22 mei 2023.
(Dit is een lang bericht. Sorry! Het gaat over twee ingewikkelde onderwerpen. Ik wil een onverschrokken bron bedanken voor hulp hierbij).
Ik heb veel sympathie voor patiënten die gediagnosticeerd zijn met een functionele neurologische stoornis (FNS). Hun symptomen kunnen ernstig invaliderend zijn en hun lot is lang verwaarloosd en afgewezen door de medische wereld. Wanneer ik over FNS schrijf, raad ik graag dit goed geschreven essay aan van een patiënt die de bijnaam FNDPortal gebruikt. Het artikel geeft een schrijnend portret van de ervaring om met FNS te leven, evenals een overtuigend verslag van de geschiedenis van de aandoening.
Ik heb echter problemen geuit over de manier waarop FNS-deskundigen en onderzoekers beweringen hebben gedaan die niet in overeenstemming lijken te zijn met het aangehaalde bewijsmateriaal. Dat omvat het routinematig en onterecht verdrievoudigen van de gerapporteerde prevalentie van FNS uit een studie van Stone et al. uit 2010 genaamd “Who is referred to neurology clinics?-the diagnoses made in 3781 new patients” [Wie wordt er doorverwezen naar neurologische afdelingen? De diagnoses die werden gesteld bij 3781 nieuwe patiënten.], gepubliceerd in het tijdschrift Clinical Neurology and Neurosurgery. FNS, voorheen conversiestoornis genoemd, werd in 2013 opnieuw gedefinieerd in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5), waar vaak naar verwezen wordt als de “psychiatrische bijbel”. Een van de veranderingen in de nieuwe definitie van de diagnose was dat er een klinisch teken nodig was dat onverenigbaar was met een neurologische aandoening.
Zoals ik hier, hier en hier heb geblogd, is er herhaaldelijk naar Stone et al. verwezen voor de bewering dat FNS – zoals opnieuw gedefinieerd in de DSM-5 – na hoofdpijn de meest voorkomende reden is voor patiënten om naar een neuroloog te gaan en/of dat het een prevalentie heeft van 16% bij nieuwe presentaties op de afdeling neurologie. Dat is gewoon niet wat de paper meldde, zoals iedereen die het leest zou moeten begrijpen.
In een hoofdstuk uit 2016 voor het Handbook of Clinical Neurology, dat mede geschreven werd door Stone et al., werd zelfs een veel lagere prevalentie van FNS vermeld: “De recente veranderingen in de DSM-5 naar een definitie [van FNS] die gebaseerd is op de positieve identificatie van lichamelijke symptomen die incongruent en inconsistent zijn met neurologische aandoeningen en het ontbreken van de noodzaak van enige geassocieerde psychopathologie, betekenen een belangrijke stap voorwaarts in het verduidelijken van de stoornis. Op deze basis vertegenwoordigen FNS ongeveer 6% van de poliklinische contacten in de neurologie.” Het hoofdstuk vermeldde specifiek het bewijs van Stone et al. en gaf ook een lager en preciezer cijfer voor de prevalentie van FNS: 5.4%. Met dat percentage zou FNS veel lager staan dan #2 op de lijst van diagnoses van Stone et al., na aandoeningen als epilepsie, perifere zenuwaandoeningen, diverse neurologische aandoeningen demyelinisatie, spinale aandoeningen en de ziekte van Parkinson/bewegingsstoornissen.
De website neurosymptoms.org, die onderhouden wordt door de hoofdauteur van Stone et al., maakt hetzelfde punt over de onderzoeksgegevens. Van de 3781 patiënten, legt de site uit, hadden 209 van hen “duidelijk FNS.” Dat is 5,5% – eigenlijk in lijn met de twee datapunten, 5,4% en “ongeveer 6%”, uit het artikel uit 2016. (Het juiste percentage op basis van de cijfers van Stone et al. is 5,5%. De 5,4% in het artikel uit 2016 lijkt een typfout of rekenfout te zijn geweest).
De diagnoses die gegeven werden voor de symptomen van deze 209 patiënten met “duidelijke FNS” vielen in de drie categorieën die het meest vereenzelvigd werden met conversiestoornis, de vroegere naam voor de aandoening – “niet-epileptische aanvallen”, “functionele sensorische” en “functionele motorische”. Wie waren dan die bijkomende 10% onder de totale steekproef van 3781 die de vermeende prevalentie van FNS op 16% bracht, volgens recentere publicaties? Dit waren patiënten die een heleboel “psychologische” diagnoses kregen, waaronder hyperventilatie, angst en depressie, atypische aangezichts-/temporomandibulaire gewrichtspijn, symptomen na hoofdletsel, fibromyalgie en overmatig alcoholgebruik. In deze “psychologische” groep zaten ook gevallen die werden toegewezen aan categorieën die werden aangeduid als “niet-organisch” en “geen diagnose”.
Vermoedelijk zouden sommige of veel van deze patiënten met “psychologische” diagnoses vandaag de dag een of andere vorm van “functionele” diagnose kunnen krijgen, wat aangeeft dat ze onverklaarde symptomen hebben. Desalniettemin bieden Stone et al. geen bewijs dat deze bijkomende 10% zou hebben voldaan aan de DSM-5 criteria voor de specifieke klinische entiteit die bekend staat als FNS of dat ze zouden kunnen worden uitgesloten als patiënten met FNS door middel van de vereiste positieve klinische symptomen. Misschien zouden sommigen van hen aan deze diagnostische last voldaan hebben tijdens een huidig neurologisch onderzoek, gezien de vooruitgang op dit gebied. Aangezien FNS niet langer beschouwd wordt als een uitsluitingsdiagnose, maar als een diagnose die gebaseerd is op positieve signalen die door de regel ingeschat worden, is de claim van een prevalentie van 16% speculatie die berust op onbewezen aannames – ongeacht hoe vaak deze bewering ook herhaald wordt alsof het een gedocumenteerd feit zou zijn.
In zekere zin hebben Stone et al. deze foute communicatie in gang gezet. Bij het rapporteren van de gegevens combineerden Stone et al.. de “ongeveer 6%” die voldeden aan de DSM-5-criteria voor FNS met de 10% die “psychologische” diagnoses kregen om een grotere categorie te creëren met een prevalentie van 16% die “psychologisch/functioneel” werd genoemd. De auteurs legden niet precies uit waarom ze de twee groepen combineerden in plaats van ze gescheiden te houden. Door de beslissing om dit gemakshalve te doen, noemde ze deze nieuwe, grotere, enorm heterogene categorie de op een na meest voorkomende reden om een neuroloog te raadplegen, na hoofdpijn met 19%. Vermoedelijk zijn er voordelen verbonden aan het argument dat een categorie van belang #2 is in plaats van veel lager in de rij.
Helaas hebben meerdere publicaties de afgelopen jaren de zaak verder verward door elke vermelding van de “psychologische” groep helemaal te laten vallen en de volledige 16% te hernoemen als FNS en/of te beweren dat FNS de tweede belangrijkste presentatie is. FNS-experts hebben iets soortgelijks gedaan in lezingen en andere publieke presentaties. Natuurlijk is geen van beide beweringen – dat de prevalentie van FNS 16% is en dat het de #2 presentatie is – in overeenstemming met het hoofdstuk uit 2016 dat mee geschreven werd door één van de coauteurs van Stone et al.; dat hoofdstuk stelde ondubbelzinnig dat “ongeveer 6%” voldeed aan de nieuwe DSM-5-definitie van FNS. Evenmin is de bewering van prevalentie van 16% in overeenstemming met de informatie die momenteel wordt gegeven op neurosymptoms.org, waar wordt opgemerkt dat slechts 209 van de 3781 patiënten – dat is 5,5% – “duidelijke FNS” hadden. Hm.
Neurosymptoms.org probeert deze inconsistenties aan te pakken met enkele ernstige post-hoc herinterpretaties en theorievorming. Naast degenen met “duidelijke FNS” in Stone et al., merkt Neurosymptoms.org op, “hadden nog eens 200 … aanvullende diagnoses van functionele stoornissen, waaronder duizeligheid en cognitieve symptomen die nu ook tot FNS gerekend zouden kunnen worden” en ook “andere patiënten presenteerden zich met diagnoses zoals migraine, maar de neurologen dachten dat het hoofdprobleem een geassocieerde functionele stoornis was”. Daarom, concludeert neurosymptoms.org: “Van 6-16% van de patiënten zou kunnen worden gezegd dat ze een functionele stoornis hebben, afhankelijk van hoe dat werd gedefinieerd. De bovengrens van die schatting zou het de tweede meest voorkomende reden maken om naar een neuroloog te gaan.”
Deze lange uitleg bevestigt het heikele punt. De recente papers bevatten geen vaag en langdradig argument over de “bovengrens” van een breed mogelijk bereik van prevalentiecijfers voor elke vorm van “functionele stoornis, afhankelijk van hoe deze werd gedefinieerd”. Hun bewering is veel preciezer, specifieker, ondubbelzinniger en gezaghebbender: een categorische verklaring dat Stone et al. vonden dat 16% “duidelijk FNS” had – dat wil zeggen, diagnoses die FNS genoemd zouden kunnen worden volgens de criteria uiteengezet in de DSM-5.
Met deze goochelarij heeft de golf van artikels die Stone et al. verkeerd citeren, in feite de gerapporteerde prevalentie van FNS zoals gedefinieerd in de DSM-5, verdrievoudigd. Gezien het feit dat de diagnose nu regelmatige tekenen vereist en niet langer een voorafgaand trauma, is de enige aanvaardbare en correcte prevalentie voor FNS die we kunnen citeren uit Stone et al. 5,5% (of “ongeveer 6%”) – zonder de 10% van het “psychologische” kamp erbij te halen, gebaseerd op een latere herformulering van de gegevens.
Hoewel Stone et al. 13 jaar geleden werd gepubliceerd, is dit nog steeds het grootste onderzoek in zijn soort. Misschien verschillen de prevalentiecijfers in neurologische klinieken op basis van de huidige inzichten en bewustwording wel van die van Stone et al., zoals neurosymptoms.org suggereert. Misschien verschillen de percentages die gevonden zijn in veel, veel kleinere en minder gezaghebbende onderzoeken ook. Maar zoveel staat buiten kijf over Stone et al. zelf: de bevindingen ondersteunen niet de bewering dat FNS zoals gedefinieerd in DSM-5 de tweede presentatie is in neurologische klinieken met een prevalentie van 16%. Duidelijkheid en consistentie in het rapporteren van prevalentiecijfers is essentieel voor de praktijk van de volksgezondheid. Om deze en andere redenen zouden papers die deze onware bewering hebben gemaakt, terwijl ze Stone et al. citeren, gecorrigeerd moeten worden.
**********
Even iets anders…Toont het onderzoek echt aan dat het teken van Hoover bijna 100% specifiek is?
Eerder deze maand plaatste ik een interview met David Putrino, een neurowetenschapper en fysiotherapeut aan het Mt Sinai Health System in New York, over langdurige Covid en de relatie met functionele neurologische stoornissen, of FNS. Mijn tweet van het interview leidde tot een reactie van David Perez, een neuroloog en psychiater in het Massachusetts General Hospital in Boston en een toonaangevend iemand op het gebied van FNS.
Dr. Perez tweette naar Dr. Putrino: “als collega-clinicus en onderzoeker – ben ik bezorgd dat u de Functionele Neurologische Stoornis verkeerd omschrijft. Terwijl sensomotorische en cognitieve domeinen van stoornissen in veel aandoeningen worden aangetroffen – zijn er positieve NEUROLOGISCHE ONDERZOEKSTEKENEN die #FNS insluiten.”
In een tweede tweet voegde hij zes links toe onder de noemer “artikelen ter overweging”. Deze artikelen gaven advies en begeleiding bij het diagnosticeren van FNS door gebruik te maken van het soort “rule-in” NEUROLOGISCHE ONDERZOEKSTEKENEN [insluitingsdiagnose gebaseerd op positieve tekenen] die Dr. Perez noemde. FNS is de nieuwe naam voor wat ongeveer een eeuw lang conversiestoornis werd genoemd. Sinds 2013 vereist de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual [DSM-5], de zogenaamde “psychiatrische bijbel”, niet alleen de afwezigheid van een bekende neurologische ziekte, maar ook de aanwezigheid van klinische symptomen die onverenigbaar zijn met zo’n ziekte. (Voor de consistentie zal ik in dit artikel over het algemeen de term FNS gebruiken, zelfs wanneer ik schrijf over onderzoek waarin meer archaïsche termen zoals conversiestoornis werden gebruikt).
Maar de vereiste in de herziene definitie van FNS voor positieve klinische symptomen heeft het bewustzijn gericht op een grote leemte in de literatuur. Neurologen vertrouwen al tientallen jaren op enkele van deze aloude procedures bij het diagnosticeren van patiënten; er werd echter niet veel moeite gedaan om de juistheid ervan te onderzoeken.
Deze kwestie blijft een uitdaging voor het veld. Zoals Dr. Perez en collega’s opmerkten in “Decade of progress in motor functional neurological disorder: continuing the momentum” [Decennium van vooruitgang in motorische functionele neurologische aandoeningen: de vaart erin houden], een artikel uit 2021 in het Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry: “Er is behoefte aan het verder testen van de specificiteit, sensitiviteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het groeiende scala aan positieve functionele tekenen in vergelijking met andere neurologische populaties, vooral gezien het feit dat de statistische eigenschappen voor sommige tekenen slechts in één cohort zijn getest.”
In feite zijn bijna alle tekenen die geïdentificeerd zijn om motorische FNS te testen, in slechts één enkel cohort getest, volgens een artikel van Dr. Perez en een collega, genaamd “Diagnosis and management of functional neurological disorder” [Diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornis], dat het jaar daarop gepubliceerd werd in The BMJ. In een tabel met 41 “gevalideerde positieve motorische symptomen” van het soort dat nodig is om de diagnose motorische FNS, die in het artikel uit 2021 besproken werd, te bevestigen, werd van 34 – 83% – aangetoond dat ze getest waren in slechts één enkel cohort. Vijf werden getest in twee studies en slechts twee tekenen werden getest in meer dan twee studies.
Het typische en meest bekende voorbeeld van deze klinische tekens – is het teken van Hoover, een van de twee motorische FNS-tekens die in meer dan twee studies getest werden. Het werd meer dan een eeuw geleden voor het eerst aanbevolen als een middel om een onderscheid te maken tussen gevallen van beenzwakte of verlamming veroorzaakt door een neurologische ziekte en die waarvan gedacht werd dat ze te wijten waren aan “aanstellerij” of wat men toen hysterie noemde maar nu FNS zou noemen. (Deze post is al lang en meer uitleg over het teken van Hoover en hoe het gedaan wordt, zou ruimte in beslag nemen. Hier is er een video over).
Net zoals een positief teken van Hoover dient als een “rule-in” (insluitings)indicator voor functionele beenzwakte, worden de andere klinische tekens gebruikt om andere types van FNS uit te sluiten. Artikels in de FNS-literatuur over het gebruik van deze klinische tekens geven aan dat ze met enige voorzichtigheid moeten bekeken worden, dat geen enkel teken perfect is en dat ze geïnterpreteerd moeten worden naast de andere beschikbare medische informatie.
Wat het teken van Hoover betreft, melden FNS-experten zelf dat sommige andere aandoeningen, zoals apraxie, valspositieven kunnen opleveren. Tegelijkertijd wordt het teken van Hoover in de FNS-literatuur gezien als het voorbeeld van het genre en wordt de “diagnostische specificiteit” geprezen – wat betekent dat een positief resultaat altijd of bijna altijd accuraat is. Zoals Dr. Perez en collega’s schreven in hun paper uit 2021: “Het vaststellen van de diagnose mFNS [motorische FNS] is beter uitvoerbaar geworden, omdat bevindingen bij lichamelijk onderzoek met diagnostische specificiteit zijn geïdentificeerd (bijv. het teken van Hoover met een geschatte specificiteit van 95,7-99,9%).”
(Specificiteit en gevoeligheid zijn ingewikkeld. In het kort is de eerste een maatstaf of een echt positief geval correct geïdentificeerd wordt door een positieve test en de tweede is een maatstaf of een echt negatief geval correct geïdentificeerd wordt door een negatieve test. Er is vaak een afweging tussen de twee, maar de beste tests zijn die welke bijna 100% meten op beide. Ik realiseer me dat deze mini-uitleg velen een beetje perplex zal maken. Sorry!!!”
Als het teken van Hoover een hoge diagnostische specificiteit heeft voor functionele beenzwakte, is de consequentie dat andere aandoeningen zelden een positief resultaat zouden geven – of nooit, als de specificiteit 100% zou zijn. Maar als artsen vertrouwen op een claim van specificiteit die opgeblazen of overdreven is, kunnen andere diagnoses die een positief teken van Hoover zouden kunnen verklaren, over het hoofd gezien en gemist worden.
Deze implicaties roepen een belangrijke vraag op: is het onderzoek naar de diagnostische betrouwbaarheid van het teken van Hoover robuust? Het blijkt dat het antwoord is: niet echt, ondanks de eerbiedwaardige geschiedenis van het teken. Het bewijsmateriaal is erg dun, zoals ik hieronder uitleg. Twee zaken zijn onmiddellijk duidelijk. Ten eerste omvatten de weinige studies die gedaan werden slechts een handvol FNS-patiënten; de meest gezaghebbende validatiestudie van het teken van Hoover had acht FNS-patiënten. Daarenboven werden de studies op een circulaire manier opgezet, waarbij het teken van Hoover blijkbaar in vele of alle gevallen aanvankelijk als diagnostisch hulpmiddel diende en tevens het voorwerp uitmaakte van epidemiologisch onderzoek.
Mijn collega John Swartzberg, een expert op het gebied van de volksgezondheid en emeritus hoogleraar infectieziekten aan de Universiteit van Californië in Berkeley, zei dat het teken van Hoover nuttig zou kunnen zijn in de context van andere medische tests en gegevens. Maar hij voegde eraan toe dat de tekortkomingen van de onderzoeken het moeilijk maakten om er solide conclusies uit te trekken.
“De studies naar de gevoeligheid en specificiteit van het teken van Hoover hebben te lijden onder bevestigingsvooroordeel en een kleine steekproefomvang. Het teken werd meer dan 100 jaar geleden beschreven toen er een heel ander begrip was van neurologische aandoeningen. Het idee is dat er een neurologische lus is voor de heupbuigers. Als er aan één kant een neurologische aandoening is, moet die lus onderbroken worden. Dat is tot op zekere hoogte logisch, maar het gaat niet in op andere mogelijkheden, zoals neuropathieën.”
Dr. Putrino, wiens interview met mij de aanleiding was voor de tweets van Dr. Perez, zei het volgende:
“Een positief teken van Hoover laat ons zien dat iemand, om wat voor reden dan ook, niet in staat is om een vrijwillige spiercontractie op te wekken, maar dat hij wel intacte spinale reflexen heeft. Er zijn zoveel dingen die mis kunnen gaan met het zenuwstelsel die dit kunnen veroorzaken en die gemakkelijk over het hoofd worden gezien tijdens een regulier neurologisch onderzoek, vooral als je een vooroordeel hebt over het diagnosticeren van een ‘conversiestoornis’. Dus om onmiddellijk en overmoedig aan te nemen dat een positief teken van Hoover ‘functionele neurologische stoornis’ betekent, is emblematisch voor het soort denken dat we zouden associëren met een arts die weinig anatomische kennis heeft.”
Jonathan Edwards, emeritus hoogleraar geneeskunde aan het University College in Londen, was het ermee eens dat het teken van Hoover een rol zou kunnen spelen bij de beoordeling van patiënten, maar dat het ongegrond was om te suggereren dat het zo’n hoge specificiteit had:
“Er bestaat geen twijfel over dat er mensen zijn met neurologische symptomen die moeten worden toegewezen aan onverklaarde centrale problemen. Het lijdt ook geen twijfel dat het defect in sommige gevallen meer te maken lijkt te hebben met bewuste opvattingen dan met neuroanatomie. Soms zijn tekenen zoals het teken van Hoover heel opmerkelijk opvallend. Vanuit mijn perspectief is het probleem hier niet het idee dat neurologische symptomen kunnen optreden als gevolg van bewuste of onbewuste mentale processen. Het probleem is de bewering dat iemand begrijpt wat er aan de hand is of dat dergelijke mysterieuze gebeurtenissen op betrouwbare wijze kunnen worden herkend aan de hand van dergelijke tekens.”
(Ik reageerde op de tweet van Dr. Perez aan Dr. Putrino, omdat ik ook op de twitterdiscussie zat. In mijn reactie gaf ik aan dat het onderzoek naar het teken van Hoover ondermaats leek en vroeg ik of hij gegevens van meer studies kon geven. Dr. Perez reageerde niet. Voordat ik deze blog plaatste, stuurde ik hem een e-mail met het verzoek om commentaar en de belofte dat ik zijn antwoord in zijn geheel zou plaatsen als ik het zou ontvangen. In de e-mail vermeldde ik ook dat ik aan het schrijven was over de gewoonte van het FNS-veld om de paper van Stone et al. uit 2010 verkeerd te citeren en de gerapporteerde prevalentiecijfers van FNS te verdrievoudigen; ik stelde voor dat hij misschien ook op die bezorgdheid zou reageren).
********
Studies naar het teken van Hoover: kleine steekproeven en zichzelf vervullende profetieën
Eén studie onder de zes links die getweet werden door Dr. Perez, was een artikel uit 2014 van Daum et al. genaamd “The value of ‘positive’ clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review,” [De waarde van ‘positieve’ klinische tekenen voor zwakte, sensorische en loopstoornissen bij conversiestoornis: een systematische en narratieve review] gepubliceerd in het Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. Het was het enige van de zes artikelen met een diepgaande analyse van de nauwkeurigheid van sommige tekenen, waaronder het teken van Hoover. (Een paar jaar geleden schreef ik een blogpost over deze paper. Deze nieuwe post recycleert een paar alinea’s uit de eerdere post. Ik denk dat dat zelfplagiaat zou zijn???).
De review van Daum et al. uit 2014 vermeldde de verandering in de diagnose van de DSM (op het moment dat de paper werd geschreven, was de verandering voorgesteld maar nog niet aangenomen) en merkte op dat de nieuwe definitie afhankelijk was van “de uitsluiting van neurologische tekenen die wijzen op een laesie van het centrale of perifere zenuwstelsel, samen met de identificatie van ‘positieve tekenen’ waarvan bekend is dat ze specifiek zijn voor functionele symptomen.” Volgens de review “zijn deze positieve tekenen welbekend bij alle getrainde neurologen, maar is hun geldigheid nog steeds niet vastgesteld.”
De laatste zin is interessant. Hij zou misschien als volgt vertaald kunnen worden: “Hoewel alle getrainde neurologen goed weten dat deze positieve tekenen mensen met een functionele neurologische stoornis identificeren, hebben we daar nog steeds geen feitelijk bewijs voor.”
Zoals Daum et al. erkenden, was die benadering van medische zorg en behandeling niet langer levensvatbaar. “In het tijdperk van evidencebased medicine worden artsen echter geconfronteerd met een gebrek aan bewijs met betrekking tot de geldigheid van die klinische ‘positieve signalen’,” merkten de auteurs op. Vandaar hun beslissing om een overzicht te maken van studies over de verschillende tekenen voor een reeks van FNS-presentaties – functionele zwakte, functionele sensorische stoornissen en functionele gangstoornissen.
Na een overzicht van de literatuur identificeerden de auteurs elf studies die “een zekere mate van validatie” gaven voor 14 klinische symptomen. Tien van deze studies bevatten 23 of minder proefpersonen met FNS. Bij de beoordeling van de studiekwaliteit volgens het classificatiesysteem van de American Academy of Neurology werden negen van deze studies aangeduid als Klasse III – de derde van de vier kwaliteitscategorieën. Slechts twee bevatten blindering. Geen enkele bevatte informatie over de belangrijkste maatstaf van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, die verschillen zou hebben beoordeeld in hoe clinici de verschillende symptomen interpreteerden.
Volgens de review hadden deze klinische tekenen over het algemeen een lage gevoeligheid, wat betekent dat ze veel mensen zouden missen die verondersteld werden aan de betreffende aandoening, in dit geval FNS, te lijden. Daarentegen, zo meldde het onderzoek, hadden de tekenen een hoge specificiteit, wat betekent dat diegenen die geïdentificeerd werden door positieve resultaten, waarschijnlijk de aandoening hadden en niet iets anders. Maar het verslag van het onderzoek over haar eigen beperkingen maakte duidelijk dat de bevindingen over de hoge specificiteit niet zonder meer konden worden aangenomen.
Zoals de auteurs schreven: “Omdat er geen gouden standaard bestaat voor functionele zwakte, sensorische en loopstoornissen, worden er niet altijd precieze diagnostische criteria gegeven [in de onderzochte studies] over hoe de diagnose van een functionele stoornis is gesteld en kan er een verkeerde toewijzing van proefpersonen zijn opgetreden. Belangrijker en waarschijnlijker is dat dit een cirkelredeneringsbias (“self-fulfilling prophecy”) kan hebben geïntroduceerd: als het bestudeerde teken ook wordt gebruikt in het diagnoseproces, wordt de gerapporteerde specificiteit overschat.”
Dat is een belangrijk punt. Als een bestudeerd teken wordt gebruikt in het diagnostische proces, is de gerapporteerde specificiteit in wezen nietszeggend – het zou genereus zijn om het “overschat” te noemen. Wat in dat geval bewezen is, is dat het teken positief is bij dezelfde mensen bij wie het de eerste keer positief was. En dat is het zo’n beetje.
Voor het teken van Hoover hebben Daum et al. vijf onderzoeken opgenomen en een gepoolde specificiteit van 100% gerapporteerd. De vroegste studie, Ziv et al. (1998), merkte op dat het teken van Hoover “verschillende duidelijke beperkingen heeft,” waaronder dat “het semi-subjectief is, het niet kwantitatief is, en dat het gevoeligheid mist”. De studie, die negen FNS-patiënten omvatte, testte een gecomputeriseerde, gekwantificeerde versie van het teken van Hoover dat niet relevant lijkt voor zijn prestaties tijdens het standaardgebruik in de klinische zorg.
De tweede studie, van Sonoo (2004), haalde clinici aan “die verklaard hebben dat deze test [het teken van Hoover] variabele of dubbelzinnige resultaten kan geven” en was ontworpen om een ander klinisch teken voor functionele beenzwakte te onderzoeken; de auteur noemde dit het abductorteken. De studie, waaraan 16 patiënten deelnamen die gediagnosticeerd waren met FNS, rapporteerde dat het abductorteken over het algemeen betere resultaten opleverde dan het teken van Hoover. Het BMJ-artikel uit 2022 waarvan Dr. Perez medeauteur was, benadrukte het abductorteken samen met het teken van Hoover als de twee gevalideerde tekens voor beenzwakte; het artikel vermeldde geen bijkomende studies.
Tinazzi et al. (2008), een “beknopt verslag” in het tijdschrift Movement Disorders, was een studie niet van het teken van Hoover maar van een vingerabductorteken voor armverlamming. De meeste van de tien FNS-patiënten in de studie hadden echter ook beenverlamming en het teken van Hoover maakte deel uit van de neurologische onderzoeken. Het vierde artikel, Stone et al. (2010), was een beschrijvende epidemiologische studie van 107 patiënten bij wie in neurologische poliklinieken functionele zwakte werd vastgesteld. De onderzoekers ontdekten dat 60 patiënten, of 56%, een positief teken van Hoover hadden.
De vijfde en meest recente studie van McWhirter et al. (2011), werd gepubliceerd in het Journal of Psychosomatic Research en was het enige onderzoek dat daadwerkelijk was opgezet om de diagnostische waarde van het teken van Hoover zoals gebruikt in de klinische praktijk, te beoordelen. In de inleiding legden de auteurs de grondgedachte voor het onderzoek uit in het licht van de voorgestelde veranderingen in de DSM:
“In 1908 beschreef Charles Hoover een fysiek teken van functionele (d.w.z. psychogene) zwakte van de onderste ledematen. Het teken van Hoover wordt vaak gebruikt als test voor de diagnose van functionele zwakte. Er zijn echter geen onderzoeken die de diagnostische prestaties van dit teken hebben getest bij ongeselecteerde patiënten met neurologische symptomen. Bij de volgende herziening van de DSM kan een verwijzing naar positieve lichamelijke tekenen van functionele zwakte worden opgenomen in de criteria voor conversiestoornis zelf. Gegevens over de specificiteit en gevoeligheid van het teken van Hoover zijn daarom belangrijk.”
Deze studie maakte deel uit van een groter onderzoek onder 377 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen voor een vermoedelijke beroerte. Allen ondergingen een grondig neurologisch onderzoek, waarbij ook het teken van Hoover werd onderzocht. Vervolgens maakte een panel van experts een “gouden standaard” beoordeling of deze patiënten FNS hadden. De analyse van de geldigheid van het teken van Hoover was gebaseerd op de resultaten bij 124 patiënten die zich presenteerden met beenzwakte, waarvan er acht de diagnose FNS hadden gekregen van het panel van experts en 116 een andere diagnose hadden gekregen.
Het teken van Hoover was positief bij vijf van de acht FNS-patiënten, negatief bij twee en onzeker bij één. Aangezien alle vijf die een positief teken van Hoover hadden, een gouden standaarddiagnose van FNS gekregen hadden van het expertenpanel, en geen van de bijkomende 116 een vals positief teken van Hoover had, was de specificiteit van de test 100%. Omdat drie van degenen met een gouden-standaard FNS-diagnose negatief waren voor het teken van Hoover, was de sensitiviteit slechts 63%.
Een voor de hand liggend punt – deze studie omvatte een te kleine steekproef van mensen met FNS. Ten tweede beschikte het panel van experts over de resultaten van het teken van Hoover toen zij hun gouden standaarddiagnoses stelden. Aangezien alle vijf in de steekproef met een positief teken van Hoover begrijpelijkerwijs in de FNS-groep waren ingedeeld, lijkt de studie vooral bevestigd te hebben dat een eerste positief teken van Hoover accuraat een tweede voorspelt.
Net als de review uit 2014 waarnaar werd verwezen, erkenden McWhirter et al. het dilemma van een onderzoek waarin deelnemers mogelijk of waarschijnlijk werden geselecteerd met behulp van het onderzochte diagnostische hulpmiddel – een ontwerp dat zou leiden tot wat de auteurs vooringenomenheid bij de oprichting noemden. Ze erkenden ook mogelijke vertekening door gebrek aan blindering. Hier is de relevante paragraaf uit het gedeelte over onderzoeksbeperkingen:
“De onderzoekende neuroloog was niet blind voor de diagnose van functiestoornis, omdat hij over het algemeen zowel de anamnese als het klinisch onderzoek uitvoerde. Daarom kan hun interpretatie van het teken van Hoover beïnvloed zijn door de voorgeschiedenis. Vooringenomenheid bij de oprichting is ook mogelijk, omdat het teken van Hoover geïnterpreteerd kan zijn als een positief kenmerk van een functiestoornis door het beoordelende panel, en gebruikt kan zijn om te bepalen of er al dan niet sprake was van een functiestoornis. Tot slot werden we beperkt door het kleine aantal patiënten met functionele symptomen dat zich voor het onderzoek meldde. Daarom hebben onze schattingen van diagnostische prestaties brede onzekerheidsgrenzen.”
Het probleem is dat je met een vliegtuig door de enorme ruimte van deze beperkingen kunt vliegen. Ze maken het erg moeilijk, zo niet onmogelijk, om te weten hoeveel geloofwaardigheid er aan de gerapporteerde bevindingen kan worden gehecht. McWhirter et al. concludeerden:
“Geblindeerde studies met grotere aantallen patiënten met functionele zwakte en meerdere waarnemers zouden betere schattingen kunnen geven van de inter-observer betrouwbaarheid en diagnostische prestaties van deze en andere tekenen van functionele zwakte.”
Nog een kleine studie…
Was McWhirter et al. het laatste woord over de geldigheid van het teken van Hoover? Niet helemaal. In de BMJ-publicatie die Dr. Perez en een collega vorig jaar publiceerden, Diagnosis and Management of Functional Neurological Disorder [Diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornis], bevatte de lijst van onderzoeken naar het teken van Hoover één aanvullend onderzoek, uit 2015. (De lijst van 2022 bevatte niet de eerste studie die werd genoemd in het overzicht van 2014, Ziv et al. Misschien besloten de auteurs dat een onderzoek naar een gecomputeriseerd, gekwantificeerd teken van Hoover irrelevant was voor de huidige praktijk). In de paper uit 2022, toen de resultaten van de geïdentificeerde onderzoeken werden samengevoegd, werd de specificiteit voor het teken van Hoover gerapporteerd als 99,5% en de sensitiviteit als 61%.
De studie uit 2015 bevatte gegevens over meerdere tekens die getest werden in een groep van 20 FNS-patiënten, waarbij voor 17 van hen gegevens voor het teken van Hoover beschikbaar waren. In tegenstelling tot McWhirter et al., gaf deze studie niet expliciet aan of de uitvoerders van de initiële neurologische beoordeling het teken van Hoover gebruikten. Echter, gezien de eeuwenoude geschiedenis van het teken, lijkt het aannemelijk of waarschijnlijk dat het zou zijn opgenomen in de standaard diagnostiek van patiënten die zich melden bij een neurologische kliniek met relevante neurologische klachten. Bovendien leverde de studie interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsresultaten voor vele andere klinische tekens van FNS, maar niet voor het teken van Hoover – ondanks de expliciete oproep van McWhirter et al. om net zulke onderzoeken uit te voeren. Niettemin werd het teken van Hoover in de studie als “zeer betrouwbaar” gecategoriseerd, waarbij verwezen werd naar “sterke validatie” in “verschillende voorgaande studies”.
Dat lijkt de omvang te zijn van de gegevens over het teken van Hoover. Misschien is het waar dat een positief teken van Hoover zeer specifiek is en altijd of bijna altijd op FNS wijst; ik ben geen arts en kan die vraag natuurlijk niet uit eigen ervaring beantwoorden. Maar als journalist en academicus op het gebied van de volksgezondheid kan ik epidemiologische papers lezen en de gegevens die in deze zeer weinige studies worden aangeboden, maken niet veel duidelijk. Het onderzoek zit vol problemen, waaronder minuscule steekproeven van FNS-patiënten en meerdere vormen van vooringenomenheid. Het biedt geen overtuigende of indrukwekkende ondersteuning voor stellige beweringen over de geldigheid – en in het bijzonder de specificiteit – van het teken van Hoover. Dat betekent niet dat de beweringen – die gebaseerd zijn op tientallen jaren autoriteit uit de traditionele praktijk – fout zijn. Maar het betekent wel dat er niet veel bewijs is om ze te staven.
Neurosymptoms.org, een populaire site voor FNS-patiënten en anderen die onderhouden wordt door een top FNS-expert, heeft getracht de kwestie van de betrouwbaarheid van de tekens aan te pakken. De site erkent een aantal problemen en uitdagingen bij de interpretatie, maar probeert ook gerust te stellen dat de tekens – en in het bijzonder het teken van Hoover – in studies bewezen hebben voldoende onderscheidend te zijn. Hier is een belangrijke paragraaf:
“Voor FNS heeft elk van de tekens… een verschillende graad van betrouwbaarheid. Studies die naar deze kijken, tonen aan dat ze onderscheid kunnen maken tussen patiënten met functionele beenzwakte en patiënten met andere neurologische aandoeningen, zelfs wanneer dokters niet op voorhand weten wat de diagnose is. Sommige, zoals het teken van Hoover, presteren goed in deze tests en voor andere hebben we minder gegevens of is meer voorzichtigheid geboden.”
Dit is duidelijk niet de volledige achtergrond van het teken van Hoover. Voor zover ik kon vinden, legt neurosymptoms.org niet uit dat het teken van Hoover, waarvan gezegd wordt dat het minder voorzichtigheid vereist dan andere tekens, werd onderzocht bij patiënten nadat het zeker of waarschijnlijk deel had uitgemaakt van hun diagnostisch onderzoek. En er wordt niet vermeld dat de gegevens over het teken van Hoover in feite zijn waar ze waren in 2011, toen McWhirter et al. opriepen tot groter en robuuster validatieonderzoek – inclusief onderzoek naar interbeoordelaarsbetrouwbaarheid – als aanvulling op de bevindingen van de steekproef van acht FNS-patiënten uit die studie.
Waar zijn deze grotere en robuustere onderzoeken naar het teken van Hoover? Waarom zijn ze de laatste twaalf jaar niet uitgevoerd, zo niet door de auteurs van McWhirter et al. dan toch door anderen in het veld? En is het onderzoek naar de discriminerende waarde van andere klinische FNS-tekens overtuigender dan wat beschikbaar is voor dit teken van Hoover?
© David Tuller voor Virology Blog. Vertaling admin, redactie NAHdine, ME-gids.
