Londen, mei 2019
Verslag door Rosamund Vallings
Op vrijdag 31 mei 2019 had ik het voorrecht om aanwezig te zijn op de 14e Invest in ME Research International ME Conference in Westminster, Londen. De conferentie werd bijgewoond door deelnemers uit de hele wereld, en ook door een aantal nieuwe jonge onderzoekers, die ook een eendaags symposium (Thinking the Future) hadden bijgewoond om hun werk te presenteren. De hoofdconferentie werd ook voorafgegaan door een tweedaags colloquium (9e Biomedisch Onderzoek naar ME Colloquium BRMEC9), waarbij enkele van ‘s werelds meest toonaangevende ME/CVS-wetenschappers hun onderzoek voorstelden.
De hoofdconferentie werd geopend door Dr. Ian Gibson, die ons onthaalde met de zeer positieve gedachte dat het inzicht in ME/CVS snel vooruit gaat. Dit alles kan alleen maar leiden tot betere diagnostische en therapeutische mogelijkheden.
De eerste spreker was Dr. Beth Unger (Atlanta, Georgia, VS), die hoofd is van de afdeling Chronische Virale Ziekten van de CDC. Ze beschreef twee grote studies die uitgevoerd worden:
- MCAM: met deelnemers uit ziekenhuizen, waar de diagnose was gesteld door deskundige clinici. Er werd geen specifieke casusdefinitie gebruikt. De patiënten kwamen uit zeven ziekenhuizen in de VS. De gegevens werden verstrekt aan het Institute of Medicine. Er werd nagegaan of de patiënten verschilden van ziekenhuis tot ziekenhuis en er werd gekeken hoe de experten deze patiënten diagnosticeerden en begeleidden.
- BRFSS: bij deze studie waren in principe alle staten betrokken en werd er een telefonische enquête uitgevoerd bij 400.000 volwassenen per jaar. In 2014 werd informatie verzameld van vijf staten, in 2016 van 3 staten. Er werden 55.000 personen ondervraagd. Comorbiditeiten met ME/CVS en andere ziekten werden onderzocht. De belangrijkste overeenkomsten waren met artritis, depressie en astma. De meeste ME/CVS-patiënten hadden één comorbiditeit, maar er was geen comorbiditeit van kanker en ME/CVS. Comorbiditeiten hadden wel een negatieve invloed op de gezondheidstoestand, met als gevolg dat er meer doktersbezoeken nodig waren.
De SF36 was op alle punten lager bij ME/CVS. Zowel de lichamelijke als psychische functiebeperking was afwijkend in vergelijking met gezonde controles. Er waren bij ME/CVS ook op alle gebieden drempels naar de gezondheidszorg.
Het overzicht ging verder met Dr. Vickie Whittemore (NIH, Washington, DC) die een update gaf over wat er gebeurde op het vlak van onderzoek bij de NIH. Er zijn 27 verschillende instanties bij de NIH, waarvan Vickie NINDS (de neurologische afdeling) vertegenwoordigt. Zij financieren wereldwijd onderzoek vanuit hun extramurale afdeling en er is een lopende intramurale studie die nu op de NIH-campus is ondergebracht. Die studie omvat 25 ME/CVS-patiënten en 20 gezonde controles. Ze praat met andere landen om wereldwijd onderzoek te stimuleren en ook mensen uit het buitenland kunnen onderzoeksfinanciering aanvragen.
Er zijn momenteel vier samenwerkingscentra die hun eigen onderzoek doen en die ook werken aan samenwerkingsprojecten. (zie www.mecfs.rti.org voor details).
De NIH heeft onlangs een ME/CVS-conferentie georganiseerd, waaraan 350 mensen hebben deelgenomen en nog eens 500 die zich online hebben aangemeld. Ze hadden ook een “Thinking the Future” workshop voor onderzoekers met 60 deelnemers, waarvan 40 nieuwe jonge onderzoekers. Dit bood een kans om te netwerken en zou de weg kunnen effenen voor een carrière in ME/CVS. (Er zou financiering voorzien zijn).
De NIH heeft nu een adviesgroep van clinici, onderzoekers en leken. Zij zullen een rapport uitbrengen en werken een volledig proces van onderzoeksplanning uit. Er is behoefte aan groei in individueel onderzoek. Er zijn enkele grote studies aan de gang. Jonge onderzoekers moeten worden aangemoedigd. Er moet steun zijn voor onderzoek op basis van hypotheses, met een versoepeling van de diagnostische criteria. De ontwikkeling van biomarkers moet worden ondersteund. Details zijn te vinden op de NIH-websites.
Prof. Maureen Hanson (Cornell) had het over immunologische ontregeling bij ME/CVS. Ze gaf ons een broodnodige les in immunologie en legde uit hoe het beenmerg CD4-cellen produceert die cytokines afscheiden, en CD8-cellen die geïnfecteerde cellen en kankercellen doden. De dendritische cellen presenteren een antigeen (T-cel) en signalen worden uitgewisseld om de T-cel te activeren. T-cellen worden in het lab geactiveerd door er cytokines aan toe te voegen. Dit brengt een verandering in de stofwisseling met zich mee die leidt tot vermenigvuldiging en glycolyse. De “Seahorse” wordt gebruikt om glycolyse en oxidatieve fosforylering te meten. De cel krijgt ATP ten gevolge van deze functies.
Ze gebruikte een onderzoekspopulatie van Incline Village. Patiënten scoorden laag op alle SF36-waarden. Ze heeft oxidatieve fosforylering gemeten. Ze keek naar CD4-cellen, en vond geen significant verschil in de cellen na activering, en al evenmin in CD8-cellen. Vervolgens analyseerde ze de glycolyse in circulerende cellen. Zowel CD4- als CD8-cellen hadden een verlaagde glycolyse in circulerende cellen, wat wijst op een functiestoornis. Het is mogelijk om oxidatieve fosforylering af te remmen – ter compensatie is glycolyse in CD4- en CD8-cellen lager, wat erop wijst dat de cellen niet goed functioneren.
Vervolgens heeft ze gekeken naar het geheugenpotentieel in mitochondriën met behulp van flowcytometrie. Mitochondriën kunnen worden gemerkt, en massa- en membraanpotentiaal kunnen worden gemeten. In de CD4-cellen waren er geen afwijkingen, maar de CD8’s waren verlaagd in de circulerende cellen. Dat wil zeggen dat er sprake was van verminderde glycolyse en verminderd membraanpotentiaal, d.w.z. dat het immuunsysteem niet goed werkt. Cellen kunnen extracellulaire blaasjes (ECV’s), exosomen en apoptotische lichaampjes afscheiden. Deze laatste zijn de afstervende delen van de cellen. ECV’s kunnen ook worden afgescheiden door spier- en hersencellen. Ze kunnen ook door de bloed-hersenbarrière gaan en komen ook vrij in de darm.
Een ECV-studie werd uitgevoerd door Dr. S. Levine op een zeer ernstig zieke groep. Er was een aanzienlijke toename van exosomen. Cytokines werden geanalyseerd en bleken anders te zijn in ECV’s dan in plasma. Ze heeft ook gekeken naar de samenhang tussen cytokines. Het ME/CVS-netwerk was anders dan bij controles vanwege een disfunctie. Ze keek verder naar ECV’s en naar microRNA’s. De volgende stap zal zijn om deze zaken vóór en na inspanning te bekijken. Dit zou kunnen leiden tot potentiële biomarkers – mogelijk een “set” van microRNA’s. Het is mogelijk om ECV’s met medicijnen te bestrijden.
Prof. Mady Hornig (Columbia, New York, VS) behandelde de identificatie van fenotypes van ME/CVS op de as van darm-immuniteit-brein. Ze stelde eerst de vraag “Waarom fenotypes”? Ze vindt het belangrijk om zoveel mogelijk informatie te verzamelen over de chemische aspecten van de ziekte en ook te kijken naar de comorbiditeiten. Dit kan clusters opleveren voor onderzoek, behandelingsmogelijkheden of biomarkers.
Gastro-intestinale comorbiditeit komt vaak voor bij aandoeningen van de hersenen, zo is het verantwoordelijk voor 80% van de comorbiditeit bij IBS. Daarnaast leidt de activiteit van de HPA-as tot het vrijkomen van stresshormonen (cortisol) en dit helpt de immuunrespons. Negatieve feedback is ook belangrijk. Voedsel kan ontsteking en/of auto-immuniteit bevorderen, bijvoorbeeld via de lekkende darm. Er kan een wisselwerking zijn met bacteriën. Gastro-intestinale motiliteit is ook afhankelijk van de interactie van meerdere celtypes. Bacteriële producten beïnvloeden de motiliteit van het maagdarmkanaal.
Ze heeft een studie gedaan naar het microbioom, waarbij ze 50 patiënten met 50 gezonde controles heeft vergeleken. Er waren duidelijke verschillen in het microbioom van ME/CVS-patiënten met en zonder PDS, en gezonde controles. Vervolgens keek ze naar de bijhorende genen.
Ze zei dat sommige veel voorkomende pesticiden het oestrogeensysteem beïnvloeden – dit is misschien een onderzoek waard.
Ze concludeerde dat ME/CVS in verband gebracht wordt met darmdysbiose. Comorbiditeit van PDS is een sterke drijvende kracht, en er zijn verschillende metabole reactiepaden bij ME/CVS met of zonder PDS. Ze hebben ook zeer verschillende metabolomica.
Prof. Donald Staines (Gold Coast, Australië) presenteerde werk over het aandeel van transient receptor potential (TRP-)ionenkanalen in de etiologie en pathomechanismen van ME/CVS. Hij legde uit hoe ze nu een patch-clamptechniek gebruiken. De wijzigingen bij ME/CVS worden weerspiegeld in de NK-cellen. De ziekte beïnvloedt alle systemen in het lichaam. NK-cellen doden zowel binnendringende cellen als inwendige cellen. NK-celdisfunctie wordt erkend als een van de criteria voor het stellen van een diagnose, en deze groep heeft de functie gemeten. Er werden SNP-studies gedaan, en zij constateerden SNP’s die tot TRP-kanalen behoren.
De TRP-kanalen zijn niet-specifieke calciumkanalen, en bedreigingssignalen worden omgezet in biologische activiteit. Dit omvat het transport van calcium, magnesium en natrium naar de cellen. Calciumionen zijn buiten de cel duizend keer groter dan binnen de cel. Zij gebruikten hiervoor de patch-clamptechniek. Calcium is essentieel voor elke celfunctie en er wordt een voorraad aangelegd die gebruikt wordt waar nodig. Calcium handhaaft de stabiliteit van de cel en reguleert vele systemen.
Er zijn veel “bedreigingen” voor het systeem, b.v. chemicaliën, reizen, lichaamsbeweging, enz. Dan verplaatst calcium zich naar de binnenkant van de cel. Abnormale TRP-kanalen leiden tot uitputting van calcium – en dit is net als bij een lege batterij. Hij beschreef de defecte TRP-functie als een “triplopathie”.
Channelopathieën komen bij andere ziekten voor en kunnen genetisch zijn (zoals bijvoorbeeld bij ALS, diabetes, hypertensie, enz.) of verworven (zoals bijvoorbeeld bij trauma, EBV, enz.).
De patch-klem is ongeveer 1/12 van de diameter van een mensenhaar en is de gouden standaard voor dit soort metingen.
TRPM3 wordt tot expressie gebracht in veel neurologische kanalen (CNS, ANS, PNS) waaronder het oog, waar in het geval van ME/CVS veel symptomen te vinden zijn. De TRP-functie wordt geblokkeerd door ononetine en geactiveerd door pregnenolonesulfaat en nifedipine. 168 metingen werden verricht bij patiënten en controles in drie cohorten. De toevoeging van nifedipine (een calciumkanaalblokker) slaagde er niet in om te heractiveren. Nifedipine werkt in een ander deel van de receptor.
Alle patiënten vertoonden afwijkingen in TRPMeastin3, en bij gezonde controles werden er geen afwijkingen gevonden. Er was een samenhang met acetylcholinereceptoren. TRPM2 wordt nu onderzocht. Dit is een van de back-upprogramma’ s van het systeem.
Er bestaat een kans dat de patch-clamptechniek nu gebruikt kan worden voor medicijntesten bij ME/CVS.
Dr. David Andersson (Londen, VK) onderzocht de pathofysiologische veranderingen in fibromyalgie (FM). Hij vertelde ons dat ongeveer 2% van de wereldbevolking lijdt aan fibromyalgie. Er zijn veel vergelijkbare en overlappende symptomen met ME/CVS. De verhouding tussen vrouwen en mannen is 4 tegenover 1. FM komt voor bij 10 tot 30% van de patiënten met een reumatologische diagnose – daarom werd bekeken of autoantilichamen een rol konden spelen. Er is sprake van abnormale pijnverwerking en behandelingen zijn doorgaans niet doeltreffend.
IgG-antistoffen van FM-patiënten werden geïnjecteerd in muizen en reacties op pijn werden vergeleken met gezonde controles. Er was een significante toename van zowel pijn als druk na de IgG-injectie. Het begon snel. Hieruit bleek dat het sensorische profiel van de patiënt kan worden overgedragen op de muis. De pijngrens steeg en ook de gevoeligheid nam duidelijk toe. Een soortgelijk experiment werd gedaan door druk op de dij – het gevolg was tactiele allodynie. En verdere tests op losgemaakte huid waren overtuigend. De IgG uit fibromyalgiesyndroom sensitiseert de nociceptoren.
De conclusie was dat fibromyalgie veroorzaakt wordt door autoantilichamen, en dat er sprake is van overgevoeligheid van de nociceptoren.
Behandelingen dienen te bestaan uit strategieën voor coping en lichte lichaamsbeweging. Ze zullen nu op zoek gaan naar nieuwe therapieën op basis van de mechanismen.
Dr. Jesper Mehlsen (Kopenhagen, Denemarken) heeft de eigenschappen en pathofysiologische veranderingen in een grote groep Deense ME/CVS-patiënten onderzocht. Een aantal patiënten ontwikkelde veel symptomen na HPV-vaccinatie. Zij kregen aanvankelijk de diagnose POTS en ME/CVS. Er waren 845 patiënten met mogelijke bijwerkingen van dit vaccin. De leeftijdsgroep was 16 tot 26 jaar en zij hadden meerdere symptomen. 80% beantwoordde aan de IOM-criteria voor een diagnose van ME/CVS.
Volgens de vragenlijst voor autonome symptomen (Compass 31) was er een hoog percentage ernstige autonome symptomen. Metingen van psychische en fysieke vermoeidheid waren even ernstig als bij MS en erger dan bij patiënten na een beroerte. Wat autoantilichamen betreft, was 59% positief, terwijl die meestal niet aanwezig zijn onder de leeftijd van 14 jaar. Ze keken ook naar de autoantilichamen die betrokken zijn bij de cardiovasculaire regulering. Veel patiënten hadden een actieve staantest gedaan. Bètablokkers verlaagden de hartslag. Eén patiënt die een astmaspray gebruikte, viel echter flauw door een zeer lage bloeddruk.
De resultaten van auto-immuniteit bij deze patiënten kunnen een gevolg zijn van moleculaire nabootsing of activering door omstandigheden via cytokines.
Concluderend kan worden gesteld dat 1 op de 1000 patiënten die het vaccin kregen, ernstige bijwerkingen ontwikkelde die op ME/CVS leken. Het is hoogstwaarschijnlijk een auto-immuunreactie gericht tegen het autonome zenuwstelsel. Deze bevindingen zijn nuttig voor toekomstig onderzoek en behandeling.
Na de lunch werd er hulde gebracht aan Anne Örtegren, die vorig jaar is overleden, en aan Prof. Jonas Blomberg, die een paar maanden geleden plotseling overleed.
Prof. Stuart Bevan (Londen, VK) gaf de Herdenkingslezing Anne Örtegren over Pijn en ME/CVS. Hij is gespecialiseerd in pijnbestrijding. Hij somde de symptomen bij ME/CVS op, waarvan er vele neurologisch zijn. Hij definieerde pijn en zei dat pijn goed kan zijn als het een waarschuwing is. Chronische pijn wordt gedefinieerd als pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt. Deze kan te wijten zijn aan een ziekte op zich (bv. fibromyalgie) of secundair ten gevolge van een andere ziekte. Hij beschreef het reactiepad van pijn, en schetste ook het scala aan medicijnen voor conventionele pijnbestrijding. Hij wees erop dat minder dan 30% van de patiënten met chronische pijn komt tot een pijnstilling van meer dan 30%.
Hij beschreef het mechanisme van neuropathische pijn in detail:
- Het oorspronkelijke “letsel” kan variëren en schade veroorzaken.
- Dit brengt het zintuiglijke systeem uit balans.
- Het systeem kan de sensorische input verkeerd lezen en als gevolg daarvan is er allodynie of hyperalgesie.
- Pijn ontstaat dan spontaan – schieten, branden enz.
Neurologische oorzaken van pijn werden vervolgens op alle niveaus besproken. De belangrijkste veranderingen die pijn veroorzaken kunnen centraal of perifeer zijn – er is geen echte consensus hierover. De pijn verandert naar secundaire gevoeligheid. Centrale gevoeligheid versterkt dan de waargenomen input.
Bij ontstekingspijn zijn cytokines betrokken. Het immuunsysteem en het zenuwstelsel praten met elkaar. De plaats van de cytokines is onduidelijk, maar er kunnen receptoren op de zenuwvezels zitten. Er zijn lessen te leren van CRPS (complex regionaal pijnsyndroom). Dit wordt gewoonlijk veroorzaakt door verwondingen. De hevige pijn kan vaak jarenlang aanhouden. Die is meestal beperkt tot de ledematen of andere gebieden van het letsel. Er kunnen huid- en temperatuursveranderingen optreden, en soms ook zwellingen.
Dan volgde de discussie over de vraag of chronische pijn een auto-immuunziekte is. Een studie heeft aangetoond dat door plasma-uitwisseling – met behulp van gezond plasma – de pijn verminderd kan worden in 30 van de 33 personen. Veel van de plasma-uitwisseling werkt prima bij muizen.
Fibromyalgie en ME/CVS hebben zoveel gelijkaardige symptomen, dat verder onderzoek op deze gebieden, met name op het gebied van auto-immuniteit, gerechtvaardigd is.
Vervolgens werden anti-kaliumkanaal-antilichamen besproken, deze zijn gegroepeerd in het zenuwstelsel. Ze worden in verband gebracht met sommige eiwitten, en autoantilichamen gaan hiermee een verbinding aan. De anti-kaliumkanaalcomplexen LGI1 en CASPR2 kunnen in verband gebracht worden met veel symptomen. CASPR2 wordt geassocieerd met pijn bij 50% van de patiënten.
Toekomstige pijnbehandelingen werden in overweging genomen. Deze kunnen bestaan uit immunotherapie, corticosteroïden, intraveneuze immunoglobuline-substitutie, immunoadsorptie, cyclofosfamide en rituximab (waarvoor weinig gegevens beschikbaar zijn).
Behandelingsmechanismen voor zowel FM als ME/CVS moeten worden bekeken. De pijn bij ME/CVS is niet noodzakelijkerwijs “centraal”, maar is vaak wijdverspreid. Er zijn dus variabele symptomen die waarschijnlijk variabele mechanismen hebben. De aanpak die gebruikt wordt in CRPS en FM kan en moet gebruikt worden bij ME/CVS.
Daarna werden de ontwikkelingen aan het Quadram Instituut besproken door Professor Simon Carding (East Anglia, VK). Hij legde uit hoe het microbioom kan afwijken bij ME/CVS en stelde de vraag of darmmicroben de ziekte kunnen veroorzaken. Het menselijke microbioom bestaat uit 100 miljard microben: bacteriën, virussen, schimmels, protozoa en archaea. Er is aangetoond dat darmmicroben een rol spelen bij ziekten zoals Parkinson en Alzheimer.
Het milieu en de levensstijl hebben beide een invloed, en ideaal gezien zouden controlepersonen uit dezelfde familie of hetzelfde huishouden moeten komen.
Hun aandacht gaat nu vooral uit naar de meer ernstige ME/CVS-patiënten, die vaak over het hoofd worden gezien. Slechts 0,5% van de studies hebben betrekking op de ernstige groep. Binnen de ernstige groep zijn er veel verschillen, maar er zijn ook enkele overeenkomsten. Drie bepaalde groepen organismen lijken uit balans te zijn: eggerthella, fecalibacterium en oscillibacterium. Virale bacteriofagen tasten de bacteriën aan en komen vaak voor. Ze hechten zich aan bacteriën en zijn voor 25% te identificeren. Ze blijven bacteriën door het hele lichaam volgen. Zouden zij een aanleiding kunnen zijn voor het ontstaan van ME/CVS? Bacterioïden worden in verband gebracht met gezondheidsvoordelen en kunnen, indien geïsoleerd, helpen om virussen te identificeren.
Hij stelde de vraag of het microbioom bij ME/CVS uniek is. In het fecale metaboloom zijn er tot nu toe geen significante verschillen gevonden bij ernstige patiënten, er is geen duidelijke signatuur. Het viroommetaboloom is daarentegen wel anders. Hij stelde vervolgens de vraag: Kijken we naar een andere ziekte bij ernstige patiënten?
Vervolgens besprak hij nieuwe initiatieven in het Quadram Instituut, ondersteund door Invest in ME Research:
- Een beursprogramma voor huisartsen
- Een gezamenlijk Brits/Zweeds initiatief – een doctoraatsstudiebeurs
- “Bacteriotherapie” die werd vergeleken met het onderhoud van een gazon:
- Zaai bij – bv. probiotica – zonder succes.
- Leg nieuwe graszoden
- Vervang het gazon – bv. stoelgangtransplantatie – ontwikkeld in China met behulp van kamelenmest – nog steeds aan de gang.
Stoelgangtransplantaties zouden van nut kunnen worden in de behandeling van ME/CVS. Een studie bij 60 patiënten toonde aan dat 42 patiënten verbeterd waren en nog steeds beter waren na een periode van 7 maanden. Een degelijke klinische studie is nodig. Die is voorzien voor Noorwegen en Norwich, waarbij wordt gekeken naar de veiligheid en de doeltreffendheid van fecale transplantaties bij ME/CVS. Fysieke en cognitieve resultaten moeten beoordeeld worden. Er moeten echter nog veel hindernissen overwonnen worden.
Prof. Oystein Fluge (Bergen, Noorwegen) bracht ons vervolgens op de hoogte van wat er in hun studies gebeurt. Hij legde de voorgeschiedenis uit van de behandeling met Rituximab van lymfoompatiënten die ME/CVS hadden. Een subgroep verbeterde. Het definitieve onderzoek bij 151 patiënten, waaronder een placebogroep, bekeek een breed scala aan resultaten. Velen waren langdurig zieke mensen. 40% had familieleden in de eerste graad met auto-immuunziekten. De studie werd gepubliceerd in april 2019 en is online beschikbaar.
Er was geen significant verschil in fysieke functie en idem dito voor fysieke activiteit. Er waren een klein aantal ernstige bijwerkingen en een paar minder ernstige incidenten. Het onderzoek was duidelijk negatief. Het is moeilijk te zeggen hoe we de testresultaten betrouwbaar moeten beoordelen. We moeten rekening houden met placebo-effecten en natuurlijke symptoomschommelingen.
Er wordt nu een open-labelonderzoek uitgevoerd waarbij gebruik wordt gemaakt van cyclofosfamide. Dit geneesmiddel is cytotoxisch. De follow-up na 18 maanden is nu uitgebreid tot 48 maanden. Er wordt geen gebruik gemaakt van een placebogroep. Er zijn nog geen resultaten beschikbaar. Er worden biobankmonsters gebruikt. Men zal volgende overweging maken: is dit nu een echt effect van het geneesmiddel, een placebo-effect of het natuurlijk verloop?
‘Metabolische profilering en verbanden met klinische gegevens bij ME/CVS’ werd gepresenteerd door Prof. Karl Johan Tronstad (Bergen, Noorwegen). Hij heeft gebruik gemaakt van monsters, verzameld tijdens de studies van Oystein Fluge. De nadruk ligt op het energiemetabolisme van de cellen. ATP wordt gebruikt door alle cellen. Mitochondriën zijn belangrijk voor de ATP-productie. Vervolgens schetste hij het mechanisme van de ATP-productie van glucose naar pyruvaat tijdens het aerobe proces, en hoe de anaerobe werking dit proces uitschakelt, met een toename van lactaat in het bloed tot gevolg.
Hij heeft bloedmonsters gebruikt in een poging om dit te begrijpen. Hij heeft gezocht naar aanwijzingen, zoals het meten van aminozuren – er zijn drie categorieën, afhankelijk van de ingang tot het ATP-traject. Wanneer de stofwisseling onder stress staat, kunnen ze verlaagd zijn en dit komt duidelijker tot uiting bij vrouwen. Er is een verminderde PDH-functie bij ME/CVS – een klep die kan openen en sluiten en die vooral belangrijk is tijdens lichaamsinspanning. Amino- en vetzuren worden gebruikt ter compensatie.
Er kan een metabolische verschuiving optreden met een verandering in brandstofgebruik, veranderingen in het vetmetabolisme en de redoxtoestand. Er zijn qua reactiepaden overeenkomsten met hypoxie, uithongering en inspanning. Hij omschreef ME/CVS als “vastzitten in een semi-uithongeringstoestand”.
Prof. Nancy Klimas (Fort Lauderdale, VS) week af van haar traditionele immunologische benadering om ME/CVS te begrijpen en te behandelen, en besprak de geïntegreerde aanpak die hun kliniek hanteert voor de behandeling van deze ziekte. Ze beschreef hoe hun instituut zich heeft ontwikkeld in de geïntegreerde en functionele geneeskunde. Ze gaf een korte geschiedenis van de geïntegreerde geneeskunde waarin ze beschreef dat dit inhoudt dat er voor de “gehele” patiënt en de omgeving zorg moet worden gedragen. Het wetenschappelijke model werkt niet altijd voor chronische ziekten.
Ze hebben om verschillende redenen een educatief programma voor patiënten opgezet: veel patiënten proberen op eigen houtje een enorm aantal remedies uit, ze moeten de wetenschap leren begrijpen en ze moeten andere hulpmiddelen leren integreren.
“Genetica laadt het pistool, de omgeving trekt de trekker over”. Ze schetste vervolgens een verantwoorde aanpak:
- Artsen zijn partners
- Verstand, geest, omgeving en lichaam
- Conventionele en alternatieve geneeskunde.
- Interventies moeten natuurlijk en, idealiter, minder invasief zijn.
- Geïntegreerde geneeskunde verwerpt de conventionele geneeskunde niet
- Goede geneeskunde = goede wetenschap
- Gezondheidsbevordering en -preventie is van het grootste belang
- Beoefenaars van de geïntegreerde geneeskunde moeten de principes en de zorg voor zichzelf als voorbeeld stellen.
ME/CVS is een complexe multisystemische ziekte, en de geïntegreerde geneeskunde integreert diagnose en behandeling, gebaseerd op een brede kennis van de fysiologie.
Behandelingsmethoden moeten bestaan uit dieet en geschikte supplementen, slaapmanagement, aangepaste lichaamsbeweging, pijnbestrijding, ontgifting en emotionele ondersteuning.
Voortschrijdend bewijs suggereert een nieuwe benadering van onderzoek met behulp van nieuwe modelleringstechnieken. Er moet zoveel mogelijk gebruik worden gemaakt van een gepersonaliseerde aanpak en deze moet hand in hand gaan met geavanceerd onderzoek.
Nancy bracht hulde aan haar collega Prof. Mary Ann Fletcher, een van de eerste pioniers in ME/CVS-onderzoek, die definitief met pensioen gaat.
Dr. Ronald Tompkins (Harvard, Boston, VS) sprak over de plannen van Harvard voor klinisch onderzoek. Ze hebben nu een team van enthousiaste, jonge onderzoekers. Hij legde uit dat er al jaren veel onderzoekers onafhankelijk van elkaar werken en graag willen samenwerken. De Open Medicine Foundation heeft drie centra gefinancierd, waarvan Harvard het derde centrum is. De andere centra zijn het Amerikaanse Stanford en het Zweedse Uppsala. Er zitten een aantal onderzoeksthema’s in de pijplijn. Er is veel belangstelling voor de oprichting van een expertisecentrum in Harvard. Zij moeten een klinische infrastructuur opzetten.
Er is belangstelling voor het gegeven dat er na een ernstige verwonding sprake is van hypermetabolisme, dat de eiwitsynthese wordt opgedreven, en dat er een hertekening van het energiestofwisselingsproces komt. Er is een activering van liposomale eiwitafbraak. Ze hebben ook gekeken naar wat er gebeurt bij lichaamsinspanning. Dit alles kan te maken hebben met postexertionele malaise.
Daarnaast bestuderen ze ook de structuur en functie van de skeletspieren bij ME/CVS, en brengen ze dit in verband met leeftijd, geslacht en leefwijze. Alle collagenen lijken neerwaarts gereguleerd te zijn. Er zullen monsters genomen worden voor en na de CPET. Ze zullen de biologie bekijken van genveranderingen en calciumsignalering bij immobiliteit.
De lezing van Dr. Michael Van Elzakker (Harvard, Boston, VS) droeg de titel “Fysiologische en fMRI-metingen voor en na symptoomuitlokking door middel van invasieve cardiopulmonaire inspanningstests”. Hij vertelde ons dat neuro-inflammatie synoniem is met ME/CVS.
De hersenstam staat centraal in de pijnverwerking. De nervus vagus, een multifunctionele hersenzenuw, detecteert perifere catecholamines. Dit kan de aanzet geven tot een centrale gliale ziekterespons. Als de nervus vagus wordt doorgesneden bij ratten, treedt er geen ziekterespons op. Gliale respons kan ook optreden bij letsel. De microglia zijn de lokale macrofagen in de hersenen. Ze veranderen van vorm en scheiden chemische stoffen af die vergelijkbaar zijn met immuunsignalering. De microglia vergroten de signalen, net als een versterker. Dit is echter geen specifiek, diagnostisch hulpmiddel.
De efferente functie van de nervus vagus wordt geassocieerd met het uitvallen van de anti-inflammatoire reflex, parasympathische autonome controle en POTS, en is meetbaar via een invasieve CPET. fMRI wordt in verband gebracht met een verminderde doorbloeding van de hersenen.
De laatste spreker van de dag was Prof. Ron Davis (Stanford, VS). Hij presenteerde werk met betrekking tot de lopende zoektocht naar een ziekteverwekker bij 20 ernstig zieke patiënten. Er waren minder DNA-virussen bij patiënten dan bij controles. Er zijn nog geen parasieten gevonden. De zoektocht naar RNA-virussen is duur, maar in ontwikkeling. Ook het zoeken naar schimmels en bacteriën staat op de planning. Bij het in kaart brengen van de metabolieten bleken er 63 van de 292 significant gewijzigd te zijn.
De nanonaald (heel klein) wordt gebruikt voor de diagnostiek, en er gebeuren 200 metingen per seconde. Zout kan in een vroeg stadium worden toegevoegd, en dit belast de cellen, en er worden veel veranderingen waargenomen binnen een uur of twee. Er moet echter nog gescreend worden op andere ziekten ter vergelijking, en de ME/CVS-diagnose moet vergeleken worden met een controlegroep. Er is een ontwerp nodig van een betere en goedkopere chip.
De vervormbaarheid van rode bloedcellen is bij verschillende ziekten verminderd, maar bij CVS is er minder vervormbaarheid dan bij controles. Er werd ook wat besproken over de effecten van het toevoegen van ME/CVS-cellen aan gezond plasma en vice versa.
De volgende fase is de controle van door de FDA goedgekeurde geneesmiddelen. Prof. Davis noemde er twee die een potentieel hebben: een ervan kan het mitochondriale membraan herstellen.
Zoals altijd werd de conferentie afgesloten met een pittige vraag- en antwoordsessie en heel wat enthousiaste discussie en opwinding over al het onderzoek dat op stapel staat. Er is in de loop der jaren een enorme ontwikkeling in onderzoek en beleid geweest, wat heeft geleid tot een beter begrip van deze complexe ziekte, die ingewikkelder lijkt te worden naarmate we meer leren! De antwoorden komen steeds dichterbij en er is nu zoveel hoop dat potentiële biomarkers bevestigd zullen worden en dat er mogelijkheden tot behandeling zullen komen. Ik denk dat Nancy Klimas ons ondertussen gelukkig allemaal met de voeten op de grond heeft gezet met haar huidige, brede aanpak van de zorg voor de patiënt in zijn totaliteit, en we kunnen allemaal veel bruikbare boodschappen mee naar huis nemen.
Ik wil ANZMES en Invest in ME Research bedanken voor het feit dat ik deze conferentie opnieuw heb mogen bijwonen, en ook het voorafgaande tweedaagse BRMEC9-Colloquium.
© Rosamund Vallings, (Auckland, Nieuw-Zeeland) voor Invest in ME Research. Vertaling Els, redactie Abby en Zuiderzon, ME-gids.
