypothesen van de onderzoekers vereisen, en niet in de richting die hun argumenten zou ondermijnen.

Een klassiek voorbeeld is wanneer studies een verband vinden tussen slechtere gezondheidsresultaten en de sterke overtuiging van patiënten dat hun symptomen een teken zijn van een organische stoornis. Sommige onderzoekers kiezen ervoor om dit verband zo te interpreteren dat de vermeende valse ideeën van patiënten over het hebben van een lichamelijke aandoening leiden tot de slechte gerapporteerde resultaten. Waarnemers die minder gehecht zijn aan hun eigen vooroordelen en hypotheses, zouden inzien dat het oorzakelijk verband vaak net zo goed of zelfs eerder de andere kant op gaat. Als patiënten correct zijn in het toeschrijven van symptomen aan een organische ziekte, zou het niet verwonderlijk zijn dat zij verdere uitdagingen en achteruitgang ervaren.

Nu hebben neurologische onderzoekers van de New York-Universiteit een soortgelijke logica toegepast op een onderzoek naar het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), een vorm van orthostatische intolerantie – een groep aandoeningen waarbij mensen zich door het staan duizelig, misselijk of anderszins waardeloos voelen. Specifiek bij POTS piekt de hartslag van patiënten als ze opstaan uit een liggende positie. Patiënten met ME/cvs en nu langdurige Covid hebben vaak last van orthostatische intolerantie, waaronder POTS. De oorzaken zijn niet duidelijk opgehelderd.

De paper van NYU, vorige maand gepubliceerd in het vakblad Brain, heet “Fear conditioning as a pathogenic mechanism in the postural tachycardia syndrome” [Angstconditionering als een pathogeen mechanisme bij posturaal tachycardiesyndroom]. De onderzoekers proberen aan te tonen dat POTS een “functionele psychogene stoornis” is. Hier is hun redenering:

“Wij stelden de hypothese dat klassieke Pavloviaanse angstconditionering de pathogenese van het posturaal tachycardiesyndroom zou kunnen mediëren. Bij angstconditionering, een bekend concept in de experimentele psychologie, leren proefpersonen dat een neutrale stimulus een aversieve gebeurtenis voorspelt. Het koppelen van een neutrale en een aversieve gebeurtenis geeft de eerste een angstaanjagende kwaliteit, zodat zelfs wanneer de neutrale stimulus alleen wordt ervaren, deze een angstige geconditioneerde respons uitlokt, die wordt gekenmerkt door sympathische “arousal” [stressrespons]. Deze koppeling kan snel optreden bij mensen en dieren, zelfs na een enkele conditioneringsproef, en kan gedurende langere tijd gehandhaafd blijven.

“De conditionerende gebeurtenis bij patiënten met het posturale tachycardiesyndroom zou een periode van orthostatische intolerantie kunnen zijn met hypotensie, licht gevoel in het hoofd en tachycardie bij het opstaan. Bij normale personen treden dergelijke episoden vaak op na virale ziekten, overmatig vochtverlies of bedrust, die alle zijn gemeld vóór het begin van het posturaal tachycardiesyndroom. De episodes lokken angst uit (ongeconditioneerde stimuli), maar zijn bij de meeste proefpersonen van voorbijgaande aard en laten geen gevolgen na zodra de onderliggende storing is verdwenen. Bij patiënten met het posturaal tachycardiesyndroom kan de “neutrale” handeling van het opstaan echter abnormaal gepaard gaan met de onaangename sensaties van orthostatische intolerantie, waardoor het neuronale circuit van angst alleen al door het opstaan wordt geactiveerd (d.w.z. geconditioneerde stimulus).”

David Putrino, een neurowetenschapper en fysiotherapeut, is directeur van revalidatie-innovatie bij Mt Sinai Health System in New York City en een expert op het gebied van langdurige Covid. Dit is wat hij schreef over de NYU-studie in een e-mail:

“In wezen is het logisch dat onderzoek meldt dat mensen met POTS een overdreven stressreactie ervaren als hen wordt verteld dat zij in een positie worden geplaatst waarvan bekend is dat die hun symptomen verergert. Als je me zou vertellen dat je me met een mes gaat steken, zou ik een overdreven, meetbare stressreactie ervaren. Dit betekent niet dat ik “bang ben voor messen”, het betekent alleen dat ik op dit moment liever niet gestoken wil worden. In het beste geval draagt dit onderzoek bijna niets bij aan onze bestaande kennis van POTS. In het slechtste geval draagt het bij tot het gaslighten en psychologiseren van patiënten met een bekende neurologische aandoening.”

**********

Details van de NYU-studie

Om hun hypothese te onderzoeken, vergeleken de onderzoekers van de NYU 28 POTS-patiënten met 21 gematchte controles. De onderzoekers stelden vast dat de POTS-patiënten, in vergelijking met de controles, angstiger waren en meer “somatische waakzaamheid” aan de dag legden, oftewel hun lichaam controleren op symptomen. Dit is logisch, gezien de stress en zorgen die gepaard gaan met een chronische ziekte.

Tijdens het staan vertoonden de POTS-patiënten meer tekenen van fysiologische afwijkingen dan de controles, waaronder een snellere hartslag, een verminderde cerebrale bloedstroom, hogere plasmaspiegels van catecholamines, en een lager end-tidal CO₂ [de maximale waarde van CO₂ in de uitademingslucht, red.] Dit is ook logisch. De patiënten hadden POTS.

Tot slot ervoeren POTS-patiënten meer “anticiperende tachycardia” – met andere woorden, een verhoogde hartslag – wanneer ze werden gewaarschuwd dat ze binnenkort rechtop zouden gepositioneerd worden tijdens een kanteltafeltest. Deze reactie was ook te verwachten. Deze POT-patiënten wisten dat ze op het punt stonden een onaangename ervaring te beleven. Het zou niet verwonderlijk moeten zijn als die wetenschap meetbare tekenen van stress zou uitlokken – zoals een verhoogde hartslag. De bevindingen zijn volledig in lijn met het idee dat de patiënten aanhoudende gevallen van POTS hadden.

Voor de onderzoekers hebben deze bevindingen echter een andere en meer indirecte betekenis. Zij interpreteren het causale verband in omgekeerde richting. Meer bepaald stellen zij dat “angstconditionering” van een voorafgaande voorbijgaande episode van tachycardie de fysiologische reacties blijft opwekken, vooruitlopend op en tijdens een kanteltafeltest. Dit komt overeen met het biopsychosociale standpunt over ME/cvs – na een eerste infectie of andere fysiologisch letsel worden de eigen ideeën van de patiënt, waaronder de angst voor activiteit en het geloof in het hebben van een organische aandoening, verondersteld de aandoening in stand te houden en te bestendigen.

Zoals vaak gebeurt, overinterpreteren de onderzoekers van NYU hun associatiebevindingen. Dit is wat ze schrijven in hun samenvatting: “deze bevindingen suggereren dat het posturale tachycardiesyndroom een functionele psychogene stoornis is waarbij staan een beangstigende kwaliteit kan krijgen, zodat het, zelfs wanneer het alleen wordt ervaren, een angstige geconditioneerde respons uitlokt… Onze resultaten hebben therapeutische implicaties.”

Wat zijn deze therapeutische implicaties? Volgens de onderzoekers “opent de herwaardering van het posturale tachycardiesyndroom als een functionele psychogene stoornis…de mogelijkheid om de therapeutische strategie te heroriënteren, met meer nadruk op cognitief-gedragsmatige benaderingen.”

Ok, dan! Kom maar op met de CGT!

In hun bespreking lijken de onderzoekers hun argument dat de gegevens suggereren dat POTS een functionele psychogene stoornis is, niet in twijfel te trekken of af te zwakken. Maar stilletjes aan het eind van het hoofdstuk over de beperkingen van het artikel staat een aanwijzing dat de onderzoekers zich ten minste bewust zijn van de zwakte van hun standpunt. Onder de beperkingen merken ze dit op: “we weten niet of deze bevindingen een oorzaak of een gevolg zijn van het syndroom, maar het is waarschijnlijk dat angstconditionering bijdraagt aan de hyperadrenerge toestand bij staande patiënten en kan dienen om het syndroom te bevorderen of in stand te houden.”

Laten we hier even bij stilstaan. De onderzoekers erkennen geen idee te hebben “of deze bevindingen een oorzaak of een gevolg zijn van het syndroom.” Dat is een cruciale toegeving, en deze zin is misschien wel de belangrijkste in de paper – ook al negeren de onderzoekers grotendeels de implicaties ervan. De onderzoekers weten dat deze studie geen causaliteit aantoont. Dat betekent dat zij ook weten, of zouden moeten weten, dat zij geen overtuigend bewijs hebben geleverd dat POTS psychogeen is.

Dat geldt ook voor de bewering dat angstconditionering “waarschijnlijk” bijdraagt aan de hyperadrenerge toestand en het geval van POTS bij een patiënt “bevordert of in stand houdt”. Op welke gronden wordt deze bewering gedaan?

De onderzoekers hebben gedocumenteerd dat patiënten met POTS, wanneer zij gewaarschuwd worden dat zij binnenkort rechtop zullen staan, vaker dan mensen zonder POTS tekenen vertonen dat zij ongewenste POTS-gerelateerde symptomen verwachten. Wanneer ze daadwerkelijk rechtop zitten, vertonen patiënten met POTS vaker fysiologisch abnormale symptomen dan mensen zonder POTS. Dat is het wel zo’n beetje. Dat is wat deze studie heeft aangetoond.

Met andere woorden, de onderzoekers hebben de associaties gepresenteerd alsof ze het causale verband aantonen dat het beste past bij hun hypothese, zonder de logische tegenmogelijkheden af te wegen. Waarom wezen peerreviewers of redacteuren er niet op dat het bewijs voor de aannames en speculaties van het NYU-team minder dan robuust is?

Trial By Error: een brief naar vakblad Brain over de paper die beweert dat POTS een “functionele psychogene stoornis” is.

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 17 augustus 2022

Ik bekritiseerde onlangs een studie van de afdeling neurologie van de New York University. De onderzoekers overinterpreteerden hun bevindingen wild om te beargumenteren dat het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom, of POTS, een “functionele psychogene stoornis” is. Vanmorgen stuurde ik een brief naar Brain, het wetenschappelijk tijdschrift dat de paper publiceerde, namens verschillende collega’s en mezelf. Ik heb de brief ook op een pre-printserver geplaatst, en ook hieronder.

**********

Beste redacteur,

In “Fear conditioning as a pathogenic mechanism in the postural tachycardia syndrome” [Angstconditionering als een pathogeen mechanisme bij posturaal tachycardiesyndroom] (2022), documenteren de onderzoekers een aantal associaties. Ze melden dat patiënten met het posturale tachycardiesyndroom, of POTS, hoger scoorden op angst en “somatische waakzaamheid” – dat wil zeggen, aandacht besteden aan lichamelijke gewaarwordingen – dan controles. Ze melden dat POTS-patiënten, in vergelijking met de controles, een “meer uitgesproken anticiperende tachycardie” hadden wanneer zij werden gewaarschuwd voor een komende kanteltafeltest die hen rechtop zou zetten. Ze melden dat, vergeleken met de controles, POTS-patiënten die rechtop werden gezet tijdens de kanteltafeltest, een snellere hartslag hadden, hogere plasma catecholamineniveaus, lagere end-tidal CO₂, en een verminderde bloedstroomsnelheid van de middelste hersenslagader.

De onderzoekers verklaren de bevindingen door te stellen dat POTS-patiënten een “klassieke Pavloviaanse angstconditioneringsreactie” hebben, ontwikkeld na een eerdere episode van onaangename symptomen bij het opstaan. Ze beschrijven de anticiperende tachycardie als “een fysiologische indicator van angstconditionering voor orthostase” – een bewering die vermoedelijk bedoeld is om het argument te staven dat negatieve ervaringen uit het verleden de huidige POTS-symptomen veroorzaken. Aan het eind van het hoofdstuk over de beperkingen erkennen de onderzoekers, als terloops, dat ze “niet weten” of hun bevindingen “een oorzaak of een gevolg zijn van het syndroom”. Ondanks deze aanzienlijke en duidelijke leemte in hun kennis, houden ze niettemin vol dat de resultaten krachtige steun bieden voor hun karakterisering van POTS als een “functionele psychogene stoornis”.

Niettegenstaande de “meer uitgesproken anticiperende tachycardie” die bij de interventie- dan bij de controlegroep werd gevonden, is een belangrijke uitdaging voor de hypothese van de onderzoekers de aanzienlijke overlapping tussen de twee hartslagbereiken, zoals aangegeven in figuur 1B. Zoals ook duidelijk blijkt uit figuur 1B, ondervond een subgroep van de POTS-patiënten, evenals een subgroep van de gezonde controles, een daling in plaats van een stijging van de hartslag in afwachting van de kanteltafeltest. Deze opvallende details ondermijnen de bewering van psychogene pathogenese, maar worden niet behandeld in de tekst van de paper.

Bovendien halen de onderzoekers associatie en causaliteit door elkaar. In feite kunnen de hier gerapporteerde bevindingen gemakkelijk worden verklaard door aan te nemen dat de causaliteit de andere kant op gaat. Zoals gebruikelijk is bij chronische ziekten, hebben veel mensen met POTS een grotere kans dan gezonde controles om angstig te zijn en hoger te scoren op vragenlijsten die het bewustzijn van lichamelijke gewaarwordingen beoordelen. Ze zouden ook alert zijn op factoren of omstandigheden die hun symptomen zouden kunnen verergeren, zoals een kanteltafeltest. Veel mensen met POTS zouden daarom begrijpelijkerwijs een stressreactie ervaren wanneer ze weten dat ze op het punt staan het ongewenste proces van het rechtop kantelen te ondergaan. En het is niet verrassend dat POTS-patiënten, wanneer zij rechtop staan, op meerdere gebieden slechtere resultaten boeken dan controles.

De onderzoekers zijn zich bewust van de tekortkomingen van hun gegevens, maar toch kiezen ze ervoor het onderzoek te interpreteren alsof het hun hypothese ondersteunt – ook al is dat niet zo. Hun conclusie – dat POTS “een functionele psychogene stoornis is waarbij het staan een angstaanjagende kwaliteit kan krijgen, zodat het, zelfs wanneer het alleen wordt ervaren, een angstige geconditioneerde respons uitlokt” – is ongegrond, lijkt voort te komen uit de bevestigingsbias van de auteurs, en kan niet worden gerechtvaardigd op basis van de hier gepresenteerde resultaten.

Referentie

Norcliffe-Kaufmann L, Palma JA, Martinez J, Camargo C, Kaufmann H. Fear conditioning as a pathogenic mechanism in the postural tachycardia syndrome. Brain. July 2022; online ahead of print. https://doi.org/10.1093/brain/awac249

**********

David Tuller
School of Public Health, University of California, Berkeley; Berkeley, CA, USA
(corresponding author)

Svetlana Blitshteyn
Dysautonomia Clinic, Department of Neurology, University of Buffalo Jacobs School of Medical Sciences; Buffalo, New York, USA

David Davies-Payne
Department of Radiology, Starship Children’s Hospital; Auckland, New Zealand

Brendan Delaney
Department of Medical Informatics and Decision Making, Imperial College London; London, England, UK

Jonathan Edwards
Department of Medicine, University College London; London, England, UK

Mady Hornig
Department of Epidemiology, Columbia University Mailman School of Public Health; New York, NY, USA

Brian Hughes
School of Psychology, National University of Ireland, Galway; Galway, Ireland

David Putrino
Department of Rehabilitation Medicine, Icahn School of Medicine, Mt Sinai; New York, NY, USA

John Swartzberg
Division of Infectious Diseases and Vaccinology, University of California, Berkeley; Berkeley, CA, USA

Trial By Error: Brain publiceert brief over gebrekkige studie van NYU over ‘psychogene POTS’

David Tuller, DrPH, Virology Blog, 24 september 2022.

Toen ik eerder schreef over functionele neurologische stoornissen, of FNS, kreeg ik kritiek van FNS-patiënten. Ik begrijp uit deze uitwisselingen dat sommigen wat ik heb geschreven, hebben opgevat als kritiek op patiënten met deze diagnose of het verwerpen van hun lijden. Dat is zeker niet mijn bedoeling. Ik weet dat deze aandoeningen extreem invaliderend kunnen zijn. Ik heb dit uitgebreide stuk aanbevolen, geschreven door een FNS-patiënt, die een boeiend verslag geeft van zijn eigen ziekte en ook een geschiedenis van recente ontwikkelingen op dit gebied.

Mijn zorg op dit gebied is altijd uitgegaan naar beweringen van deskundigen die niet ondersteund worden door het onderzoek dat zij uitvoeren of aanhalen. FNS-deskundigen benadrukken stelselmatig dat de diagnose geen zogenaamde “prullenbakdiagnose” is – d.w.z. een uitsluitingsdiagnose die pas wordt gesteld nadat andere mogelijkheden zijn uitgesloten. Integendeel, zij merken op dat het een diagnose is die alleen gesteld mag worden als een patiënt tijdens een klinisch onderzoek herkende (“rule-in” of) insluitingssymptomen vertoont.

In de huidige (vijfde) editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM) wordt “functionele neurologische symptoomstoornis” gegeven als synoniem voor de oude Freudiaanse constructie van “conversiestoornis”. Terwijl eerdere definities van de aandoening de aanwezigheid van een psychologisch trauma vereisten, is dat in de bijgewerkte definitie niet het geval. En de DSM-5 vereist nu de aanwezigheid van positieve klinische symptomen om de diagnose FNS te stellen.

Maar zo lijkt het in de praktijk niet altijd te gaan. Laten we een recent voorbeeld nemen: een paper in het wetenschappelijk tijdschrift Brain waarin wordt gesteld dat het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS), een stoornis van het autonome zenuwstelsel, een “psychogene stoornis” is. (Ik schreef voor het eerst over dit artikel, genaamd “Fear conditioning as a pathogenic mechanism in the postural tachycardia syndrome,” [Angstconditionering als een pathogeen mechanisme in het posturaal tachycardiesyndroom] hier.) Ik heb van patiënten gehoord dat zij van een neuroloog te horen kregen dat zij FNS hadden, en vervolgens door een andere arts gediagnosticeerd en behandeld werden voor POTS. Het maakt dus uit of artsen denken dat patiënten die duizeligheid en misselijkheid bij het opstaan melden, FNS hebben en een geconditioneerde maar onterechte angst ervaren om rechtop te staan, of dat zij in feite POTS zouden kunnen hebben.

Het artikel in Brain, van de afdeling neurologie van NYU Langone Health, is een toonbeeld van verkeerde interpretatie en zal dergelijke diagnostische verwarring waarschijnlijk nog vergroten. De onderzoekers hebben duidelijk associatie met oorzakelijk verband verward. Het is verbijsterend dat zij de meest waarschijnlijke verklaring voor hun gegevens over het hoofd hebben gezien.

Dit is de kern van hun betoog: vergeleken met patiënten zonder POTS vertonen patiënten met POTS een verhoogde hartslag wanneer hen wordt verteld dat zij binnenkort een kanteltafeltest zullen ondergaan. Volgens de theorie hebben de POTS-patiënten waarschijnlijk een eerdere episode van duizeligheid bij het staan gehad, die zich zo in hun bewustzijn heeft ingeprent dat zij nu een verhoogde hartslag ervaren alleen al bij het vooruitzicht van het staan. Daarom wordt de verhoogde hartslag die kenmerkend is voor POTS, veroorzaakt door de angst en vrees die gepaard gaan met opstaan, en niet door het rechtstaan zelf.

Jep. Dat is het argument. Toen ik de paper voor het eerst las, begreep ik het niet. De logica leek op zijn kop. Ik moest het meer dan eens lezen om volledig te begrijpen dat dit was wat ze bedoelden. Ze negeerden het overduidelijke punt dat het volkomen begrijpelijk is dat patiënten met POTS angstig zijn voor een op handen zijnde kanteltafeltest, omdat ze weten dat de test onaangename symptomen zal veroorzaken. Het bewijs ondersteunt niet het gekwelde vermeende mechanisme dat door de NYU-onderzoekers werd afgekondigd.

Brain heeft zojuist de brief gepubliceerd die ik over de paper heb gestuurd en die mede is ondertekend door acht andere academici en artsen, samen met aanvullende correspondentie waarin de redenering van de paper in twijfel wordt getrokken. (Helaas zitten de brieven achter een betaalmuur. U kunt de brief die ik stuurde hier lezen). Ik hoop dat het NYU-team zal reageren op de vragen die door ons en andere verbaasde lezers zijn gesteld, hoewel mijn ervaring is dat dit soort auteursweerlegging een herhaling kan inhouden van punten die al door de briefschrijvers werden ontkracht.

Een interessant punt is dat het NYU-team het woord “psychogeen” koos om te beschrijven wat zij geloven dat er gebeurt – zelfs nu sommige FNS-deskundigen van die term willen afstappen en liever de mogelijke mechanismen op een meer complexe en minder reductieve manier uitleggen. Daarom is er bijvoorbeeld een poging geweest om psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA), een term die veel gebruikt wordt in de medische literatuur, om te dopen tot “dissociatieve aanvallen” – een naam die als minder afwijzend en beledigend wordt ervaren.

Patiënten hebben er een hekel aan om te horen dat hun lichamelijke symptomen psychogeen zijn of psychosomatisch, een verwant maar vaker gebruikt woord – dus ik vraag me af wat de onderzoekers van NYU Langone dachten. Gezien het feit dat dergelijke artikelen nog steeds gepubliceerd worden, is het gemakkelijk te begrijpen waarom er enige verwarring blijft bestaan over het feit dat elke verandering in benadering grotendeels semantisch is en waarom FNS, in de hoofden van veel neurologen, nog steeds gewoon een vriendelijkere, zachtere naam is voor psychogene of conversiestoornis.