23/11/20. In een vorige blog betoogden Evelien en ik dat ME/CVS minder onderzoeksfinanciering krijgt dan ziekten met een vergelijkbare prevalentie en invaliditeit. In dit artikel proberen we beter te begrijpen waarom ME/CVS zo weinig onderzoeksfinanciering krijgt. Er zijn veel oorzaken voorgesteld zoals stigmatisering, het ontbreken van een biomarker, het verkeerd voorstellen van ME/CVS als een psychosomatische aandoening, enzovoort.

Onze belangrijkste conclusie is dat behalve voor de ziektelast, het vrij moeilijk is om factoren te identificeren die het niveau van de onderzoeksfinanciering bepalen. Gezien de hoge ziektelast van ME/CVS blijft het onverklaarbaar waarom er zo weinig geld is uitgetrokken voor onderzoek naar de oorzaak en pathologie van de ziekte. De meest waarschijnlijke verklaring is dat er meerdere factoren in het spel zijn en dat we voor elk van deze factoren de omstandigheden tegen hebben.

DALY en de Global Burden of Disease Study [Studie naar de Globale Ziektelast]

Onderzoekers vergelijken meestal het niveau van onderzoeksfinanciering op basis van een bepaalde maatstaf voor de impact van de ziekte. Als een ziekte meer voorkomt of dodelijker is dan een andere ziekte, is het logisch dat er meer geld besteed wordt aan het bestuderen van de oorzaak en behandeling van deze ziekte. Met de term ‘ziektelast’ probeert men deze factoren in rekening te brengen. Er worden verschillende maatstaven gebruikt om de ziektelast weer te geven, maar de populairste en misschien wel de meest nauwkeurige, is DALY.

DALY staat voor Disability-Adjusted Life Year. Het drukt de verloren jaren van “gezond” leven uit. Om DALY te berekenen, houden onderzoekers rekening met de prevalentie van de ziekte, hoe invaliderend en langdurig ze is, het aantal sterfgevallen dat ze veroorzaakt en de levensverwachting bij overlijden. Het concept is ontstaan uit een bekende studie van de World Health Organization in 1990, maar er zijn sindsdien meerdere updates geweest. De laatste versie van de Global Burden of Disease (GBD) study [Studie naar de Globale Ziektelast] presenteerde gegevens over 369 ziekten en letsels en werd in oktober 2020 in The Lancet gepubliceerd. Helaas gaf het geen DALY-schatting voor ME/CVS maar Mary Dimmock, Art Mirin en Leonard Jason gaven een schatting in 2017 (met een update in 2020).

De ziektelast van ME/CVS

Helaas waren er niet veel gegevens beschikbaar voor Dimmock en collega’s. Ze moesten de ‘verloren jaren als gevolg van invaliditeit’ berekenen op basis van gegevens uit een Australische studie naar ziektelast uit 2003 en een Deense studie uit 2015 die de levenskwaliteit van ME/CVS vergeleek met verschillende andere ziekten. Beide studies hadden belangrijke beperkingen. De eerste was gebaseerd op extrapolaties en registraties met behulp van de International Classification of Diseases (ICD), de tweede keek naar patiënten die lid waren van de Deense ME/CVS-Vereniging en die een zelfgestelde diagnose van ME/CVS hadden. Beide studies gebruikten de EQ-5D voor hun ME/CVS-schattingen, terwijl de GBD-studie een andere methodologie gebruikte.

Het was nog moeilijker om voor ME/CVS een schatting te maken van “verloren levensjaren door sterfte”. Dimmock et al. concentreerden zich op twee papers over vroegtijdig sterven als gevolg van ME/CVS, gepubliceerd door het onderzoeksteam van Leonard Jason van DePaul University, Chicago (hier en hier). Beide waren retrospectieve studies: ze vroegen naar sterfgevallen als gevolg van ME/CVS die zich reeds hadden voorgedaan, dus nadat de personen overleden waren.

Andere, longitudinale studies ( hier en hier ) die patiënten in de loop van de tijd volgden, rapporteerden geen significante toename in sterfte als gevolg van ME/CVS. Daarom hebben we, om voorzichtig te blijven, twee schattingen voor de DALY van ME/CVS opgenomen: de schatting van Dimmock en collega’s en de schatting waarbij ‘verloren levensjaren’ werd vastgesteld op 0. Zoals de grafiek hieronder aantoont heeft ME/CVS een grotere ziektelast, groter dan multiple sclerose, de ziekte van Parkinson, epilepsie en autisme, zelfs als we ervan uitgaan dat de ziekte geen overmatige sterfte veroorzaakt. Alle cijfers zijn DALY-schattingen voor de Verenigde Staten in 2015 (als we naar wereldwijde gevallen keken, zou de ziektelast van ziekten zoals tuberculose veel hoger zijn).

NIH-financiering per ziektelast

De volgende stap is om de DALY-schattingen te vergelijken met onderzoeksfinanciering voor elke ziektecategorie. We concentreren ons op de financieringsgegevens van de National Institutes of Health (NIH) in de Verenigde Staten, de grootste financierder van gezondheidsonderzoek wereldwijd. In 2015 hebben de NIH gekeken naar hun financieringsgegevens en hebben hun ziektecategorieën gematcht aan deze van de GBD-studie. De resultaten werden in veel onderzoeken gebruikt waaronder deze door Dimmock, Mirin en Jason (die vriendelijk genoeg waren om ons hun gegevens en berekeningen door te sturen).

We deelden het bedrag van de NIH-financiering (in miljoen dollar) door de DALY-schattingen voor elke ziektecategorie. Het gemiddelde (in geel) geeft de virtuele hoeveelheid financiering aan dit een ziekte zou krijgen als alle financiering gelijk verdeeld werd op basis van hun ziektelast (om te verduidelijkingen: in realiteit is dit niet het geval: ziektelast bepaalt slechts een derde van de variatie in NIH-financiering).

Zoals de tabel hieronder laat zien, krijgt ME/CVS veruit de minste financiering volgens ziektelast; zelfs als we de voorzichtige schatting van DALY nemen die geen oversterfte veronderstelt, krijgt ME/CVS gewoon zo weinig financiering dat het nauwelijks verschil maakt of we aannemen dat er al dan niet sprake is van vroegtijdige sterfte als gevolg van ME/CVS.

Omdat de NIH-financiering volgens DALY zo ongelijk verdeeld is, moesten we het logaritme van elk bedrag nemen om ze in dezelfde grafiek te doen passen. De lengte van de balk kan daardoor een beetje misleidend zijn (een verschil van één punt vertegenwoordigt een meervoud van 10). Belangrijker is de rangorde: hoe hoger in het staafdiagram, hoe meer financiering een ziektecategorie krijgt volgens DALY.

ME/CVS krijgt het laagste niveau van financiering volgens ziektelast

Zoals de grafiek toont staat ME/CVS helemaal onderaan de lijst. Dat kan omdat de DALY voor ME/CVS verschillend berekend werd dan voor andere ziektecategorieën. Maar zelfs als Dimmock en collega’s de DALY voor ME/CVS tienmaal te hoog hadden ingeschat, dan nog zou ME/CVS onderaan de lijst blijven staan, onder longontsteking. Het gemiddelde – de hoeveelheid financiering die een ziekte zou krijgen als alle financiering gelijk verdeeld was op basis van ziektelast – is 115 keer het niveau van financiering dat ME/CVS kreeg in 2015. De conclusie door Dimmock en collega’s dat ME/CVS aanzienlijk ondergefinancierd is, blijft dus onverminderd van kracht.

Verklaring 1: krijgen psychosomatische aandoeningen minder financiering?

De lijst van andere ziekten kunnen een aanwijzing geven waarom ME/CVS zo weinig financiering krijgt volgens ziektelast. Een veel voorkomende verklaring is dat de foute voorstelling van ME/CVS als een psychosomatische aandoening de investering in onderzoek belemmerd heeft. De mythe dat ME/CVS succesvol behandeld (of zelfs genezen) kan worden met graduele oefentherapie (GET) en cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt ook als een belemmering gezien voor meer onderzoek naar de onderliggende pathologie van ME/CVS.

Als we naar de grafiek kijken, zien we dat psychosomatische of psychiatrische aandoeningen (in groen aangeduid) minder financiering krijgen volgens DALY dan gemiddeld, maar ze ontvangen nog steeds aanzienlijk meer dan ME/CVS. Anorexia, angst en depressie krijgen meer dan 10 keer zoveel financiering volgens DALY dan ME/CVS. Voor elk van deze aandoeningen is het idee dat contraproductieve gedachten en gedrag instandhoudende factoren zijn, even populair als voor ME/CVS (of dit idee steek houdt of niet valt buiten de het kader van dit artikel). Voor schizofrenie is CGT ook een populaire interventie geweest, waaronder een techniek die “peripheral questioning” waarbij de waanideeën/overtuigingen van patiënten in twijfel getrokken worden. Net als bij ME/CVS zijn er ook CGT-studies geweest die zich richten op herstel. Ondanks dit alles krijgt schizofrenie veel meer financiering en klinische studies dan ME/CVS, inclusief onderzoek naar farmacologische interventies.

Verklaring 2: zelf veroorzaakt, minder investeringswaardig?

Een andere verklaring stelt dat ziekten waarvan men denkt dat ze (terecht of onterecht) zelf veroorzaakt zijn, worden ook gezien als minder investeringswaardig. “We hebben de neiging om minder financiering te geven aan dingen waarvoor we het slachtoffer de schuld geven,” zei Claiborne Johnston, decaan van Dell Medical School. Dat kan verklaren waarom een ziekte zoals chronische obstructieve longziekte (COPD) – die vaak veroorzaakt wordt door levensstijlaspecten zoals roken – onderaan deze lijst staat. Maar zoals onze grafiek van NIH-data aantoont, krijgen sommige ziektecategorieën waarover een sterke perceptie bestaat dat ze zelf veroorzaakt zijn, zoals seksueel overdraagbare ziekten, alcoholisme en stoornissen veroorzaakt door druggebruik, wél veel financiering volgens ziektelast.

Verklaring 3: vrouwenziekten gebagatelliseerd?

Sommigen hebben opgemerkt dat ondergefinancierde ziekten vooral vrouwen treffen. In haar boek ‘Doing Harm’, belicht Maya Dusenbury dat chronisch ondergefinancierde ziekten zoals vulvodynie, endometriose, interstitiële cystitis, temporomandibulaire gewrichtsdysfunctie en fibromyalgie allemaal onevenredig veel vrouwen treffen. Dusenbury heeft hier ook een verklaring voor, namelijk dat vrouwen vaak worden gezien alsof ze niet in staat zijn om in te schatten dat er iets ernstig mis is in hun lichaam. Ze schrijft: “vaak worden de symptomen van vrouwen afgewimpeld als het gevolg van depressieve gevoelens, angsten of de algemene favoriet: stress. Soms worden ze toegeschreven aan de normale fysiologische toestand en de cyclus van vrouwen: aan menstruatiekrampen, de menopauze of zelfs aan het feit dat ze een jonge moeder zijn.” De gegevens over NIH-financiering en ziektelast lijken deze hypothese te ondersteunen, want migraine en endometriose staan onderaan onze lijst. Aan de andere kant krijgen sommige kankers die vooral vrouwen treffen, hogere financiering volgens ziektelast. En ondanks het feit dat ze ondergefinancierd zijn, kreeg endometriose in 2015 nog steeds 10 keer meer financiering volgens ziektelast dan het bedrag dat ME/CVS ontving.

Verklaring 4: het ontbreken van een biomarker, het gebrek aan vooruitgang?

Een andere veel voorkomende verklaring is dat ME/CVS geen biomarker heeft en waarschijnlijk een heterogene constructie is. Het zou kunnen dat ME/CVS een soort paraplu is voor meerdere slecht begrepen gezondheidsaandoeningen die symptomen gemeen hebben maar sterk verschillen in hun onderliggend pathologisch mechanisme. Als dat waar is, zou dit betekenen dat onderzoek naar ME/CVS gecompliceerder is dan onderzoek naar ziekten waar er een biomarker beschikbaar is en waar dit zou kunnen fungeren als een startpunt naar verdere aanknopingspunten.

De financiering wordt grotendeels bepaald door de voordelen voor onderzoekers, want zij willen een rendement op hun investering. Ze geven er over het algemeen de voorkeur aan om een hypothese te bestuderen die waarschijnlijk klopt of interessant is, zodat hun expertise gewaardeerd wordt. Als onderzoekshypothesen niet meer zijn dan een sprong in het ongewisse, dan kan dat het carrièreperspectief van een wetenschapper in gevaar brengen. Het probleem met ME/CVS zou dus kunnen zijn dat, omwille van het ontbreken van een biomarker en de waarschijnlijke heterogene aard van de ziekte, het rendement op de investering te laag is om nieuwe onderzoekers aan te trekken. Met ME/CVS is elk idee een gok. Dat kan verklaren waarom het domein klein blijft en bevolkt wordt door academici die niet in staat zijn om te erkennen dat hun gegevens hun hypothese niet ondersteunen. Het kan ook verklaren waarom vooruitgang meestal gedreven wordt door wetenschappers die een verschil willen maken ongeacht hun carrièreperspectief (bijvoorbeeld omdat ze een familielid of vriend met ME/CVS hebben).

Het ontbreken van een biomarker en aanknopingspunten voor onderzoek zou kunnen verklaren waarom ME/CVS zo weinig financiering krijgt. Onze grafiek toont echter aan dat sommige ziekten zonder biomarker meer financiering krijgen volgens ziektelast, waarbij ADHD en autisme opmerkelijke voorbeelden zijn.

Andere verklaringen: een nieuwe diagnose, stigma en onzichtbaarheid

We hebben geprobeerd om andere verklaringen te bedenken voor de onderfinanciering van ME/CVS-onderzoek, zoals het feit dat het een relatief nieuwe diagnose is.

Ten eerste kwam ME/CVS pas in de VS op de voorgrond nadat Holmes en collega’s hun gevalsdefinitie publiceerden in 1988. Maar HIV/AIDS is ook een nieuwe ziekte en die staat al jaren aan de top van de NIH-financiering.

Ten tweede is ME/CVS een gestigmatiseerde ziekte, wat onderzoekers ervan kan weerhouden om ze te bestuderen en patiënten en hun familieleden kan tegenhouden om voldoende geld in te zamelen voor onderzoek. Zoals Tom Kindlon in blogberichten aangaf (hier en hier), bestaat een groot deel van het onderzoeksgeld uit particuliere financiering, en de publieke financiering is daar vaak een weerspiegeling van. Dit is echter een hypothese die moeilijk te testen valt, omdat gegevens over particuliere financiering moeilijk te achterhalen zijn.

Ten derde zou het ook kunnen dat ME/CVS een ziekte is die, vanwege de enorme invaliditeit die ze veroorzaakt, grotendeels verborgen blijft in onze samenleving. Veel ernstige patiënten zijn aan bed gebonden in een stille, verduisterde kamer en zijn daarom onzichtbaar voor de buitenwereld. De meesten sterven niet of herstellen niet zichtbaar genoeg om de aandacht van het grote publiek te trekken. Ze blijven tientallen jaren ziek en onzichtbaar.

Conclusie

In deze blogpost hebben we meerdere verklaringen onderzocht waarom ME/CVS zo weinig onderzoeksfinanciering krijgt. Onze belangrijkste conclusie is dat er geen enkele verklaring op zich overtuigend is. Als we kijken naar de NIH-financiering volgens ziektelast, dan is er geen enkele reden die er overduidelijk uitspringt. Onderfinanciering van ziekten is waarschijnlijk het resultaat van meerdere factoren die in het geval van ME/CVS een ongelukkige samenloop van omstandigheden creëren.. Het identificeren van de belangrijkste oorzaken van het gebrek aan financiering voor ME/CVS-onderzoek zou ons kunnen helpen om die omstandigheden te verbeteren.

Als je verklaringen kan bedenken die niet in dit artikel voorkomen, mag je die gerust in de commentaren hieronder te posten. We zijn van mening dat er meer gegevens nodig zijn over dit belangrijke probleem, zodat er sneller vooruitgang geboekt kan worden. Het zou echter wel interessant zijn om het perspectief van onderzoekers te horen, zowel van degenen die betrokken zijn bij ME/CVS als van degenen die dat niet zijn.

© ME/CFS Skeptic. Vertaling Zuiderzon, redactie Abby, ME-gids.