Verslag van de 10de Invest in ME Internationale conferentie

door Dr. Rosamund Vallings MB BS

Conferentie 29 mei 2015, Londen

Ian Gibson – Voorwoord

Ik had het voorrecht om de 10^de Invest in ME conferentie in Londen op 29 mei 2015 bij te wonen, die volgde op het tweedaagse Symposium dat werd bijgewoond door 60 uitgenodigde afgevaardigden van over de hele wereld. Deelnemers van 17 landen werden welkom geheten bij de opening van de conferentie door Invest in ME en daarna werd nam voorzitter Dr. Ian Gibson het over.

Prof. Ian Charles – ME oplossen: wat een onderzoekspark te bieden heeft in het oplossen van een chronische ziekte

De openingstoespraak werd gehouden door Professor Ian Charles (Norwich, Engeland).

Hij werd recentelijk aangesteld door het Institute of Food Research, om het programma te leiden om Engelands nieuwe centrum voor Voedsel en Gezondheid te ontwikkelen, dat is gevestigd in het Norwich Research Park. Dit is een groot complex dat meerdere instituten herbergt: The Institute of Food Research, The University of East Anglia, The Norfolk and Norwich University Hospital en het Genome Analysis Centre. Er zal een interdisciplinaire aanpak zijn om veel complexe problemen aan te pakken.

Hij besprak het darmmicrobioom, waarbij hij uitlegde dat we tien keer meer bacteriën dan cellen hebben.

Hij stelde volgende vragen: “Zijn er veranderingen in de integriteit van de darmwand en darmflora aanwezig bij ME?” en “Is er bewijs van blootstelling van het immuunsysteem aan en reactie op commensale bacteriën bij ME patiënten? “

Hij gaat werken binnen een interdisciplinair model, dat een internationaal knooppunt zal worden voor onderzoek naar voedsel en gezondheid en met topwetenschappers die aangesteld worden. Veel departementen zullen gaan samenwerken.

Deze nieuwe benadering zal holistisch, systematisch en geïntegreerd zijn om zo innovatie te versnellen. Het zal een plek van topkwaliteit zijn en het zal contact onderhouden met de overheid. Het doel is om te komen tot voeding op maat waar het individuele microbioom van kan profiteren.

Prof. Mady Hornig – Immuniteitsmarkers en metabolisme in ME/CVS

De eerste presentatie werd gegeven door Mady Hornig (Columbia, VS). Zij besprak immuniteitsmarkers en metabolisme bij ME. Zij beschreef een drietraps-hypothese met betrekking tot de ontwikkeling van de ziekte, waarbij genen, omgeving en timing betrokken zijn. Deze drie beïnvloeden hoe de hersenen werken. Ze besprak de effecten van het eigen immuunsysteem van de moeder op de ontwikkeling van de hersenen van de foetus. Haar cytokineprofiel zou betrokken kunnen zijn bij de risico’s van het kind om neurologische aandoeningen te ontwikkelen, zelfs jaren later. Het microbioom van de moeder beïnvloedt ook het immuunsysteem van haar nakomelingen met potentiële risico’s. Veel aandoeningen van het zenuwstelsel zouden kunnen voortkomen uit immuun-gemedieerde pathogenese.

Daarna beschreef ze op welke manier er een stijging is van plasmaspiegels van pro-inflammatoire cytokinen die in verband gebracht worden met recente ziekte bij ME, en, als de ziekte vordert, afname van die niveaus. Een opvallend resultaat is het erg hoge niveau van IFN-gamma bij een korte ziekteduur. Het is mogelijk dat verschillende cytokineprofielen het potentiële succes van verschillende soorten behandelingen beïnvloeden. Behandelingen moeten misschien verschillend zijn in verschillende stadia van de ziekte.

Wanneer gekeken wordt naar het hersenvocht (CSV) waarbij ME, MS en de controles met elkaar worden vergeleken , waren er een aantal overeenkomsten tussen ME en MS maar de controlegroep had hele andere immuunkenmerken. De patronen van immuunmoleculen in het hersenvocht van ME/CVS-proefpersonen, die vele jaren ernstig ziek waren, waren gelijk aan deze die waargenomen werden bij Hornig et al. ’s studie van immuunprofielen, waarbij bloed gebruikt werd van proefpersonen met ME die al lange tijd ziek waren.

Terwijl zij de metabolomics (de wetenschap van de metabolieten – producten van de stofwisseling) besprak, beschreef ze vervolgens 7 klassen van 180 metabolieten. Veranderingen werden gevonden bij een groot aantal metabolieten bij ME, inclusief ADMA, dat in verband wordt gebracht met nitrosatieve stress, en in tryptofaan en serotonine. Deze metabolische veranderingen bleken samen te hangen met veranderingen in cytokinen.

In de darmen kunnen er onevenwichten optreden die worden veroorzaakt door voedingsmiddelen die leiden tot bacteriële gisting. Probiotica en stoelgangtransplantaties hebben potentieel, zoals gevonden bij het voorkomen van encefalopathie bij levercirrose.

Er werd een vraag gesteld in welke mate de effecten van SSRI’s beïnvloed zouden kunnen worden door de serotonineniveaus en of de ziekteduur hier ook mee in verband kon worden gebracht. Het kan zijn dat patiënten onderverdeeld moeten worden op basis van ziekteduur en het kan zijn dat er een subgroep is, die reageert. Maar serotonineniveaus zijn niet het enige mechanisme. Het is waarschijnlijk complexer dan dat.

Prof. Jonas Bergquist – Proteomica

Jonas Bergquist (Uppsala, Zweden), die zichzelf voorstelde als analytisch chemicus, besprak de Proteomica (nvdr. de vertaling van het genoom naar eiwitten in de cel en de bestudering van de functies van deze eiwitten) bij ME/CVS. De allereerste analytisch chemicus was Tobern Olaf Bergman uit Zweden. Er is dus een sterke Zweedse traditie op dit gebied. Bergquists laboratorium doet algemeen onderzoek en gebruikt massaspectometrie om te kijken naar endogene analyten. Hij beschrijft proteomica als de moleculaire machines van het leven – bijv. eiwitten die alle functies van het lichaam uitvoeren.

Hij bestudeerde wanneer, waar en hoe eiwitten werden uitgescheiden. Posttranslationele modificaties (PTM’s) verschijnen. Dit kan gemeten worden door3D-gel elektroforese, maar tegenwoordig wordt “shotgun” proteomics gebruikt om hen uit te splitsen. Er worden veel instrumenten gebruikt en sommige daarvan zijn erg grote machines, die hoge resolutie massaspectrometrie gebruiken. Het is belangrijk om de correcte monsters van serum en weefsels te gebruiken. De testen zijn extreem gevoelig. Hij vergeleek de kleine concentraties die te meten waren met deze technieken, zoals de hoeveelheid die je zou vinden als een kop koffie in een zwembad wordt gegoten.

Als je kijkt naar het hersenvocht (CSV), is het totale volume ongeveer 150 ml en wordt elke dag 5-600 ml geproduceerd. Het verwerken van de monsters moet extreem voorzichtig gebeuren. Zijn laboratoria hebben een lijst geproduceerd van 776 pagina’s van de peptiden in het CSV. Er zijn verschillende reeksen met overlappingen in verschillende aandoeningen. Het onderzoek geeft belangrijke inzichten in de biologische processen bij ME/CVS. Er zijn significant veranderde eiwitten betrokken bij neurologische, metabole- en immuunziekten. Hij heeft gekeken naar upstream en downstream analyse. De conclusie is dat dit werk kan leiden tot het vinden van biomarkers, die mogelijk diagnostisch, prognostisch en therapeutisch zijn.

Dr. Luis Nacul – Incidentie en prevalentie van ME

Luis Nacul (Londen, Engeland) besprak het epidemiologisch bewijs rond ME/CVS, kijkend naar de huidige status en implicaties voor onderzoek en dienstverlening. Hij beschreef het als een puzzel die compleet wordt gemaakt.

Hij had de indruk dat de symptomen van encefalitis erg vergelijkbaar waren met de symptomen van ME, wat daarom indicatief kan zijn voor neuro-inflammatie. Hij zei dat de diagnose van ME onderscheiden moet worden van deze van chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), omdat de term ME in het algemeen indicatief was voor meer symptomen. Hij noemde een verschil in prevalentie, waarbij vrouwen vaker getroffen worden dan mannen. De schattingen in de gehele bevolking liggen tussen 0,1% en 0,7%. Het aantal gevallen is het hoogst bij jongvolwassenen. Bij patiënten met ME/CVS is de activiteit significant verminderd. Hij benadrukte dat we moeten kijken naar specificiteit en sensitiviteit en hoe vaak er risico’s optreden en naar verschillen in risico’s. Specificiteit zou voorrang moeten hebben op sensitiviteit ten behoeve van de validiteit.

De NICE behandelrichtlijnen werden vermeld. Er zijn beperkte effecten bij de klinische respons op cognitieve gedragstherapie (CGT). Maar de resultaten zijn mogelijk niet valide omdat de onderzoeken die gebruikt zijn in de meta-analyse van slechte kwaliteit zijn en een groot gedeelte van de patiënten het onderzoek niet kon voltooien, en daarom zijn de resultaten mogelijk niet valide. Het zou omschreven kunnen worden als een aanvullende “coping” therapie, die ons niet mag afleiden van het vinden van specifieke behandelingen voor ME.

We moeten ons concentreren op biomarkers voor de toekomst, met indeling van de cases in groepen en interventie-strategieën. De huidige Engelse biobank heeft 500 deelnemers, met 17.000 monsters die sinds maart 2015 zijn opgeslagen.

Dr. Amolak Bansal – Diagnose en differentiaaldiagnose: de combinatie van kliniek en onderzoek

Amolak Bansal (Surrey, Engeland) gaf een overzicht van de diagnose en de differentiaal diagnose van ME. Hij legde uit hoe vermoeidheid voorkomt bij veel ziekten, maar het hoofdkenmerk is van ME/CVS. Hij zei dat de post-exertionele malaise moeilijk te verklaren is. Hij nam daarna de verscheidene criteria door die gebruikt worden om de ziekte te diagnosticeren. Hij besprak de verschillen tussen de criteria (CDC, ICC etc.). Hij denkt dat de term SEID te mogelijk te simpel is. Hij sprak over uitsluitingscriteria, inclusief tijdelijke uitsluitingscriteria, zoals hypothyreoïdie en morbide obesitas die leidt tot slaapapneu; en psychiatrische uitsluitingscriteria. Hij noemde vergelijkingen die gemaakt worden tussen de termen CVS en ME.

Hij ging vervolgens door het Sutton score systeem dat in zijn kliniek werd ontwikkeld. De hoofdsymptomen hebben een “geladen” score: bijv. PEM scoort 3 punten, slaapproblemen 2 en alle andere symptomen 1 punt. 8 of meer punten uit 13 punten is noodzakelijk om een diagnose te stellen. Alle patiënten moeten post-exertionele malaise hebben. Voor personen die meedoen aan het onderzoek, gebruikt hij een score van 10+ uit 13 om zich te verzekeren van een klinisch goed gedefinieerde populatie. Personen met een significante depressie of angststoornis worden uitgesloten van het onderzoek, maar kunnen nog steeds de diagnose ME/CVS krijgen voor management doeleinden, als zij voldoende punten hebben en de depressie of angst ondergeschikt is aan de ME/CVS. Het behandelen van de depressie, angst en ME/CVS zijn allemaal van cruciaal belang om verbetering te brengen bij deze personen. Het is belangrijk op te merken dat overgevoeligheid voor medicatie en alcoholintolerantie heel vaak voorkomt bij ME/CVS. Minder dan 10% van de patiënten kan alcohol verdragen. Een ander ongewoon teken bij 60% van de patiënten zijn afwijkende pupilreflexen (afwisselende verwijding en samentrekking als er licht op valt) en zuchtende ademhaling. Andere fysieke symptomen: hypermobiliteit van de gewrichten (20%), verhoogde ademhalingssnelheid (80%), koude extremiteiten (70%). Aandoeningen die symptomen kunnen veroorzaken die overeenkomen met ME/CVS omvatten: hypothyreoïdie, ziekte van Addison, disfunctie van de hypofyse, syndroom van Sjögren, overgevoeligheid voor gluten, persisterende angst, primaire slaapstoornis, Ehlers-Danlossyndroom van het hypermobiliteits/gewrichtstype, hartproblemen, ziekte van Parkinson, en temporo-mandibulaire gewrichtsaandoeningen.

Daarna vergelijk hij ME/CVS met depressie en angst. De slaapstoornis bij ME/CVS is anders dan die bij depressie en de eersten zijn ook duidelijk overgevoelig voor psychoactieve medicatie. Functioneel gezien kunnen mensen met ME/CVS met een taak starten, maar vertonen dan achteruitgang, terwijl mensen met depressie niet kunnen starten met een taak omdat ze minder gemotiveerd zijn, maar als ze eenmaal gestart zijn kunnen ze die meestal wel afmaken. Mensen met ME/CVS nemen zelden hun toevlucht tot alcohol, terwijl mensen met depressie dit regelmatig doen. Echter zal chronische angst geassocieerd met ME/CVS nog meer energie uitputten en bijdragen aan flauwte, cognitieve problemen en versnelde ademhaling.

Vervolgens sprak hij over de nodige onderzoeken. Het basis bloedbeeld zou voor alle ziekten die met vermoeidheid gepaard gaan bepaald moeten worden, en dit is bij de meeste patiënten voldoende om andere oorzaken van chronische vermoeidheid uit te sluiten. Afhankelijk van de anamnese en symptomen kunnen extra zaken getest worden: ANA, CK, calcium, magnesium, testen voor Addison en in zeldzame gevallen infectieserologie (Lyme, viraal) en neurologische afwijkingen (MRI, fMRI, PET-scans). Andere testen die af en toe in beschouwing kunnen worden genomen zijn kanteltafeltesten, ECG-monitoring en neuropsychologische tests.

Helaas is in Engeland het onderzoek naar uitlokkende infecties, zoals virale, bacteriële (incl. spirocheten), protozoa en schimmels (geen bewijs voor betrokkenheid van candida), slechts weinig lonend als het gaat om het aanbieden van specifieke therapeutische opties. Inentingen in het verleden kunnen in zeldzame gevallen een mogelijke trigger zijn en er is recent controverse ontstaan over het HPV-vaccin.

Vaak is het een moeilijk te beantwoorden vraag hoe ver je moet gaan met graven in zaken als levensgebeurtenissen, stress, lichamelijke verwondingen, giftige stoffen in het milieu en trauma’s uit de kindertijd, terwijl er een beetje bewijs is dat zij allemaal een bijrol kunnen spelen in het precipiteren van ME/CVS. Daarna sprak hij over het belang van de controlegroep bij lopend ME/CVS-onderzoek. Hoewel de ideale controlegroep uit familieleden zou bestaan, is dit vaak moeilijk en misschien zou het monitoren van mensen met ME/CVS over verschillende periodes van terugval en remissie de beste manier zijn om vooruit te komen.

Prof. Sonya Marshall-Gradisnik en Prof. Don Staines – Onderzoek naar genetische biomarkers bij ME/CVS

Sonya Marshall-Gradisnik en Don Staines (Griffith University, Gold Coast, Australië) presenteerden hun werk met betrekking tot biomarkers bij ME/CVS. Zij hebben recent twee rapporten gepubliceerd –

http://www.la-press.com/examination-of-single-nucleotide-polymorphisms-snps-in-transient-recep-article-a4824

Nederlandse toelichting: SNPs in TRP ion-kanalen bij CVS

en

http://www.la-press.com/examination-of-single-nucleotide-polymorphisms-in-acetylcholine-recept-article-a4862

Nederlandse toelichting: SNPs in in Acetylcholine Receptoren bij CVS

Lees meer: Persbericht. Onderzoek werpt nieuw licht op genetische oorzaken van ME/cvs

De twee onderzoekers benadrukten dat deze twee rapporten deel uitmaken van een serie papers die de komende maanden gepubliceerd zullen worden.

Deze twee rapporten bespraken dit belangrijke werk over ‘single-nucleotide’ polymorfismen (SNP’s) in zowel ‘transient receptor potential’ (TRP) ionkanalen genen als acetylcholine (AChR) receptor genen. TRP en AChR maken onderdeel uit van het oude of aangeboren immuunsysteem. De TRP ionkanalen reageren op bedreigingen uit de omgeving, zoals temperatuur, chemicaliën etc. Zij worden verspreid over praktisch alle cellen van het lichaam. De reeks bedreigingen kan leiden tot wijdverspreide symptomen. Opgelegde fysieke activiteit is het verkeerde om te doen aangezien het waarschijnlijk nadelige signalering aanscherpt bij patiënten die deze SNP’s produceren.

Acetylcholine is een belangrijke neurotransmitter als je het hele perifere, autonome en centraal zenuwstelsel in beschouwing neemt en maakt ook deel uit van niet-neuronale signaleringsmechanismen van het oude immuunsysteem.

SNP’s kunnen veranderingen veroorzaken in de eiwitstructuur van vertaald eiwit en daarom mogelijk in functie veranderen van deze ionkanalen of receptoren.

280 mensen werden gerekruteerd en gescreend met behulp van de CDC criteria en uitsluitingscriteria. 115 hadden ME/CVS, 90 waren niet vermoeid en 75 werden uitgesloten. Degenen die meededen aan het onderzoek kregen vragenlijsten (SF36, FSS, KPS) en daarbij waren ook huisgebonden patiënten. Bloed werd afgenomen om getest te worden.

13 SNP’s werden in verband gebracht met ME/CVS, in vergelijking met de controles (9-TRPM3, 2-TRPA1, 2-TRPC4).

TRPA1 wordt geactiveerd door exogene en endogene ontstekingsstoffen, wat leidt tot pijn en ontsteking.

Het reguleert neuropeptiden en is een meervoudige chemische receptor. Het wordt in verband gebracht met veranderingen in neuropeptide receptoren en inflammatoire cytokineprofielen.

TRPM3 is gelokaliseerd op de beta-cellen van de alvleesklier en in het centraal zenuwstelsel. Het wordt in verband gebracht met pijn.

TRCP4 is geassocieerd met vasomotorische functie en gladde spierfunctie.

17 SNP’s werden beduidend in verband gebracht met AChRs bij ME/CVS-patiënten (9 – mAChM3, 5 – nACh alpha 10, 1 – AChR alpha 5, 1 – nAChR alpha 2).

Gezamenlijk beïnvloeden AChR en TRP SNR’s waarschijnlijk het maagdarmkanaal waarbij insuline en glycogeen secretie betrokken zijn, ontwikkeling en proliferatie van B- en T-lymfocyten, en neurologische systemen die verband houden met slaap, pijn en opwinding.

Dit onderzoek benadrukte de mogelijke rol van TRP ionkanalen en AChR’s bij het ontstaan van ME/CVS.

Volgende generatie:

Een forumdiscussie volgde daarop met 4 nieuwe student-onderzoekers en het was goed om hun betrokkenheid te horen, en dat geeft vertrouwen in de toekomst.

De studenten waren:

• Bharat Harbham (UEA/IFR)
• Fane Mensah (UCL)
• Navena Navaneetharaja (UEA/IFR)
• Daniel Vipond (IFR)

Dr. Jo Cambridge – B-cel biologie en ME/CVS

Jo Cambridge (Londen, Engeland) gaf toen een lezing over B-cel biologie en ME/CVS. Ze gaf wat achtergrondgeschiedenis door uit te leggen dat Rituximab in 1998 werd gebruikt om reumatoïde artritis en SLE te behandelen. Het werk van Mella en Fluge droeg de hypothese verder dat B-cel depletie betrokken zou kunnen zijn bij ME/CVS. Haar groep bestudeerde B-cel biologie, biomarkers voor respons en terugval en andere B-cel gerichte therapieën. De B-cel heeft een groot aantal markers. Markers vertellen de leeftijd van de cel en andere expressies. Iedere nieuwe B-cel heeft een andere receptor. Celadhesie is hierbij betrokken. B-cellen bewegen zich door plasmacellen om antilichamen te maken. Antilichamen zijn een vorm van B-cel receptoren en komen vrij bij oppervlakken en binden zich om macrofagen uit het lichaam te helpen verwijderen. Ze worden gemaakt in het beenmerg en verplaatsen zich naar lymfoïde organen. Antilichamen herkennen de verscheidene stadia op het doelvirus (bijv. antigen). IgM, IgA, IgG hebben allemaal een verschillende vorm, herkennen allemaal hetzelfde antigen maar binden zich aan cellen op verschillende manieren. Bij een normale immuunreactie is IgM zichtbaar in de eerste 1 tot 7 dagen, daarna IgG. B-geheugencellen vormen zich ook om terugkerende virussen aan te vallen. Er is interactie met T-cellen die ervoor zorgt dat de cytokinen de B-cellen helpen om antigenen aan te maken.

De cytokines Interleukine-8 en Interleukine-5 zijn verhoogd bij ME/CVS en interleukine 23 is verlaagd. Er zijn ook vroege en late effecten in deze ziekte die leiden tot verschillende cytokinegehaltes. Antilichamen kunnen zich vormen en aanleiding geven tot immuuncomplexen in weefsels die leiden tot ontstekingen (bijv. lupus, reumatoïde artritis). De antilichamen binden zich en beschadigen of veranderen de celfunctie. Zij kunnen invloed hebben op de communicatie tussen de cellen.

Rituximab werkt bij ziekten waar antilichamen zijn, leidend tot B-cel depletie door CD20 te herkennen op de B-cel. Dit leidt op zijn beurt tot vernietiging van de B-cel in de bloedsomloop. B-cellen kunnen regenereren. Veranderingen komen voor in het aantal Anti-CCP antistoffen na een enkele Rituximab behandeling. Het is erg ingewikkeld. Bij ME/CVS waren er positieve resultaten door het gebruik van Rituximab in Noorwegen. Patienten verschillen en er is geen duidelijk beeld van de B-cellen. Het B-cel fenotype kan vergeleken worden met de demografische gegevens van ME/CVS door flowcytometrie. Men kan kijken naar complexe zaken zoals rijping, plasmacellen, percentage B-cellen in het bloed, geassocieerde demografische gegevens, percentages van geheugen B-cellen en naïeve B-cellen etc.

CD24 is aanwezig bij B-cellen die worden geassocieerd met rijping (vooral op jonge cellen). CD38-CD21, subgroepen van B-geheugencellen – hoog in reactie bij de controlegroep, minder bij ME/CVS. Ziekteduur geeft verschillende niveaus, met B-cellen die in de loop van de tijd normaliseren. Er zijn geen verschillen bij klassieke B-cellen.

Dr. Neil Harrison – Communicatie tussen het immuunsysteem en de hersenen en het verband met inflammatie

Communicatie tussen immuunsysteem en hersenen en de relatie tot vermoeidheid die wordt veroorzaakt door ontstekingen, werd besproken door Neil Harrison (Sussex, Engeland). Hij schetste de symptomen die geassocieerd zijn met ziektegedrag en noemde de gedragsveranderingen op die optreden om het lichaam te beschermen. Hij legde uit hoe cytokinen, die in knaagdieren werden geïnjecteerd, leidden tot symptomen van ziektegedrag. Mensen, die hoge doses interferon-alfa kregen om hepatitis C te behandelen, ontwikkelen ook ziektegedrag en ervaren vaak ernstige vermoeidheid. Er is communicatie tussen immuunsysteem en hersenen via meerdere wegen en in het bijzonder via de nervus vagus.

De microglia worden ook geactiveerd, leidend tot ontsteking van de hersenen.

Het vaccin tegen tyfus werd gebruikt als een bacteriële imitator. De fMRI liet ++activiteit zien en PET liet een verhoogde stofwisseling zien, vooral binnen de communicatiepaden tussen hersenen en immuunsysteem. Ontsteking veroorzaakte geïsoleerde activiteit, die vermoeidheid voorspelt. Vermoeidheid die door Interferon wordt veroorzaakt, is een neveneffect van interferon-alfa therapie (een virale imitator). Er werden MRI scans gedaan vooraf en kort na het begin van de Interferon-alfa therapie. 6 maanden lang werden patiënten gevolgd tijdens hun behandeling. Een provocatie met interferonen (IFN) leidde tot het ontstaan van vermoeidheid en MRI-veranderingen binnen de 3 uur. Men zou ook gebruik kunnen maken van waargenomen veranderingen op de MRI om te voorspellen welke patiënten achtereenvolgens de ernstigste vermoeidheid zouden ontwikkelen gedurende de 24 weken van behandeling. Er zijn implicaties voor post-IFN vermoeidheid en postvirale vermoeidheid. Hij stelde de volgende vraag: Blijven structurele hersenafwijkingen bestaan nadat zij uitgelokt zijn door ontstekingen?

Dr . John Chia – ME en chronische enterovirusinfectie – een update over de pathogenese

John Chia (Californie, VS) gaf een update met betrekking tot zijn werk met enterovirussen. Hij legde uit dat er verscheidene ziektes worden geassocieerd met enterovirussen. De meeste artsen zijn niet getraind om infecties met enterovirussen te diagnosticeren. Ze zijn moeilijk te herkennen. In 1995 testte 41% van de CVS-patiënten positief op enterovirus in het serum. Hij presenteerde zijn onderzoek tot op heden. Hij werkte aanvankelijk met bloedmonsters, maar stapte dan over naar weefselmonsters. Bij patiënten met aanhoudende maagdarmsymptomen was er geen bewijs van H Pylori. Maar er waren positieve pijnpunten (“tenderpoints”) op de buik (abdominaal) en focale maagontsteking (gastritis) bij endoscopie (vaak mild). 135 van de 165 patiënten testten positief op VPI (enterovirus) in de pariëtale cellen, in vergelijking met 7 van de 34 uit de controlegroep. Hij probeerde de virussen te kweken, maar geen enkel virus overleefde. In 2008 werden virussen gevonden bij biopten (enterovirus capsid protein) 81% liet VPI zien en 91% dRNA. Werk met SCID-muizen toonden effecten van infectie met enterovirussen na injectie. (66% was positief, vergeleken met 10% van de controles). Hij zei dat de aanvankelijke infectie in de maag niet beheerst wordt door de immuunrespons. Enterovirussen reizen via de vagus naar de hersenstam.

Dr. Claire Hutchinson – Biomarkers voor ME: visuele verwerking en ME/CVS

Claire Hutchinson (Leicester, Engeland) heeft de visuele verwerkingscapaciteit bij ME onderzocht. Zij vertelde over hoe visuele symptomen vaak werden gerapporteerd door de 63 patiënten die werden bestudeerd, gebruik makend van vragenlijsten en vrije rapportage van symptomen. Ze wilde afwijkend visueel gedrag op het visuele systeem in kaart brengen en bewijs aanbrengen om rapportage van symptomen te ondersteunen. Er was een experiment met betrekking tot het bestaan van visuele stress/patroonschittering bij 20 patiënten in vergelijking met controles, wat corticale overprikkelbaarheid zou kunnen weerspiegelen. In een studie waarbij gekeken werd naar visuele aandacht en het vermogen om achtergrondinformatie te negeren (29 patiënten, 29 controles) werd vastgesteld dat de basis visuele verwerkingssnelheid normaal was, maar dat zowel verdeelde aandacht als selectieve aandacht traag waren. Zij presenteerde ook gegevens waaruit blijkt dat, onder bepaalde omstandigheden, oogbewegingen minder accuraat zijn bij personen met ME.

Prof. Betsy Keller – Moleculaire markers voor/na inspanning. Richtlijnen voor lichaamsbeweging om opflakkering te voorkomen

Betsy Keller (Ithaca, VS) nam richtlijnen door inzake lichaamsbeweging om opflakkering van symptomen te voorkomen. Dit was een actieve lezing, waarbij het publiek deelnam. Zij sprak over energiestromen en post-exertionele malaise (PEM). Zij beschreef korte termijn anaerobische, lange termijn anaerobische en aerobische fasen (>2 minuten), de laatste ongeschikt voor personen met ME/CVS omdat dit energiesysteem niet op een normale manier herstelt. Zij beschreef de abnormale herstelrespons, bij ME/CVS-patiënten die 3 dagen of langer nodig hadden om te herstellen van 5-10 minuten op een loopband. PEM is het definiërende kenmerk van deze ziekte. Het is makkelijker om PEM te vermijden dan om ervan te herstellen. Haar advies is om PEM te ondervangen door geplande rustperiodes te nemen, niet te wachten op een crash, zorgvuldig het tempo aan te passen (pacing), te weten wat je triggers zijn en deze te vermijden of te minimaliseren. Training zou opnieuw gedefinieerd moeten worden, met de focus op de kwaliteit van leven en het gebruik van korte termijn energiesystemen die werkzaam zijn. Yoga en Tai Chi zijn geschikte vormen van lichaamsbeweging. De strategie voor fysieke activiteit zou gebruik moeten maken van functionele bewegingen met een herstellend karakter, met een doel om te verbeteren. Doel zou moeten zijn om de anaerobe energiesystemen te gebruiken met een werk/rust ratio van 1:3, 1:4 of meer indien nodig. Dat betekent: 30 seconden “werken”, herstellen gedurende 90 seconden.

Zij ging verder met het uitleggen van het belang van lichaamsstabiliteit bij het behouden van energie. De romp bevat spieren, botten, bindweefsel van de romp van de nek tot aan de heupen – het verbindt de extremiteiten. Zij gaf uitleg over het gewicht van het hoofd en hoe dit toeneemt als iemand een ingezakte houding aanneemt (waarbij je extra onnodige energie gebruikt). De warming-up zou moeten beginnen met focused breathing, square breathing of neusademhaling (4 seconden inademen, 6-8 uitademen). Dit zal de symptomen vaak verbeteren doordat de weefsels beter van zuurstof voorzien worden.

5 stappen om de romp in balans te krijgen:

1. span de bekkenbodem aan (span de spieren aan die de urinestroom onderbreken of doe Kegel-oefeningen)
2. trek je navel in (trek je navel in de richting van de wervelkolom)
3. hef je ribbenkast (ribbenkast wijst naar het plafond of maak van je middenrif een paraplu)
4. hef je schouders tot aan de oren, dan terug en laat ze vallen
5. trek je kin in (sommige van deze oefeningen kunnen gedaan worden terwijl je ligt. Het strekken van de rug is belangrijk (liggend op de vloer op je buik).

Daarna besprak ze een aantal oefeningen op de vloer of met de Zwitserse bal (fitnessbal) waarbij je armen en benen kunt strekken – wisselen en dan de tegenovergestelde kanten. Deze oefeningen versterken de romp. Het is belangrijk om na te gaan hoe men zich de volgende dag voelt om te bepalen of de werk/rust ratio voldoende is. Als gestructureerde activiteit werkt, verbetert de stabiliteit van de romp, beweging wordt efficiënter en er wordt minder energie verbruikt. Activiteiten moeten gevolgd en aangepast worden. De oefeningen dienen erg kort te zijn, bijv. 30 seconden activiteit, 90 seconden rust, driemaal. De hartslag (HR) kan gecontroleerd worden en mag niet boven de anaerobe drempel uit komen, en let er op om te zien welke oefeningen werken bij welke hartslag. Er is een schaal voor de ervaren mate van vermoeidheid en het doel moet zijn zijn om op het onderste niveau te blijven.

Zij beschreef gestructureerde activiteit als bekrachtigend, kwaliteit van leven verbeterend, een gevoel van controle gevend en van de achtbaan blijvend.

Energiebesparing houdt in: pacing, lichaamshouding, bescherming van de gewrichten en planning van activiteiten. Het is nodig om circulair te denken en niet lineair (gebruik de hele dag een werk/rust ratio), beperkingen te erkennen, streven naar lichaamsstabiliteit en fysieke activiteit te structureren. Zij gaf vervolgens 10 simpele energiebesparende tips, die met haar gedeeld werden door Staci Stevens van de Workwell Foundation:

1. Maak je bed op als je er in ligt of helemaal niet.
2. Neem spullen mee rondom huis in een rugtas.
3. Douche zittend.
4. Vereenvoudig kleren en haar.
5. Gebruik een antwoordapparaat.
6. Pak boodschappen slim in zodat ze klaar zijn om uitgepakt te worden.
7. Kook vooruit.
8. Zorg voor een gehandicapten parkeerplaats.
9. Bepaal de prioriteiten van klusjes.
10. Leer om nee en ja te zeggen.

Prof. Olav Mella – Multicenter studie met Rituximab voor ME/CVS

Olav Mella (Bergen, Noorwegen) gaf ons een update door het bespreken van de Fase 2 en 3 studies van het Rituximab onderzoek. De fase 2 studie zal binnenkort gepubliceerd worden (nvdr. publicatie 1 juli: Rituximab onderhoudsdosering langdurig effectief) 20% van de patiënten had een tijdelijke verergering van de symptomen. Er was een duidelijke verbetering van fysieke functies bij 6 van de 9 eerdere placebo patiënten. De helft van de originele responders reageerde nog steeds aan het eind van de follow-up (na 36 maanden). De kwaliteit van leven van de responders was erg goed. Bij slechts 5 patiënten was dit zo laag als 30%. Gedurende het onderzoek werden de niveaus van functioneren getest door middel van fietsen op een helling. Er werd ervaring opgedaan met het meten van endotheliale disfunctie. Onderhoudstherapie kan de respons in stand houden.

Een nieuwe (fase III) studie is nu onderweg. De patiënten die gerekruteerd worden, zijn 2 tot 15 jaar ziek. Voor de diagnose werden de Canadese Criteria gebruikt. 4 universitaire ziekenhuizen en een algemeen ziekenhuis waren betrokken. De patiënten kregen informatie en vulden de De Paul vragenlijst in. Biobank materiaal werd afgenomen en ingevroren. Patiënten die de hellingtest ondergingen kunnen 3 maanden moet wachten voor de start van de behandeling om terug te keren naar hun normale niveau. De studie is gerandomiseerd, dubbelblind en placebo-gecontroleerd. De onderzoeksperiode zal 24 maanden zijn, dus de resultaten zullen beschikbaar zijn in de zomer van 2017, tenzij er ernstige bijwerkingen optreden. Er zal geen toegang zijn tot de randomisering. Alle monitoring zal extern zijn. De medici die zijn betrokken zullen de patiënten niet zelf zien. Rituximab 500mg/m2 zal toegediend worden op dag 0 en 15, en dan 500 mg op 3, 6, 9 en 12 maanden. De patiënten zullen zichzelf monitoren. SF36 zal elke 3 maanden worden ingevuld en FSS op 0, 6, 12, 18 en 24 maanden. Elektronische activiteit zal bepaald worden op 0 en 18 maanden, door het gebruik van een polsband. Bloedstalen zullen regelmatig worden afgenomen om in te vriezen voor de biobank.

Het primaire eindpunt zal het niveau van vermoeidheid zijn na 24 maanden. Het secundaire eindpunt zal bestaan uit veranderingen in levenskwaliteit en eventuele effecten van toxiciteit.

Deelstudies zullen endotheliale disfunctie bevatten (grote vaten, echoscopie en haarvaten – PORH analyse) – Is er een verband tussen endotheliale disfunctie en ME en verbetering parallel aan endotheliale disfunctie? Ergospirometrie kan gebruikt worden als de patiënt er toe in staat is om te zien of er veranderingen optreden in de anaerobe drempel.

Een andere deelstudie zal kijken naar de maagdarmfunctie.

Dit zijn studies van hoge kwaliteit waarbij men hoopt op een goede klinische respons. Men moet tot 20% placeboreactie verwachten en hopen op een 50% rituximab respons. Men moet kijken naar de klinische karakteristieken van de proefpersonen. Er kan een vertraagde reactie zijn van 4 tot 5 maanden. De biobank zal nuttig zijn. Er kan een politieke impact zijn. Een ander onderzoek in meerdere centra op andere locaties is nodig. Toxiciteit moet ook bestudeerd worden. Sommige patiënten kunnen de behandeling niet verdragen.

Een verdere nieuwe studie die cyclofosfamide gebruikt is gestart in maart 2015. Dit is een goedkoper immuunmodulerend medicijn. Het toont grote verbetering bij de behandeling van borstkanker. Er zijn 40 ME-patiënten gerekruteerd die 6 infusies toegediend zullen krijgen om de 4 weken. Er zijn drie groepen patiënten: degene die niet behandeld zijn met rituximab, degene die eerder niet reageerden op rituximab, en degene die teruggevallen zijn na rituximab. Er worden patiënten gerekruteerd die mild tot matig ziek zijn, en het onderzoek zal 2 jaar duren. Het bevat geen jonge patiënten of patiënten die het risico lopen op zwangerschap. Het zal later uitgeprobeerd worden bij 20 ernstiger zieke patiënten.

De conferentie sloot af met dank aan alle sprekers en afsluitende opmerkingen door Dr. Ian Gibson en Invest in ME. Iedereen was het erover eens dat dit de beste conferentie ooit was.

Ik zou Invest in ME en ANZMES willen bedanken om het mogelijk voor mij te te hebben gemaakt om dit uitstekende evenement bij te wonen.

© Rosamund Vallings MNZM, MBB, www.investinme.org

© Vertaling Meintje, redactie Zuiderzon, ME-gids